SUDDEN DEATH DAN ASPEK

MEDIKOLEGALNYA

dr. Taufik Hidayat, M.Sc, Sp.F

Fakultas Kedokteran Universtas Baiturrahmah

Padang
2019
 definisi
• The World Health Organization (WHO) definition of a sudden death
is death within 24 hours of the onset of symptoms, but in forensic
practice most sudden deaths occur within minutes or even seconds
of the onset of symptoms.
• Mendadak: Kematian yang datangnya tidak terduga dan tidak
diharapkan dengan batasan waktu yang nisbi
• Camps: <48 jam semenjak gejala awal muncul
• Berasal dari kata Sudden Unexpected Natural Death
• It is crucial to remember that a sudden death is not necessarily
unexpected and an unexpected death is not necessarily sudden, but
these two facets are often combined.
• Sudden deaths dapat berupa kematian seketika (instantaneous), mendadak
namun tidak seketika dan kasus dimana seseorang ditemukan telah
meninggal
• Sebagian besar orang ketika berbicara tentang sudden death, mengarah ke
instantaneous deaths
• Ilustrasi terbaik tentang kematian seketika adalah seseorang yang sedang
berjalan, kolaps tiba-tiba dan mati ketika terjatuh menyentuh tanah. Sebab
mati utamanya adalah aritmia ventrikular karena penyakit arteri koroner.
Orang tsb sering memiliki impak abrasi pada wajah yang menandakan
bahwa ia terjatuh.
• Kematian mendadak namun tidak seketika diilustrasikan sebagai seorang individu yang
mengeluhkan nyeri dada, sesak nafas, lemah, berkeringat, mual dan muntah kemudian
kolaps. Dia kemudian dibawa ke RS dan cardiac arrest dan tidak tertolong. Individu lain
dengan gejala yang sama bisa datang ke RS dalam keadaan sadar lalu mengalami
aritmia jantung fatal (mati) dalam dua jam rawatan.
• Apakah keadaan ini masih merupakan sudden death?. Hal ini tergantung definisi sudden
death yang dianut seseorang.
• Kebanyakan ahli forensik membatasi definisi sudden deaths sebagai kematian yang
terjadi dalam 1 jam setelah gejala awal.
• Kategori ketiga dari sudden unexpected deaths yaitu seseorang yang mati secara tidak
diharapkan ditemukan dalam keadaan yang mungkin atau tidak mungkin merupakan
mati seketika.
• Contohnya seseorang yang ditemukan mati diatas tempat tidur, kematiannya bisa jadi
mendadak namun bukan seketika.
 Kriteria lain mati mendadak
• Instataneous death: misalnya orang yang lagi bertamu, lalu
tiba-tiba mati
• Unexpected death: sakit perkira maagh, lalu mati
• Unwitnessed death: orang yang tinggal sendiri dan mati dalam
kesendirian
 Masalah terjadi jika:

• Tanpa riwayat penyakit atau tanpa

saksi menimbulkan kecurigaan apakah terkait
unsur pidana? sebab kematian perlu dicari agar
jelas autopsi
• Autopsi pada mati mendadak harus lengkap
(pem.histopatologi, pem.toksikologi,dll)
 Diagnosis dalam mati mendadak:
1. Ditemukan kelainan organik yang merupakan
penyebab kematian langsung: Infark Miokard,
Apopleksi Serebri,dll
2. Ditemukan kelainan organik yang bukan penyebab
mati langsung: Aterosklerosis, Sirosis,dll
3. Tidak ditemukan penyebab kematian Autopsi
Negatif
 Insiden kematian mendadak

•Di Indonesia data sukar didapat

Kematian mendadak karena sistim kardiovaskular

• Penyakit Pembuluh Nadi Koroner:

Penyumbatan/Penyempitan khususnya ramus desenden
A.Coronaria Sinistra yang mensuplai sistim konduksi
(pacemaker) hipoksia fibrilasi atrium kematian
• Sebab mati lain: pecahnya aneurisma aorta,
endocarditis disertai kelainan katup, serangan jantung
setelah aktifitas fisik berlebih.
• Makroskopik jantung-->ada daerah seperti panu pada
permukaan jantung (daerah iskemia)-->iris bagian otot jantung
maka akan terlihat gambaran seperti baji.
Kematian mendadak karena sistim saraf pusat
• Pecahnya A.lenticulostriata pada penderita
hipertensi
• Penyempitan p.darah otak: lansia dan
hiperkolesterol
• Pada dewasa muda: pecahnya aneurisma serebri
• Perdarahan karena tumor ganas otak
Kematian mendadak karena sistem pernafasan

•Kelainan vaskular pulmonary embolism

•Perdarahan ec TBC
•Penyakit infeksi paru lainnya
•Asma bronkial, Bronkiektasi, Difteri,dll
Kematian mendadak karena sistem gastrointestinal

• Pecahnya Varises Esofagus pada penderita

Sirosis Hepatis
• Perforasi ulkus ventrikuli
Kematian mendadak karena sistem urogenitalis

•Acute Renal Failure

•Peradangan ginjal
 Kematian mendadak pada anak-anak

• Diagnosis kematian mendadak pada

anak-anak tidak mudah
• Insidens lebih tinggi
• Kasus kematian mendadak anak-anak di
Indonesia sangat jarang
 Sudden infant death syndrome

• SIDS has been defined as the sudden unexpected death of an

infant <1 year of age, with onset of the fatal episode
apparently occurring during sleep, that remains unexplained
after a thorough investigation, including the performance of a
complete autopsy and a review of the circumstances of death
and the clinical history・
• The true aetiology of SIDS is unknown, but it is likely that there
are many different causes, often multifactorial, which act via a
final common pathway of cardiorespiratory failure.
 Medikolegal mati mendadak
• Mati mendadak merupakan kematian wajar, maka
apabila kematian tersebut didahului keluhan,
gejala dan terdapat saksi (apalagi bila saksinya
adalah dokter) biasanya tidak akan menjadi
masalah kedokteran forensik.
 Aspek Medikolegal
• Bahwa proses penegakan hukum dan keadilan itu merupakan usaha ilmiah untuk
mendapatkan alat bukti yang sah untuk menegakkan hukum dan keadilan terutama
bagi korban
• Alat bukti yang sah menurut pasal 184 KUHAP ada 5:
1. Keterangan saksi
2. Keterangan ahli
3. Surat Visum et Repertum
4. Petunjuk
5. Keterangan terdakwa
• Untuk membuat Visum et Repertum Pemeriksaan forensik (PL atau autopsi (PD))
• Namun apabila kematian tersebut tanpa riwayat
penyakit dan tanpa saksi, maka dapat menimbulkan
kecurigaan bagi penyidik; apakah terkait unsur pidana
didalamnya. KUHAP pasal 133, 134 dan 135 memberi
wewenang bagi penyidik untuk meminta bantuan
dokter guna mencari kejelasan sebab matinya.
 Sudden Cardiac Death

• Penyakit kardiovaskular merupakan penyebab utama-nya di Amerika Serikat

• Sudden cardiac death menyebabkan kematian 300,000 and 400,000 per tahun
• Merupakan penyebab kematian utama laki-laki berusia 20-65 tahun
• Zipes dan Wellens: 80% individu mati mendadak karena penyakit jantung disebabkan oleh penyakit arteri
koroner.
• Dari 853 individu, yang diautopsi di San Antonio, berusia 18 tahun/lebih, sekitar 591 (69.3%)-nya mati
disebabkan penyakit kardiovascular ; 76.3% (451) dari 591 penyebabnya adalah penyakit arteri koroner.
• Kardiomiopati juga menjadi penyebab kematian yang signifikan namun dalam jumlah yang kecil (13%),
yang kematian pasien disebabkan oleh penyakit jantung katup, miokarditis, dan bentuk penyakit jantung
yang kurang umum lainnya <
• Terdapat variasi sirkadian pada insiden sudden death, dengan puncak insiden diawal pagi hari.
• Willich et al. Melaporkan puncak insiden sudden cardiac death antara jam 7- 9 pagi.
• Alasannya: pada saat ini terjadi peningkatan aktifitas sistem saraf simpatis yang merupakan predisposisi
aritmia jantung.
 Penyakit/kelainan jantung penyebab sudden cardiac death

1. Penyakit arteri koroner

• Aterosklerosis koroner
• Bridging
• Anerisma koroner dissecting
• Spasme arteri koroner
2. Penyakit kardiovaskuler hipertensif
3. Kardiomiopati:
• Dilatasi atau kongestif
• Hipertrofik
• Restriktif-obliteratif
4. Penyakit katup
5. Anomali arteri koroner
6. Miokarditis
7. Diseksi aorta
 1. Penyakit arteri koroner
• Mekanisme sudden death pada sebagian besar pasien penyakit arteri koroner adalah onset
tiba-tiba takikardi ventrikel, yang 80% berlanjut menjadi fibrilasi ventrikel.
• Sudden death yang berhubungan dengan penyakit arteri koroner dapat terjadi setiap saat
pada berbagai aktifitas. Individu yang terkena sudden death bisa dalam keadaan tidur
maupun dalam keadaan beraktifitas.
• Kondisi iklim yang ekstrim seperti panas dan dingin dapat memicu stres jantung, serangan
angina dan sudden deaths.
 a. Aterosklerosis koroner
• “The captain of the men of death”
• Penyebab umum kematian dari sistem CV adalah aterosklerosis koroner
• Sekitar separoh orang dg peny.arteri koroner mati mendadak.
• Sudden death , pada kenyataan merupakan gejala awal sekitar 25% individu dg aterosklerosis
koroner.
• Yang terjadi pada semua kematian karena aterosklerosis koroner adalah aterosklerosis berat
pembuluh koroner, yaitu penyempitan lumen sekitar 75%
• Pada sebagian besar kematian mendadak dan tak diharapkan, aterosklerosis koroner melibatkan
sekurang-kurangnya 2 cabang arteri koroner
• Biasanya, seseorang akan mati dengan satu penyempitan pembuluh koroner dengan lokasi plak
aterosklerosis tunggal pada tempat yang tepat, biasanya pada proximal portion of the left anterior
descending coronary artery
 b. Bridging

• Sudden death pernah ditemukan pada kondisi bridging

• Pada keadaan ini, left anterior descending coronary artery (sangat jarang pada
arteri koroner kanan), masuk kedalam miokard
• Pada dewasa dengan kardiomiopati hipertrofik, bridging terjadi pada 30–50% of
individu.
 c. Anerisma koroner dissecting

• Anerisma dissecting dari arteri koroner bisa merupakan keadaan sekunder dari pemanjangan diseksi
akar aorta atau primer terbatas pada arteri koroner. Anerisma dissecting primer bisa terjadi secara
spontan atau karena trauma (mis., trauma dada, angiografi koroner).
• Spontaneous coronary artery dissection merupakan kondisi yang jarang, dan biasanya tampil sebagai
sudden death.
• Keadaan ini berupa hematoma intramural dinding media pembuluh darah, yang mendatar dan
mengoklusi lumen, mengurangi aliran darah.
• Sebagian besar (80%) spontaneous dissecting aneurysms mengenai wanita, khususnya pada periode
peripartum .
• Tiga perempat kasus melibatkan left anterior descending coronary artery.
• Pada laki-laki, diseksi arteri koroner kanan sering terjadi.
 d. Spasme arteri koroner

• Pada individu tertentu, angina berbarengan dengan gejala yang konsisten dg infark miokard
akut yang terjadi segera sebelum kematian mendadak.
• Jika pada saat autopsi tidak terdapat infark, arteri koroner tanpa sumbatan/penyempitan dan
tanpa anomali aterosklerosis kongenital, maka kematian dipercaya karena spasme arteri
koroner sementara.
• Fenomena ini telah dibuktikan secara angiograf dan dilihat selama prosedur operasi jantung.
• Infark miokard yang terjadi sekunder karena spasme arteri koroner pada pengguna kokain
merupakan fenomena yang telah diketahui.
 2. Penyakit kardiovaskuler hipertensif

• Sudden death pada pasien hipertensi biasanya berhubungan dengan

aterosklerosis koroner.
• Aterosklerosis yang terjadi bisa dalam bentuk biasanya, dengan deposit
material aterom yang eccentric plaque-like deposits atau bentuk yang
konsentrik dengan penebalan arteri koroner yang seragam.
• Pada individu dengan riwayat HT yang mati mendadak dan tak diharapkan,
temuan autopsi hanya berupa perbesaran jantung dengan hipertrofi ventrikel
kiri dan minimal atau tanpa aterosklerosis.
• Mekanisme kematian pada kasus ini adalah aritmia jantung yaitu berupa
fibrilasi ventrikel.
 3. Kardiomiopati

• Penyakit miokardial primer: abnormalitas struktural jantung terlihat (miokarditis dan kardiomiopati) dan
tidak terdeteksi abnormalitas jantung (channelopathy)
• Ditandai dengan disfungsi miokard dengan etiologi yang tdk diketahui
• Kardiomiopati dapat dikelompokkan menjadi : dilatasi atau kongestif, hipertrofik dan restriktif-obliteratif
• Kelompok terakhir biasanya jarang ditemukan oleh ahli patologi forensik, karena berhubungan dengan
penyakit seperti amyloidosis, hemochromatosis, sarcoidosis, glycogen storage disease, dan
hypereosinophilic syndrome, yang jarang menyebabkan sudden death
• Kelompok terbesar adalah kardiomiopati dilatasi/kongestif.
• Kondisi ini ditandai oleh perbesaran jantung yang terkadang masif dengan dilatasi keempat ruang jantung.
• Kerusakan miokard pada kasus ini dapat disebabkan oleh efek toksik alkohol, gangguan nutrisi krn
alkoholisme kronik atau efek toksik dari zat tambahan kedalam alkohol misalnya kobalt.
• Penyebab lain kardiomiopati dilatasi adalah kardiomiopati peripartum, miokarditis kronik dan kardiomiopati
idiopatik.
• Pada kardiomiopati dilatasi, jantung mengalami perbesaran dengan
miokard yang lembek dan dilatasi semua ruang jantung. Trombus
mural sering ditemukan.
• Secara mikroskopis ditemukan degenerasi dan/atau hipertrofi serat
otot, fibrosis miokard fokal atau difus, sebukan sel MN dan
terkadang infiltrat lemak.
• Kardiomiopati kongestif juga berhubungan dengan zat toksik
seperti kobalt dan adriamycin. Kardiomiopati sekunder karena zat
toksik bisa disebabkan oleh aksi toksik langsung zat ke jantung,
reaksi atipik terhadap jantung atau kelebihan zat seperti
adriamycin.
• Pada semua bentuk kardiomiopati kongestif, sudden deaths bisa
terjadi dan dapat dikenali oleh ahli patologi forensik dan klinisi.
Aritmia dihubungkan secara klinis dengan kondisi ini.
• Kardiomiopati hipertrofik disebut juga sebagai idiopathic
hypertrophic subaortic stenosis atau hypertrophic obstructive
cardiomyopathy.
• Kardiomiopati hipertrofik merupakan gangguan jantung familial,
dengan pola pewarisan automosal dominan dan terjadi sekitar
0.2% populasi.
• Pada kondisi ini, terdapat hipertrofi miokard masif tanpa dilatasi
ventrikel
• Terlihat hipertrofi disproporsional asimetris dari septum
interventrikel dibandingkan dinding bebas ventrikel kiri.
• Aritmia ventrikel dan supraventrikel umum dijumpai pada individu
dengan kelainan ini.
• Kardiomiopati hipertrofik merupakan penyebab kematian yang
banyak dijumpai pada remaja dan dewasa muda. Sering terjadi
selama olahraga atau dibidang atletik
• Channelopathy memiliki proporsi yang relatif kecil sebagai penyebab sudden deaths
karena kelainan jantung.
• Dianggap mematikan jika investigasi gagal menemukan kelainan jantung lainnya
termasuk investigasi toksikologi. Sudden deaths pada keadaan ini dicetuskan oleh
stimulus, selama olahraga, suara keras mendadak atau selama tidur.
• Kematian ini juga sering dikategorikan sebagai sudden adult death syndrome (SADS).
• Yang termasuk chanellopathy: Wolff Parkinson White, Long QT, Short QT, Brugada
dan Catecholaminergic Polymorphous Ventricular Tachycardia serta Idiopathic
Ventricular Fibrillation.
• Secara patologis tidak ditemukan kelainan apapun pada jantung. Defek terjadi dalam
tingkat molekuler.
• Defek pada gen yang mengkode unit kontraktil miosit telah dikenali dan hal ini
mempengaruhi fungsi saluran sodium, potassium dan calcium (sehingga disebut
channelopathy) dan reseptor ryanodine.
• Investigasi molekuler mempunyai peranan penting dalam mengetahui penyebab
sudden cardiac deaths dengan struktur jantung yang normal.
 4. Penyakit katup
• Sudden death karena penyakit katup biasanya melibatkan prolaps katup mitral (katup mitral
yang terkulai;degenerasi myxomatousa katup mitral) atau stenosis aorta. Sudden death
juga bisa karena bakteri akut, namun jarang.
• Diperkirakan 5–15% populasi mengalami prolaps katup mitral.
• Secara klinis terjadi penonjolan daun katup mitral kedalam atrium kiri selama fase sistolik.
• Komplikasi prolaps katup mitral adalah sudden death karena fibrilasi ventrikel, endokarditis
infektif, serangan iskemik transien dan stroke parsial sekunder karena bekuan atau
agregasi platelet yang berasal dari katup yang prolaps, ruptur korda tendinea dan
insufisiensi mitral.
• Kematian karena prolaps katup mitral jarang terjadi. Diagnosis dari keadaan ini dibuat
secara eksklusi yaitu setelah autopsi komplit dilakukan termasuk pemeriksaan toksikologi.
• Penyebab berikutnya yang sering menyebabkan sudden death karena penyakit katup adalah
stenosis aorta.
• Stenosis aorta disebabkan oleh: malformasi kongenital katup, radang rematik, efek sekunder
dari kalsifikasi katup bikuspid kongenital dan degenerasi kalsifikasi dari katup aorta normal
primer.
• Aspek stenosis aorta sangat menarik perhatian ahli patologi forensik dalam kaitannya dengan
sudden death. Mekanisme kematian diperkirakan akibat insufisiensi miokard akut karena
obstruksi aliran ventrikel kiri.
 5. Anomali arteri koroner
• Sudden death pada individu dewasa dan anak-anak bisa terjadi karena anomali
kongenital arteri koroner.
• Terdapat banyak variasi. Mungkin terdapat satu ostium arteri koroner kanan,
dengan arteri koroner kiri mencuat dari proksimal arteri koroner kanan; arteri
koroner utama kiri mencuat dari sinus valsava kanan dengan menunggangi arteri
antara aorta dan arteri pulmoner; arteri koroner kanan mencuat dari sinus
valsava kiri;hipoplasia arteri koroner dsb.
 6.Miokarditis
• Manisfestasi klinis miokarditis akut bervariasi mulai dari tidak ada sampai gagal
jantung akut fulminan dan sudden death.
• Miokarditis dapat disebabkan oleh agen infeksi (bakteri, rickettsia, virus,
protozoa, fungi), penyakit jaringan ikat (mis., demam rheumatik, rheumatoid
arthritis), agen fisik (racun kimiawi atau obat) atau idiopatik.
• Pada kasus fatal miokarditis, miokarditis tidak tersebar namun bisa terjadi lesi
tunggal pada lokasi strategis di jantung.
 7. Diseksi aorta
• Diseksi aorta terjadi ketika darah masuk diantara lapisan tengah dan luar aorta.
• Biasanya terdapat pada aorta ascenden dan manifestasinya robekan intima aorta
• Faktor predisposisinya: HT, herediter dan inflamasi.
• Istilah diseksi aorta sering digunakan untuk menggambarkan ruptur aorta dan dilatasi
simpel ketimbang diseksi. Abnormalitas genetik kolagen seperti pada osteogenesis
imperfecta dan EhlersDanlos, menyebabkan dilatasi aorta. Hal ini, sebaliknya dapat
menyebabkan ruptur pada tempat anerisma.
 Autopsi jantung
• Jantung dilepaskan dari pembuluh darah besar yang keluar/masuk ke jantung dengan jalan
memegang apeks jantung dan mengangkatnya serta menggunting pembuluh nadi sejauh
mungkin dari jantung
• Perhatikan besarnya jantung, bandingkan dengan kepalan tinju tangan kanan mayat.
Perhatikan akan adanya resapan darah, luka atau bintik-bintik perdarahan
• Pada autopsi jantung ikuti sistematik pemotongan dinding jantung yang dilakukan dengan
mengikuti aliran darah dalam jantung.
• Pertama-tama jantung diletakkan dengan permukaan ventral menghadap keatas. Posisi ini
dipertahankan terus sampai autopsi jantung selesai.
• Vena kafa superior dan inferior dibuka dengan jalan menggunting dinding belakang
vena-vena tsb
• Dengan gunting buka pula aurikel kanan. Perhatikan adanya kelainan baik pd aurikel
kanan maupun atrium kanan
• Dengan pisau panjang, masuki bilik jantung kanan sampai ujung pisau menembus
apeks disisi kanan septum dengan mata pisau mengarah ke lateral, lakukan irisan
menembus otot dinding sebelah kanan sampai rongga bilik jantung kanan terlihat
• Lakukan pengukuran lingkaran katup trikuspid, serta memeriksa keadaan katup,
apakah terdapat penebalan, benjolan atau kelainan lain. Tebal dinding bilik kanan
diukur dg terlebih dahulu membuat irisan tegak lurus pada dinding belakang bilik
kanan ini, 1 cm dibawah katup.
• Irisan pada dinding depan bilik kanan dilakukan menggunakan gunting, mulai dari
apeks menyusuri septum pada jarak setengah cm, kearah atas menggunting
dinding depan arteri pulmonalis dan memotong katup semilunaris pulmonal. Katup
diukur lingkarannya dan keadaan daun katupnya dinilai
• Pembukaan serambi dan bilik kiri dimulai dengan pengguntingan dinding belakang
vv.pulmonales, yang disusul dengan pembukaan aurikel kri.
• Dengan pisau panjang, apeks jantung sebelah kiri dari septum ditusuk, lalu diiris
kearah lateral sehingga bilik kiri terbuka.
• Lakukan pengukuran lingkaran katup mitral serta penilaian terhadap keadaan
katup . Tebal otot jantung sebelah kiri diukur pada irisan tegak yang dibuat 1 cm
disebelah bawah katup pd dinding belakang.
• Dengan gunting dinding depan bilik kiri dipotong menyusuri septum pada jarak ½
cm, terus kearah atas, membuka juga dinding depan aorta dan memotong katup
semilunaris aorta. Lingkaran katup diukur dan daun katup dinilai
• Pada daerah katup semilunaris aorta dapat ditemukan dua muara arteri koronaria,
kiri dan kanan. Untuk memeriksa keadaan arteri koronaria sama sekali tidak boleh
menggunakan sonde, karena ini akan dapat mendorong trombus yang mungkin
terdapat
• Pemeriksaan nadi jantung ini dilakukan dengan membuat irisan melintang
sepanjang jalannya pembuluh darah. A.koronaria kiri berjalan disisi depan septum
dan arteri koronaria kanan keluar dari dinding pangkal aorta kearah belakang.
• Pada penampang irisan diperhatikan tebal dinding arteri, keadaan lumen serta
kemungkinan terdapatnya trombus.
• Septum jantung dibelah utk melihat kelainan otot, baik merupakan kelainan bersifat
degeneratif maupun kelainan bawaan.
• Nilai pengukuran pada jantung normal orang dewasa: Ukuran jantung
sebesar kepalan tangan kanan mayat, berat sekitar 300 gram, ukuran
lingkaran katup serambi bilik kanan sekitar 11cm, yang kiri sekitar
9,5cm,lingkaran katup pumonal sekitar 7 cm dan aorta sekitar 6,5 cm. Tebal
otot bilik kanan 3 sampai 5 mm sedangkan yg kiri sekitar 14mm
Terima Kasih