REGISTER KOHORT BAYI

ISBN 978-602-235-698-1

9P786022
O S 356981
YAN DU :DESA :

Dicetak dengan menggunakan dana DIPA TA 2015

Direktorat Bina Kesehatan Anak
Kementerian Kesehatan RI
OHORT BAYI

PUSKESM

:
KECAMA T AN : SUKADIRI [
] PR O VINSI : BANTEN

Dicetak dengan menggunakan dana DIPA TA 2015

Direktorat Bina Kesehatan Anak
Kementerian Kesehatan RI
 PUSKESMAS : SUKADIRI

[ ] KABUPATEN/KOTA : TANGERANG
] PR O VINSI : BANTEN [ ]

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

2015
613.043

Ind r

[
Petunjuk Pengisian Kohort Bayi: IMD : Pemberian inisiasi menyusu dini.
• Tuliskan nama Posyandu, Desa, Kelurahan, Puskesmas, Kecamatan [kode], Kabupaten/Kota [kode], Provinsi [kode] Vit K1 : Pemberian Vitamin K1.
dan petugas kesehatan pada sampul kohort bayi. SHK (+/-) : Tulis SHK jika dilakukan pemeriksaan Skrini
• Tuliskan pada kolom 14 -25 sesuai tahun pelaksanaan dan pada kolom 26-37 dengan tahun berikutnya. Tulis tanda (+) setelah tulisan SHK jika hasil
• Isilah data bayi perempuan dengan tulisan tinta merah dan bayi laki-laki dengan tinta hitam.
ang sudah mendapatkan pelayanan sesuai standar sediki
:

HK (+/-) : Tulis HK (+) bila hasil tes konfirmasi positif, dan HK (-) bila hasil test konfirmasi negatif.
LT : Bayi yang diberi pengobatan Levo-Tiroksin.
Kolom 1 : diisi nomor urut, setiap ganti tahun dimulai dengan angka satu (1). PR : Pelayanan bayi paripurna (bayi y selama periode 29 h

kolom 2 : diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang diperoleh dari Dukcapil sesuai dengan Akta Kelahiran.
Usia 29 hari - 2 bulan
Kolom 3 : diisi nama bayi dengan lengkap (bukan nama orang tua). Usia 3 bulan - 5 bulan
Kolom 4 : diisi tanggal, bulan dan tahun lahir bayi dengan jelas. Usia 6 bulan - 8 bulan
Kolom 5 : diisi sesuai jenis kelamin bayi, tulis L untuk laki-laki dan P untuk perempuan. Usia 9 bulan - 11 bulan
Kolom 6 : diisi nama lengkap ibu sesuai KTP.
Kolom 7 : diisi alamat domisili anak dan nomor telepon/HP. bila ada. E1/E2/E3/E4/E5/E6 : Pemberian ASI Ek
Kolom 8 : diberi tanda rumput bila punya Buku KIA (√) atau dikosongkan bila tidak punya Buku KIA.
Kolom 9 : - diisi berat badan lahir dalam satuan gram, jika <2.500 gram tulis BBLR. * : Jika anak berkunjung sehat.
- diisi panjang lahir dalam satuan cm, jika kurang dari 48 cm ditulis Pendek. S : Jika anak sakit dan tidak mendap

Kolom 10 : - diisi kode tempat pelayanan. ARV : Bayi yang diberi ARV Profilaksis p
- diisi kondisi saat lahir : klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (asfiksia, trauma lahir, minggu.

infeksi, kelainan kongenital, hipotermi, dll). M : Jika anak sakit dan mendapatkan pelayanan MTBS
- diisi kode pelayanan yang didapat : IMD, Vit K1, Salep Mata (ditulis SM), EID+, ARV dan atkan pelayanan MTBS.
pengobatan profilaksis kotrimoksazol (PPK). ertama kali sebelum 12 jam pasca persalinan, setiap hari selam
- diisi ( ) jika meninggal.
Kolom 11-13 : - diisi tanggal dan bulan pelayanan. PPK : Pengobatan Profilaksis Kotrimoksazol dimulai saa
- diisi kode tempat pelayanan. disingkirkan.
- diisi tanda bintang (*) jika sehat, diisi klasifikasi sesuai MTBM/diagnosis penyakit jika sakit. EID+ : Bila hasil pemeriksaan Early Infant Diagnosis (EID
- diisi tanda ( ) jika meninggal. (Bayi dengan EID + diberi pengobatan kotrimoksa
A : pemberian Vitamin A biru (100.000 IU). MP-ASI

Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI

613.043 Indonesia, Kementerian Kesehatan RI, Register

Ind Kohort Bayi, - Jakarta : Kementerian Kesehatan RI, 2014
r

IV. CHILD-STATISTIES AND NUMERIAL DATA

V. INFANT-STATISTICS AND NUMERIAL DATA

- diisi kode pelayanan. Kode K ondisi Bayi

Kolom 1 4-37 : - diberi garis tebal sebagai pembatas untuk umur 3, 6, 9, dan 12 b ulan. N : Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan.
- diisi tanggal pelayanan. T : Jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenai
- diisi tempat pelayanan. pertumbuhan.
- diisi kode pelayanan. O : Jika tidak ditimbang pada bulan lalu.
B : Jika baru pertama kali ditimbang.

- diisi berat badan bayi dalam kg.

- diisi kode kondisi bayi.

Kolom 38-44 : diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan. Status Gizi (menurut Standar WHO 2005) diisi pada kolom saat
Kolom 45 : jika sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap (IDL), diberikan tanda rumput (√) Kolom 46 : - diisi Ks : Kurus Sekali
tanggal, bulan dan tahun kematian. K : Kurus Nr : Normal G : Gemuk
- diisi sesuai tempat kematian (misalnya RS/Puskesmas/ Klinik/ BPM/ rumah/dll). Ds : Hasil SDIDTK sesuai
- diisi penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll). Kolom 47 : - diisi keterangan Dm : Hasil SDIDTK meragukan
baru atau pindah domisili. Dp : Hasil SDIDTK penyimpangan
- diisi keterangan lainnya yang diperlukan.

Kode tempat pelayanan :

P : Puskesmas/Pustu. Interpretasi hasil KPSP untuk kode kondisi bayi:
Pd : Polindes. • Jumlah jawaban “Ya”= 9 atau 10, perkembangan anak sesuai dengan
Py : Posyandu. • Jumlah jawaban “Ya”= 7 atau 8, perkembangan meragukan (m)
Kr : Kunjungan rumah. • Jumlah jawaban “Ya” = 6 atau kurang, kemungkinan ada penyimpang
UPS : Unit Pelayanan Swasta (dokter praktik mandiri, Bidan Praktik Mandiri, Klinik, dll).
RS : Rumah sakit. Contoh:
Kode Pelayanan Nr-Ds : Status gizi normal-perkembangan sesuai.
G-Dm : Status gizi gemuk- perkembangan meragukan.
ali-perkembangan penyimpangan.

D ... : Dideteksi pertama kali diberi tanda lingkaran (“...” sesuaikan dengan kode kondisi bayi Ds/Dm/Dp). Ks-Dp : Status gizi kurus sek

D ... : Dideteksi triwulan ke-2 dan triwulan ke-3 (“...” sesuaikan dengan kode kondisi bayi Ds/Dm/Dp). : Bila bayi meninggal.

D ... : Jika sudah mendapat 4 kali pelayanan SDIDTK diberi tanda kotak(“...” sesuaikan dengan kode kondisi : Jika anak sudah lulu

bayi Ds/Dm/Dp). sampai kolom 37.

erian inisiasi menyusu dini.
erian Vitamin K1.
HK jika dilakukan pemeriksaan Skrining Hipotiroid Kongenital.
anda (+) setelah tulisan SHK jika hasil skrining positif dan tulis tanda (-) jika hasil skrining negatif.

atkan pelayanan sesuai standar sedikitnya 4 kali

paripurna (bayi y selama periode 29 hari - 11 bulan

ri - 2 bulan
an - 5 bulan
an - 8 bulan
an - 11 bulan

berian ASI Ek

ng sehat.
tidak mendap

ARV Profilaksis p
ggu.
sklusif sesuai dengan umur bayi (contoh bayi usia 3 bulan hanya
mendapatkan ASI saja, ditulis E3).
kit dan mendapatkan pelayanan MTBS/MTBM.

m pasca persalinan, setiap hari selama 6

Profilaksis Kotrimoksazol dimulai saat usia 6 minggu setiap hari sampai diagnosis dapat

meriksaan Early Infant Diagnosis (EID) positif.

n EID + diberi pengobatan kotrimoksazol sampai umur 5 tahun dan ARV seumur hidup. Pencatatan dilanjutkan di kohort anak balita dan prasekolah dengan kode ARV dan PPK).
itamin A biru (100.000 IU). MP-ASI : pemberian MP-ASI pertama kali.

badan naik sesuai garis pertumbuhan.

naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis
n.
ditimbang pada bulan lalu.
ertama kali ditimbang.

WHO 2005) diisi pada kolom saat jadual SDIDTK:

Normal G : Gemuk
uai
agukan
yimpangan
ode kondisi bayi:
0, perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya (s)
perkembangan meragukan (m)
urang, kemungkinan ada penyimpangan (p).

s bayi, pindah domisili, atau meninggal pada kolom selanjutnya diberi garis mendatar
asil skrining negatif.
engan umur bayi (contoh bayi usia 3 bulan hanya
mendapatkan ASI saja, ditulis E3).

gnosis dapat

mur hidup. Pencatatan dilanjutkan di kohort anak balita dan prasekolah dengan kode ARV dan PPK).

kuti garis
utnya diberi garis mendatar
ISBN 978-602-235-698-1

1. COHORT STUDIES
II. ANALYSIS COHORT

III. HEALTH CARE QUALITY, ACCERS AND EVALUATION

 NIK L/P
No. Nama Tanggal Nama Alamat RT/RW, Punya

Urut Bayi Lahir Ibu No. Telp./HP. Buku

KIA

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Ilham 1/13/2019 L Darini Krs 05/05 iya

2 M. Faisal 1/3/2019 L Susanti Krs 04/04 iya

3 Embun 1/6/2019 P Iin Krs 04/01 iya

4 St. Anisa 1/27/2019 P St. Aisah Krs 04/05 iya

5 Akmal 1/11/2019 L Parida Krs 08/05 iya

6 Umay 1/20/2019 L Rum Krs 02/10 iya

7 Lutfi 1/15/2019 L Sopi Krs 03/02 iya

8 Raka 1/10/2019 L Bahiyah Krs 04/02 iya

9 Heri 1/27/2019 L Masni Krs 04/05 iya

10 Ratu 1/30/2019 P Rumsiyah Krs 04/02 iya

11 Mustafa 2/8/2019 L Ani Krs 01/04 iya

12 Indah 2/15/2019 P Nurhasanah Krs 02/01 iya

13 Puspita 2/21/2019 P St. romlah Krs 03/05 iya

14 Nur 2/21/2019 P rasih Krs 08/05 iya

15 Aprilio 2/22/2019 L St. rodiyah Krs 04/05 iya

16 Zahira 2/25/2019 P Enti Krs 03/05 iya

17 Farhan 2/25/2019 L Ikoh Krs 02/02 iya

18 Rayhan 2/27/2019 L Hopiah Krs 03/04 iya

19 Muhidin 18/022019 L Fatimah Krs 04/02 iya

20 Kayla 3/3/2019 P st. Khaeriyah Krs 02/02 iya

21 Sifa 3/9/2019 P Fitri Krs 02/01 iya

22 Yanda 3/8/2019 L dahlia Krs 06/05 iya

23 Azrial 3/1/2019 L Rohimah Krs 03/04 iya

24 Asraya 11/03/2019 P Mardiana Krs 01/02 iya

25 Raihan 3/11/2019 L Ria Krs 03/03 iya

26 Khaerul 3/20/2019 L St. Milah Krs 06/01 iya

27 Dian 3/20/2019 P Nisa Krs iya

28 Ulfa 3/10/2019 P Wayoh Krs 02/01 iya

29 Aira 3/7/2019 P Rena Krs 02/02 iya

30 Aldi 3/10/2019 L irna Krs 03/01 iya

31 Dedi 4/3/2019 L Maryani Krs 01/02 iya

32 m.firdaus 4/15/2019 p Mariam Krs 04/05 iya

33 Raka 4/20/2019 L Wiwin Krs 01/02 iya

34 m aditya s 4/4/2019 L Astri Krs 02/04 iya

35 Arina 4/11/2019 P Yani Krs 02/02 iya

36 siti riyanti 4/16/2019 P Jamilah Krs 03/05 iya

37 Lintang 4/18/2019 L Asni Krs 01/01 iya

38 bilqis 4/20/2019 p Vita Krs 03/03 iya

39 Reza 4/1/2019 L Ikoh Krs 02/04 iya

40 Deni 4/3/2019 L Rita Krs 01/02 iya

41 Agung 4/12/2019 P Dahlia Krs 03/04 iya

42 Cici 4/15/2019 P Habibah Krs 03/06 iya

43 clarisa 4/3/2019 Undaya Krs 02/02 iya

44 Ilham 4/15/2019 L St sutisna Krs 01/02 iya

45 rayyan 4/7/2019 L Badriah Krs 04/05 iya

46 abbiran 5/10/2019 L Royani Krs 04/05 iya

47 Abil 5/9/2019 L Hamidah Krs 02/01 iya

48 aqila 5/20/2019 P St. Khodijah kebon kelapa 05/04 iya

49 sri fridi hasanan 5/9/2019 P Dede Krs 04/05 iya

50 Laura 5/10/2019 P St. Nuraeni Krs 01/01 iya

51 Dini 5/1/2019 P Elis Krs 03/04 iya

52 Rahmat 5/12/2019 L Catur Krs 03/03 iya

53 Dian 5/15/2039 L Leni Krs 02/04 iya

54 dudi 5/15/2019 L Marwah Krs 03/01 iya

55 Sahir 5/7/2019 L Mila Krs 04/02 iya

56 Sarif 5/8/2019 L Nurlia Krs 03/03 iya

57 Wawan 5/5/2019 L Marlina Krs 01/04 iya

58 Anggita 5/8/2019 P Nengsih Krs 02/04 iya

59 Safitri 5/23/2019 P siti hermawati Krs 04/04 iya

60 azzahra 5/25/2019 P Alisah Krs 03/01 iya

61 Eka 6/5/2019 P Uun Krs 03/04 iya

62 jesi 6/20/2019 P Fauziah Krs 06/05 iya

63 karmila husada 6/1/2019 P Munaya Krs 02/02 iya

64 almira wirda 6/13/2019 P Ayati Krs 01/01 iya

65 despita 6/10/2019 P Ooy Krs 03/05 iya

66 sofa 6/21/2019 P Irmawati Krs 01/02 iya

67 desta 6/5/2019 L St. Rusnaya Krs 02/02 iya

68 abdul ajis 6/15/2019 L Siti parida Krs 04/04 iya

69 safira asya 6/20/2019 P St. Rohimah Krs 02/04 iya

70 m.yusup 6/15/2019 L Eka Krs 01/03 iya

71 Humaeroh 6/10/2019 P Marita Krs 04/04 iya

72 andesta 6/2/2019 L Rimah Krs 03/03 iya

 mulyana

73 Fera 6/5/2019 P Taswinah Krs 03/04 iya

74 susi 5/07/2019 P Habibah 1/5 iya

75 Resah 20/07/2019 P ida Krs 02/03 iya

76 Putri 17/7/2019 p Tasripah Krs 1/5 iya

77 aditya 10/7/2019 L dewi Krs 15/5 iya

78 mikayla 3/7/2019 P saruroh Krs 2/5 iya

79 Sandi 20/7/2019 L Kaminah Krs 2/5 iya

80 yahya 25/7/2019 L Nurkholipah krs 2/5 iya

81 Fadli 22/7/2019 L Ati Krs 7/5 iya

82 putri 11/7/2019 p Marwiyah Krs 7/5 iya

83 Ridho 25/7/2019 L Maryani krs 7/5 iya

84 fahira 26/7/2019 P Marwah Krs 7/5 iya

85 afifah 5/7/2019 P Mariam krs 6/5 iya

86 Agus 1/8/2019 L Amel krs 05/05 iya

87 mikaila 8/5/2019 P windi Krs 02/03 iya

88 ridho 25/8/2019 L Rimah krs 03/03 iya

89 fitri 8/30/2019 P nuraenah Krs 02/03 iya

90 Nana 24/8/2019 P Nengsih Krs 16/5 iya

91 Nabila 28/8/2019 P Suginah Krs 7/5 iya

92 Vanesa 14/8/2019 P Rita Krs 03/05 iya

93 Rizki 19/8/2019 L Taswinah Krs 05/05 iya

94 Aril 20/8/2019 L Rasih Krs 08/05 iya

95 aqila 20/8/2019 P Nisa Krs 05/05 iya

96 salsabila 24/8/2019 P Julita Krs 04/05 iya

97 najwa 9/20/2019 P wahyuni Krs 02/01 iya

98 Nia 9/15/2019 P santi Krs 02/01 iya

99 Riska 9/24/2019 P Intan Krs 02/03 iya

100 Murni 10/9/2019 P Lilis Krs 5/5 iya

101 m.sahroni 20/9/2019 L Ooy Krs 4/5 iya

102 naila 9/25/2019 P Dede Krs 4/5 iya

103 Oktavia 20/9/2019 P Royani Krs 4/5 iya

104 Khaerul 15/9/2019 L Badriah Krs 6/1 iya

105 Cinta 15/9/2019 P Sri Haryati Krs 2/1 iya

106 Ria 9/4/2019 P dini Krs 02/03 iya

107 Fitri 9/4/2019 P Desi Krs 03/04 iya

108 Resi 9/5/2019 P Marni Krs 02/03 iya

109 Safira 11/10/2019 p Eka Krs 05/05 iya

110 Ajeng 7/10/2019 P Siti Rodiyah Krs 4/5 iya

111 Riyan 01/10/2019 L Mila Krs 4/5 iya

112 Raisa 10/10/2019 P Julianah Krs 1/6 iya

113 Khaeriyah 10/10/2019 P St. Kusnia Krs 3/3 iya

114 denis 2/10/2019 L itriyah Krs 3/4 iya

115 Riski 8/10/2019 L Sopiyanah Krs 5/1 iya

116 Devi 26/10/2019 P St. Mila Krs 5/1 iya

117 Dinda 30/10/2019 P Ayati Krs 1/1 iya

118 Andi 20/10/2019 L Fitri Krs 2/1 iya

119 Adisti 18/10/2019 P Yuliyanti Krs 2/1 iya

120 Siti Aulia R 20/10/2019 P Saidah Krs 2/1 iya

121 Revan 20/10/2019 L St. Rokayah Krs 1/1 iya

122 Putra 8/11/2019 L Mila Krs 1/1 iya

123 Putri 5/11/2019 P Sulsilawati Krs 1/1 iya

124 Lita 9/11/2019 P Winah Krs 5/1 iya

125 Rizal 9/11/2019 L Yanah Krs 2/3 iya

126 Ajis 7/11/2019 L St. Haplaha Krs 4/1 iya

127 Agnes 4/11/2019 P Mardiana Krs 1/2 iya

128 Desti 11/2/2019 p Masyani Krs 2/2 iya

129 Jesika 6/11/2019 P Heriyah Krs 4/1 iya

130 Rasyid 9/11/2019 L Kurniawati Krs 5/1 iya

131 Safia 20/11/2019 P Handini Krs 6/5 iya

132 Daffa 11/20/2019 Tiwi Krs 8/5 iya

133 Bagas 11/20/2019 L Sati Krs 4/4 iya

134 Natasya 7/12/2019 P Nita Krs 4/5 iya

135 M.saripudin 5/12/2019 L St. Khodijah Krs 5/5 iya

136 Andini 4/12/2019 P Rohimah Krs 4/5 iya

137 Arif 1/12/2019 L Husnawati Krs 3/5 iya

138 anggi 4/12/2019 P Sri Nurhayati Krs 6/5 iya

139 Andika 10/12/2019 L Menah Krs 5/5 iya

140 Humairah 8/12/2019 P St. Fauziah Krs 3/6 iya

141 M.Rafiq 5/12/2019 L Mutiara Krs 2/5 iya

142 Kholil 1/12/2019 L Kholifah Krs 4/4 iya

143 Dinda 2/12/2019 P Astriyanah Krs 4/4 iya

144 Nina 10/12/2019 P St. Juweni Krs 2/3 iya

145 Ardiansyah 5/12/2019 L Rokamah Krs 8/5 iya

146 Andika 15/12/2019 L St.Lia Krs 6/3 iya

147 Afrian 10/12/2019 L Juniah Krs 1/2 iya

148 M.Rasya 18/12/2019 Alwiyah Krs 1/3 iya

 MASA NEONATAL KUNJ
Berat Lahir Kunjungan Neonatal Tahun .........................................
(Gram)/Saat Lahir
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags
Panjang s.d Pertama, Kedua, Ketiga,
6 s.d 48 jam Hari ke 3 s.d 7 hari ke 8 s.d 28

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

3600 p/s 14/01/2019 16/01/2019 21/01/2019

4.8 IMD p ky py py pyd py py py py py
vit k * * * Ds Ds Ds Ds Ds Ds Ds

salf m Ds Ds Ds N N N N N N N
3600 P 1/4/2019 1/6/2019 1/11/2019 11 2 6 11 6 8
50 s p kr py py py py py py py

imd * * * ds ds ds ds ds ds ds
salf m ds ds ds N n n n n n n
3800 P 1/7/2019 1/9/2019 1/14/2019 11 2 6 11 6 8
48 s p kr Ds py py py py py py py

imd * * * Ds Ds Ds Ds Ds Ds Ds
salf m Ds Ds Ds N N N N N N N
3200 P 1/28/2019 1/30/2019 05/02/2019 8 8 8 6
50 py py py py py py

imd * * * Ds Ds Ds Ds Ds Ds
salf m Ds Ds Ds N N N N N N N
2800 P 1/12/2019 1/14/2019 1/19/2019 19 19 18 20 19 18 20
47 s p kr py Py Py Py Py Py Py Py

imd * * * Ds Ds Ds Ds Ds Ds Ds
salf m Ds Ds Ds N
N N N N N N N
3000 P 1/21/2019 1/23/2019 1/28/2019 19 19 18 20 19 18 20
50 S p kr py Py Py Py Py Py Py Py

Imd vit k * * * Ds Ds Ds Ds Ds Ds Ds
salf m Ds Ds Ds N N N N N N N
2600 P 1/16/2019 1/18/2019 1/23/2019 15 15 11 15 17 10 14
47 S P Kr Py Py Py Py Py Py Py Py

Imd * * * Ds Ds Ds Ds Ds Ds Ds
salf m Ds Ds Ds N N N N N N N
3000 p 1/11/2019 1/13/2019 1/18/2019 11 7 10 10 9 10 10
49 imd p kr py Py Py Py p py py py

vit. K * * * Ds Ds Ds Ds Ds Ds Ds

salf m Ds Ds Ds N N N N N N
3800 p 1/28/2019 1/30/2019 2/5/2019 15 11 15 17 10 14
50 Imd p kr py py py py py py py

vit. K * * * Ds Ds Ds Ds Ds Ds

salf m Ds Ds Ds N N N N N N
3700 P 1/31/2019 2/3/2019 2/8/2019 8 8 6 11
50 imd p kr py Py Py Py Py Py Py

vit k * * * Ds Ds Ds Ds Ds Ds

salf m ds ds ds N N N N N N
3400 p 2/9/2019 2/11/2019 2/16/2019 15 12 15 20 12 14
50 imd p Kr Py Py Py Py Py Py Py

Vit K * * p Ds Ds Ds Ds Ds Ds

salf m ds ds ds N N N N N N
3700 p 2/16/2019 2/18/2019 2/23/2019 19 18 20 19 18 20
50 IMD p Kr Py py py py py py py

Vit K * * * Ds Ds Ds Ds Ds Ds

Salf M Ds Ds Ds N N N N N N
3600 P 2/22/2019 2/24/2019 29/02/2019 11 9 10 18 9 10
50 IMD p Kr Py py py py py py py

Vit K * * * Ds Ds Ds Ds Ds Ds

Salf M Ds Ds Ds N N N N N N
3400 P 2/22/2019 2/24/2019 29/02/2019 15 12 15 20 12 14
49 IMD p Kr Py py py py py py py

Vit K * * * Ds Ds Ds Ds Ds Ds

Salf M Ds Ds Ds N N N N N N
bblr P 23/02/2019 25/02/2019 30/02/2019 11 2 6 11 6 8
47 IMD p Kr kr py py py py py py

Vit K * * * Ds Ds Ds Ds Ds Ds
s
Salf M Ds Ds Ds N N N N N N
2900 rs 26/02/2019 28/02/2019 3/03/2019 18 20 16 16 16
50 IMD ps Kr kr py py py py py

Vit K * * * Ds Ds Ds Ds Ds

Salf M Ds Ds Ds N N N N N
4100 Rs 26/02/2019 28/02/2019 03/03/02019 16 16 16 13 19
50 imd rs kr py py py py py py

vit k * * * ds ds ds ds ds
N N N N N
salf m ds ds ds
4200 P 28/02/2019 30/02/2019 5/03/2019 18 20 16 16 16
51 imd ups kr py py py py py py

vit k * * * ds ds ds ds ds

salf m ds ds ds N N N N N
3500 BPS 19/02/019 21/02/2019 26/02/2019 11 9 10 18 9 10
50 imd ups kr py Py Py Py Py Py Py

vit k * * * Ds Ds Ds Ds Ds Ds

salf m ds ds ds N N N N N
3600 Rs 04/03/2019 06/03/2019 09/03/2019 8 6 9 5 6
50 Imd Kr Kr Py Py Py Py Py Py

Vit K * * * Ds Ds Ds Ds Ds

Salf M ds ds ds N N N N N
P 10/03/2019 12/03/2019 17/03/2019 8 6 9 5 6
Imd Kr Kr Py Py Py Py Py Py

Vit K * * * Ds Ds Ds Ds Ds

Salf M ds ds ds N N N N N
2600 rs 09/03/2019 12/03/2019 16/03/2019 12 15 20 12 14
48 utk rs kr kr py py py py py

imd * * * ds ds ds ds ds

salf m ds ds ds n n n n n
2700 rs 04/03/2019 04/03/2019 09/03/2019 2 6 11 6 8
50 vit rs kr kr py py py py py

imd * * * ds ds ds ds ds

salf ds ds ds n n n n n
BPS 12/03/2019 14/03/2019 19/03/2019 12 13 15 11 12
 vit rs kr kr py py py py py

imd * * * ds ds ds ds ds

salf ds ds ds n n n n n
P 12/03/2019 14/03/2019 19/03/2019 12 13 12 12 15
vit rs kr kr py py py py py

imd * * * ds ds ds ds ds

salf ds ds ds n n n n n
P 21/03/2019 23/03/2019 28/03/2019 11 13 15 11 12
vit rs kr kr py py py py py

imd * * * ds ds ds ds ds

salf ds ds ds n n n n n
BBLR rs 21/03/2019 23/03/2019 28/03/2019 10 10 9 10 10
46 Imd rs kr kr Py Py Py Py Py

vit k * * * Ds Ds Ds Ds Ds

salf m ds ds ds N N N N N
2900 P 11/03/2019 13/03/2019 18/03/2019 11 15 17 10 14
49 Imd P kr kr Py Py Py Py Py

Vit K * * * Ds Ds Ds Ds Ds

Salf M ds ds ds N N N N N
rs 08/03/2019 10/03/2019 15/03/2019 10 10 9 10 10
Imd rs kr py Py Py Py Py Py

Vit K * * * Ds Ds Ds Ds Ds

Salf M ds ds ds N N N N N
rs 11/03/2019 13/03/2019 18/03/2019 11 12 15 15 10
Imd rs kr py py py py py py

Vit K * * * ds ds ds ds ds

Salf M ds ds ds n n n n
2900 Bps 04/04/2019 06/04/2019 11/04/2019 16 22 16
48 imd py py py py

vit k * * * ds ds ds py

salf m Ds Ds Ds N N N N
3400 P 16/04/2019 18/04/2019 23/04/2019 15 17 10 14
50 imd ups kr kr py py py py

vit k * * * ds ds ds ds

salf m ds ds ds N N N N
3400 p 21/04/2019 23/04/2019 28/04/2019 19 18 16 16
50 imd ups kr kr py py py py

vit k * * * ds ds ds ds

salf m ds ds ds N N N N
rs 05/04/2019 07/04/2019 12/04/2019 15 20 12 14
imd rs kr kr py py py py

vit k * * * ds ds ds ds

salf m ds ds ds N N N N
3800 bps 12/04/2019 14/04/2019 19/04/2019 6 11 6 8
50 imd ups kr kr py py py py

vit k * * * ds ds ds ds

salf m ds ds ds N N N N
3000 p 17/04/2019 19/04/2019 24/04/2019 10 18 9 10
50 imd ups kr kr py py py py

vit k * * * ds ds ds ds

salf m ds ds ds N N N N
2800 bps 19/04/2019 21/04/2019 26/04/2019 19 20 16 16
48 imd ups kr py py py py py

vit k * * * ds ds ds ds

salf m ds ds ds N N N N
3400 p 21/04/2019 23/04/2019 28/04/2019 10 9 10 10
49 imd ups kr py py py py py

vit k * * * ds ds ds ds

salf m ds ds ds N N N N
2800 rs 02/04/2019 04/04/2019 09/04/2019 20 18 13 19
49 imd rs kr py py py py py

vit k * * * ds ds ds ds

salf m ds ds ds N N N N
3400 rs 04/04/2019 04/04/2019 11/04/2019 15 17 10 14
50 imd rs kr py py py py py

vit k * * * ds ds ds ds

salf m ds ds ds N N N N
3000 13/04/2019 15/04/2019 20/04/2019
48 imd py py py py

vit k * * * ds ds ds ds

salf m ds ds ds N N N N
3100 bps 16/04/2019 18/04/2019 23/04/2019
49 imd py py py py

vit k * * * ds ds ds ds

salf m ds ds ds N N N N
2400 rs 04/04/2019 06/04/2019 11/04/2019
imd py py py py

vit k * * * ds ds ds ds

salf m ds ds ds N N N N
3400 bps 16/04/2019 18/04/2019 23/04/2019 21 16 16 12
50 imd py py py py

vit k * * * ds ds ds ds

salf m ds ds ds N N N N
3700 p 08/04/2019 10/04/2019 15/04/2019 21 16 16 12
50 imd py py py py

vit k * * * ds ds ds ds

salf m ds ds ds N N N N
2600 p 11/05/2019 13/05/2019 18/05/2019 16 16 12
47 imd py py py

vit k * * * ds ds ds

salf m ds ds ds N N N
3000 P 10/05/2019 12/05/2019 17/05/2019 16 16 12
50 imd py py py

vit k * * * ds ds ds

salf m ds ds ds N N N
3000 Bps 21/05/2019 23/05/2019 28/05/2019 16 16 12
49 imd py py py

vit k * * * ds ds ds

salf m ds ds ds N N N
3100 P 10/05/2019 12/05/2019 17/05/2019 19 10 10
50 imd py py py

vit k * * * ds ds ds

salf m ds ds ds N N N
3200 p 11/05/2019 13/05/2019 18/05/2019 13 19 16
49 imd kr kr kr py py py

vit k * * * ds ds ds

salf m ds ds ds N N N
2700 BPS 02/05/2019 04/05/2019 09/05/2019 6 8 5
50 imd
py py py
vit k * * * ds ds ds

salf m ds ds ds N N N
3200 P 13/05/2019 15/05/2019 20/05/2019 10 10 10
50 imd kr kr kr py py py

vit k * * * ds ds ds

salf m ds ds ds N N N
3000 Bps 16/05/2019 18/05/2019 23/05/2019 19 10 9
50 imd kr kr kr py py py

vit k * * * ds ds ds

salf m ds ds ds N N N
3200 P 16/05/2019 18/05/2019 23/05/2019
50 imd py py py

vit k * * * ds ds ds

salf m ds ds ds N N N
3700 p 08/05/2019 10/05/2019 15/05/2019
50 imd p kr kr py py py

vit k * * * ds ds ds

salf m ds ds ds N N N
3200 p 09/05/2019 13/05/2019 16/05/2019 18 9 10
48 imd p kr kr pr pr pr

vit k * * * ds ds ds

salf m ds ds ds N N N
3200 BPS 06/05/2019 08/05/2019 13/05/2019 9 10 10
49 imd kr kr kr py py py

vit k * * * ds ds ds

salf m ds ds ds N N N
3500 P 09/05/2019 11/05/2019 16/05/2019 20 12 14
50 imd kr kr kr py py py

vit k * * * ds ds ds

salf m ds ds ds N N N
3200 BPS 24/05/2019 26/05/2019 31/05/2019 21 16 16
50 imd kr kr kr py py py

vit k * * * ds ds ds

salf m ds ds ds N N N
3300 p 26/05/2019 28/05/2019 3/06/2019 10 10
50 imd p kr py py py

vit k * * * ds ds

salf m ds ds ds N N
3300 p 07/06/2019 08/06/2019 13/06/2019 10 14
49 imd p kr py py py

vit k * * * ds ds

salf m ds ds ds N N
3500 P 21/06/2019 23/06/2019 28/06/2019 16 16
49 imd ups kr kr py py

vit k * * * ds ds

salf m ds ds ds N N
3500 rs 02/06/2019 04/06/2019 09/06/2019 13 19
50 imd rs kr kr py py

vit k * * * ds ds

salf m ds ds ds N N
2500 p 14/06/2019 16/06/2019 21/06/2019 10 14
48 imd p kr kr Py Py

vit k * * * Ds Ds

salf m ds ds ds N N
3500 rs 11/06/2019 13/06/2019 18/06/2019 10 14
52 imd rs kr kr Py Py

vit k * * * Ds Ds

salf m ds ds ds N N
3000 P 22/06/2019 24/06/2019 29/06/2019 16 16
50 imd ups krs krs Py Py

vit k * * * Ds Ds

salf m ds ds ds N N
2600 BPS 06/06/2019 08/06/2019 13/06/2019 10 14
47 imd rs kr kr Py Py

vit k * * * Ds Ds

salf m ds ds ds N N
2700 p 16/06/2019 18/06/2019 23/06/2019 28 20
49 imd p kr kr Py Py

vit k * * * Ds Ds

salf m ds ds ds N N
rs 21/06/2019 23/06/2019 28/06/2019 10 10
47 imd rs kr kr Py Py

vitk * * * Ds Ds

salf m ds ds ds N N
4400 BPS 16/06/2019 18/06/2109 23/06/2019 12 15
52 imd rs kr py Py Py

vitk * * * Ds Ds
salf m ds ds ds
N N
3200 P 11/06/2019 13/06/2019 18/06/2019 10 10
49 imd kr kr kr Py Py

vitk * * * Ds Ds

salf m Ds ds ds N N
3000 BPs 03/06/2019 05/06/2019 10/06/2019 10 10
50 imd kr kr py Py Py

vitk * * * Ds Ds

salf m ds ds ds N N
3600 rs 06/06/2019 08/06/2019 13/06/2019 12 15
50 imd rs kr py Py Py

vitk * * * Ds Ds

salfm ds ds ds N N
2800 p 6/7/2019 8/7/2019 13/7/2019 19
49 imd p kr kr Py

vitk * * * Ds

salfm ds ds ds N
3000 rs 21/7/2019 23/7/2019 28/7/2019 10
49 imd p kr ky Py

vitk * * * Ds

salf m ds ds ds N
2900 p 18/7/2019 20/7/2019 25/7/2019 20
49 imd p kr py Py

vitk * * * Ds

salfm ds ds ds N
2800 rs 11/7/2019 13/7/2019 18/7/2019 14
47 imd rs kr py Py

vitk * * * Ds

salfm ds ds ds N
3500 rs 4/7/2019 6/7/2019 11/7/2019 19
50 imd rs kr py Py

vitk * * * Ds

salf m ds ds ds N
3200 ps 21/7/2019 23/7/2019 28/7/2019 10
47 imd rs kr kr Py

vitk * * * Ds

salf m ds ds ds N
bblr rs 26/7/2019 28/7/2019 3/8/2019 11
47 imd rs kr kr Py

vit k * * * Ds

salf m ds ds ds N
2800 P 23/7/2019 25/7/2019 30/7/2019 9
48 imd Py

vit k * * * Ds

salf m ds ds ds N
3500 P 12/7/2019 14/7/2019 19/7/2019 9
50 imd Py

vit k * * * Ds

salf m ds ds ds N
3200 P 26/7/2019 28/7/2019 3/8/2019
49 imd

vit k * * *

salf m ds ds ds
3200 P 27/7/2019 29/7/2019 5/8/2019
50 imd

vit k * * *

salf m ds ds ds
2800 P 6/7/2019 8/7/2019 13/7/2019 10
50 imd Py

vit k * * * Ds

salf m ds ds ds N
2900 P 2/8/2019 4/8/2019 9/8/2019
50 imd

vit k * * *

salf m ds ds ds
2900 P 6/8/2019 8/8/2019 13/8/2019
48 imd

vit k * * *

salf m ds ds ds
3800 rs 26/8/2019 28/8/2019 3/9/2019
45 salp m

vit k * * *

imd ds ds ds
2700 BPS 31/8/2019 2/9/2019 7/9/2019
46 vit k

imd * * *

salp m ds ds ds
3200 P 25/8/2019 27/8/2019 2/9/2019
50 imd

vit k * * *

salf m ds ds ds
3300 p 29/8/2019 31/8/2019 5/9/2019
48 imd

vit k * * *

salp m ds ds ds
3200 Rs 15/8/2019 17/8/2019 22/8/2019
48 imd

vit k * * *

salf m ds ds ds
3500 P 20/8/2019 22/8/2019 17/8/2019
50 imd

vit k * * *

salf m ds ds ds
3000 P 21/8/2019 23/8/2019 28/8/2019
47 imd

vit k * * *

salf m ds ds ds
2900 Rs 21/8/2019 23/8/2019 28/8/2019
50 imd

vit k * * *

salf m ds ds ds
3700 P 25/8/2019 27/8/2019 2/9/2019
50 imd

vit k * * *

salf m ds ds ds
3100 P 21/9/2019 23/9/2019 28/9/2019
50 imd

vit k * * *

salf m ds ds ds
2800 P 16/9/2019 18/9/2019 23/9/2019
50 imd

vit k * * *

salf m ds ds ds
P 25/9/2019 27/9/2019 2/10/2019
imd

vit k * * *

salf m ds ds ds
3800 p 11/9/2019 13/9/2019 18/9/2019
50 imd

vit l * * *

salf m ds ds ds
2800 P 21/9/2019 23/9/2019 28/9/2019
48 imd

vit k * * *

salf m ds ds ds
2700 P 26/9/2019 28/9/2019 3/10/2019
imd

vit k * * *

salf m ds ds ds
Rs 21/9/2019 23/9/2019 28/9/2019
imd

vit k * * *

salf m ds ds ds
3200 P 16/9/2019 18/9/2019 23/9/2019
50 imd

vit k * * *

salf m ds ds ds
3200 rs 16/9/2019 18/9/2019 23/9/2019
50 imd

vit k * * *

salf m ds ds ds
3300 P 05/9/2019 7/9/2019 12/9/2019
50 imd

vit k * * *

salf m ds ds ds
2900 p 05/9/2019 07/9/2019 12/9/2019
47 imd

vit k * * *

salf m ds ds ds
2700 P 06/9/2019 8/9/2019 13/9/2019
50 imd

vi k * * *

salf m ds ds ds
3000 Bps 12/10/2019 14/10/2019 19/10/2019
50 imd

vit k * * *

salf m ds ds ds
2600 rs 8/10/2019 10/10/2019 15/10/2019
47 imd

vit k * * *

salf m ds ds ds
3600 p 2/10/2019 4/10/2019 9/10/2019
50 imd

vit k * * *

salp m ds ds ds
2500 rs 11/10/2019 13/10/2019 18/10/2019
49 imd

vit k * * *

salp m ds ds ds
3000 P 10/11/2019 13/10/2019 18/10/2019
48 imd

vit k * * *

salf m ds ds ds
3100 P 3/10/201`9 5/10/2019 10/10/2019
49 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3300 Bps 9/10/2019 11/10/2019 16/10/2019
50 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
2600 P 27/10/2019 29/10/2019 4/11/2019
48 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3500 P 31/10/2019 2/11/2019 7/11/2019
50 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3300 P 21/10/2019 23/10/2019 28/10/2019
50 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3200 P 19/10/2019 21/10/2019 26/10/2019
48 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3400 p 21/10/2019 23/10/2019 28/10/2019
49 IMD p

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3100 P 21/10/2019 23/10/2019 28/10/2019
50 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3400 Bps 9/11/2019 11/11/2019 16/11/2019
49 IMD ups

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3800 P 6/11/2019 8/11/2019 13/11/2019
50 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3200 P 10/11/2019 12/11/2019 17/11/2019
49 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3200 P 10/112019 12/11/2019 17/11/2019
51 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
2600 Bps 8/11/2019 10/11/2019 15/11/2019
47 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3100 P 5/11/2019 7/11/2019 12/11/2019
48 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
2600 P 3/11/2019 5/11/2019 10/11/2019
46 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3100 P 7/11/2019 9/11/2019 14/11/2019
49 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3100 Bps 10/11/2019 12/11/2019 17/11/2019
50 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3500 Rs 21/11/2019 23/11/2019 28/11/2019
49 IMD

Vit K * * *

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2800 P 21/11/2019 23/11/2019 28/11/2019
48 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3700 P 21/11/2019 23/11/2019 28/11/2019
50 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3900 P 8/12/2019 10/12/2019 15/12/2019
52 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3100 P 6/12/2019 8/12/2019 13/12/2019
50 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3200 P 5/12/2019 7/12/2019 12/12/2019
49 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
2900 P 2/12/2019 4/12/2019 9/12/2019
50 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3200 P 5/12/2019 7/12/2019 12/12/2019
50 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3200 P 11/12/2019 13/12/2019 18/12/2019
50 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3500 P 9/12/2019 11/12/2019 16/12/2019
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Vit K * * *

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3100 Rs 6/12/2019 8/12/2019 13/12/2019
48 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3200 P 2/12/2019 4/12/2019 9/12/2019
48 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3000 Rs 3/12/2019 5/12/2019 10/12/2019
50 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3200 P 11/12/2019 13/12/2019 18/12/2019
49 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
2900 P 6/12/2019 8/12/2019 13/12/2019
48 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3200 Rs 16/12/2019 18/12/2019 23/12/2019
50 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
3200 P 11/12/2019 13/12/2019 18/12/2019
52 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
2900 P 19/12/2019 21/12/2019 25/12/2019
47 IMD

Vit K * * *

Salf M ds ds ds
 KUNJUNGAN BAYI
Tahun ................................................ Vit. A

Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des
6 Bulan HB
0-7 Hari

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

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 IMUNISASI
BCG DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB-Hib 3 Campak IDL Kematian

Hib 1 Post Natal

40 Polio 1 41 Polio 2 Polio 3 42 IPV 43 44 45 46

Keterangan

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