KASUS KELOLAAN

DENGAN PASIEN KATARAK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Disusun oleh :
Nama :Riskie Hikmah
Nim :1914901003
A. Kasus Pemicu

Tn.H berusia 62 th datang ke Rsud Raden

Mattaher Jambi pada tanggal 27 Januari 2020
bersama anak nya. Tn. H mengeluh nyeri di bagian
tubuh, luka melepuh pada tangan dan badan
bagian dada.
Berdasarkan hasil pemeriksaan perawat di dapat
hasil TTV, TD: 130/70 mmhg, N: 89x/menit, RR:
22x/menit, S: 36,6 C, klien tampak lemah dan
pucat.
 B. Asuhan keperawatan
Ruangan : Bedah Tgl masuk : 11-01-2020
No. kamar : 2 Tgl pengkajian : 20-01-2020

1. Pengkajian
a. Identitas klien
nama : Tn. Mpendidikan : SMP
agama : islamalamat : Tanjab Barat
suku bangsa : Jawa pekerjaan : Swasta
usia : 34 th jenis kelamin : Laki-laki
b. Penanggung jawab
Nama : Tn.S
Umur : 50 th
Pekerjaan :Swasta
Hubungan : Rekan kerja
c. Data medik
diagnosa medik
1. Saat masuk : Combustio 19%
2. Saat pengkajian : Combustio19%

D. Keluhan utama:
Alasan masuk rumah sakit
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan Nyeri di bagian
tubuhnya
E. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh nyeri, luka melepuh pada wajah dan badan.
F. Riwayat kesehatan dahulu
keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang
diderita. klien tidak memiliki alergi makanan maupun obat-
obatan.
G. Riwayat kesehatan keluarga
berdasarkan keterangan keluarga klien, tidak ada anggota
keluarga yang mengalami penyakit seperti ini.
1. Pola Makan/Cairan

a. Keadaan sebelum sakit

Keluarga klien mengatakan nafsu makan klien baik, frekuensi makan 3x sehari ,
dengan porsi penuh, dan minum air putih sebanyak 7 gelas. keluarga klien
mengatakan tidak ada makanan pantangan, klien tidak ada menjalani diet tertentu
dan tidak mengalami keluhan mual dan muntah.
b. Keadaan sejak sakit
keluarga klien mengatakan tidak ada nafsu makan, klien mampu menghabiskan
1/2 porsi yang diberikan rumah sakit, frekuensi minum klien, mampu
menghabiskan satu botol aqua
2. Eliminasi
a. Keadaan sebelum sakit
frekuensi BAB sebelum sakit 2xperhari, dengan konsistensi lunak, bau khas, dan
frekuensi BAK 4- 5xper hari, tidak ada keluhan saat BAB dan BAK
b. Keadaan sejak sakit
keluarga klien mengatakan, sejak di bawa ke RS klien BAB sudah jarang hanya di
sore hari saja, bentuk feses keras,bau khas, dan urin berwarna kekuning-kuningan.
3. Aktivitas latihan
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit semua aktivitas dapat dilakukan secara
mandiri tanpa dibantu oleh keluarga.
b. Keadaan sejak sakit
segala aktivitas fisik seperti berpakaian, makan, mobilisasi, dibantu oleh orang lain.
4. Tidur/Istirahat
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan tidur malam +7jam perhari dan tidur
siang +2 jam perhari dan malam hari 6 jam perhari, kualitas
tidur baik.
b. Keadaan sejak sakit
keluarga klien mengatakan tidur malam klien sering terbangun
dan gelisah karena nyeri yang dirasakan di bagian badannya.
H. Data psikologis
keluarga klien mengatakan penyakit yang diderita oleh klien
adalah sebuah ujian dan sabar menghadapi penyakit di derita
klien.
I. Pemeriksaan Fisik
1). Keadaan sakit : Klien tampak sakit sedang.
2).Tanda- tanda vital
Kesadaran klien kualitatif composmentis,Gcs: 15 (M:6, V: 5, E: 4).
TD: 130 / 70 mmhg, N : 89 x/mnt
RR:22x/mnt, S : 36, 6 c
• BB: 52 kg, TB: 160 cm
3).Kepala
Bentuk kepala klien simetris, warna rambut klien hitam bercampur putih,
kulit kepala bersih.
4). Mata / Penglihatan
Keluarga klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan penglihatan,
penglihatan klien secara umum normal, alis tampak simetris kiri dan kanan,
sklera ikterik, pupil tampak bulat, dan isokor dengan warna hitam. Pupil
bereaksi baik terhadap cahaya (miosis) Kongjungtiva anemis.
5). Hidung / penciuman
tidak ada peradangan atau pembengkakan, secara umum fungsi
penciuman klien baik.
6). Telinga / pendengaran
warna telinga sawo matang, sesuai dengan warna kulit, tidak ada lesi
serumen, membran timpani normal, fungsi pendengaran tidak terganggu,
klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
7). Mulut / pengecapan
warna bibir klien tampak hitam dan pucat, bibir klien terlihat simetris,
keadaan lidah tampak normal dan tidak ada peradangan, fungsi mengunyah
tidak terganggu, fungsi bicara baik.
8). Leher
Tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada pembesaran kalenjar tiroid
dan tidak ada kaku kuduk.
9). 11). Abdomen
Bentuk simetris dan tidak ada lesi, tidak ada benjolan dan ada nyeri tekan.
10).Paru-Paru
Terdapat jejas/lesi, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, pergerakan
dinding dada sama kiri dan kanan, suara nafas Ronchi (+), Whezing(+).
11). Jantung
tidak ada lesi/jejas, tidak tampak iktus cordis.
12) Ekstremitas atas
Terpasang infus pada tangan kanan klien, tangan klien sebelah kanan dan kiri
terasa sakit karena luka , jika ditekan terasa sakit, skala nyeri 7, terasa seperti
berdenyut-denyut.
Sedangkan ekstremitas bawah tidak ada kelainan bentuk tulang.
13) Neurobehaviour/kulit
warna kulit klien kuning langsat, turgor kulit baik dan testur kulit baik.
J. Pemeriksaan Diagnostik
1). Hasil Pemeriksaan kimia darah
N Hasil Hasil Nilai Satuan
o Pemeriksaan Normal

1. ProteinTotal 5,8 6,4-8,4 g/dl

Albumin 3,7 3,5-5,0 g/dl
Globulin 2,1 3,0-3,6 g/dl

2. Pemeriksaan
Elektrolit 154,95 135-148 Mmol/l
Natrium (Na) 3,89 3,5-5,3 Mmol/l
Kalim (K) 106,06 98-110 Mmol/l
Clorida (CI) 1,20 1,19-1,23 Mmol/l
Program Terapi
1. Obat-obatan
- RL loading 3kolf
- Inj. Ketorolac 1 ampl
- Inj. Cefriaxone 1x 2 gr
- Inj. Omz 1 x 1 gr
 Analisa Data
No Data Etiologi Problem

1. Ds : - Klien mengeluh nyeri pada daerah Agen pencendera Nyeri akut

luka bakar kimiawi
Skala nyeri 7
Do : -Tampak meringis kesakitan
-Tampak gelisah
- TD, 130/70 mmhg
- Nadi, 89x/mnt
- RR, 22 x/mnt
2. Bahan kimia iritatif Gangguan integritas
Ds : - Klien mengeluh perih, dan sakit kulit/jaringan
Do : - Terdapat luka bakar di daerah
tangan
dan dada, luka masih basah.
S : 36,6 C
- Kulit tampak kemerahan hingga
nekrosis
- Luas luka bakar =19%
3 - Akral dingin, lembab Luka bakar Risiko
ketidakseimbangan
Ds : - Klien mengatakan sakit bila cairan
bergerak
Do : - Odem pada daerah luka bakar
(Tangan), terpasang infus RL 20
tts/mnt.
 Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil

1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,

Agen tindakan frekuensi, kualitas,intensitas
pencedera keperawatan 1 x 24 nyeri dan skala nyeri.
kimiawi jam di harapkan 2. Identifikasi respons nyeri non
nyeri klien teratasi verbal.
dengan kriteria hasil: 3. Identifikasi faktor yang
1. Nyeri hilang atau memperberat dan memperingan
berkurang. nyeri.
2. Klien merasa 4. Monitor efek samping
tenang penggunaan analgetik.
5. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri.
6. Fasilitas istirahat dan tidur.
7. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

2. Gangguan integritas kulit/ Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan gejala

jaringan berhubungan tindakan keperawatan infeksi lokal dan sistemik
dengan bahan kimia selama 1 x 24 jam 2. Anjurkan klien untuk
iritatif diharapkan infeksi dapat menggunakan pakaian
dicegah dengan kriteria yang longgar
hasil : 3. Jaga agar kulit tetap
1. Infeksi tidak ada bersih dan kering
2. Perfusi jaringan 4. Berikan perawatan kulit
normal pada area adema
3. Tidak ada perluasan 5. Memberitahukan pada
luka karena infeksi keluarga tentang
4. Menunjukkan perawatan lanjut di
terjadinya proses rumah
penyembuhan luka
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

3 Risiko Setelah dilakukan 1. Monitor frekuensi dan

ketidakseimbangan tindakan keperawatan kekuatan nadi
cairan b/d luka bakar selama 2 x 24 jam 2. Monitor tekanan darah
diharapkan 3. Monitor kadar albumin
ketidakseimbangan dan protein total
cairan dapat diatasi 4. Monitor hasil
dengan kriteria hasil : pemeriksaan serum
1. Volume cairan (seperti, hematokrit,
kembali normal natrium, kalium).
2. Tidak ada oedem 5. Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan
cairan(seperti, luka bakar)
.
 CATATAN
PERKEMBANGAN
N Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
o Keperawatan

1 Hari Pertama Nyeri akut b/d Jam 11.30 wib S : - klien mengatakan
20/ 01/ 2020 Agen pencedera 1. Memeriksa nyeri masih sangat
kimiawi tekanan darah, terasa dan
Nadi, RR. bertambah
2. Mengkaji apabila digerakkan
karakteristik nyeri. bagian tangan dan
3. Mengajarkan badan (dada).
teknik relaksasi. O : -Klien tampak
4. Memberikan obat merintih
analgesik kesakitan
ketorolac 1 ampl iv. - Skala nyeri 7
- TD , 130/ 70 mmhg
- Nadi, 89 x/mnt
- RR, 22 x/mnt
A : Masalah nyeri belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Hari kedua Nyeri akut b/d Jam 11.30 wib S : Klien mengatakan
21/ 01/ Agen 1. Memeriksa nyeri
2020 pencedera tekanan darah, sudah sedikit
kimiawi Nadi, RR. berkurang
2. Mengkaji O : - Klien tampak lebih
karakteristik nyeri. rileks
3. Mengajarkan - Skala nyeri 6
teknik relaksasi. - TD : 120/90 mmhg
4. Memberikan obat - Nadi : 80x/mnt
analgesik - RR : 20x/mnt
ketorolac 1 ampl iv. A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2 Hari ketiga Nyeri akut b/d Jam 11.30 wib S : Klien mengatakan
22/01/202 Agen 1. Memeriksa nyeri
0 pencedera tekanan darah, sudah berkurang
kimiawi Nadi, RR. O : - Klien tampak lebih
2. Mengkaji tenang
karakteristik nyeri. - Skala nyeri 5
3. Mengajarkan - TD : 120/80 mmhg
teknik relaksasi. - Nadi : 78x/mnt
4. Memberikan obat - RR : 20x/mnt
analgesik A : Masalah teratasi
ketorolac 1 ampl iv. P : Intervensi dihentikan
No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
2 Hari Gangguan Jam11.30 wib S: -Klien mengatakan luka
Pertama integritas kulit/ 1. Memeriksa tanda- dibagian tangan dan
20/01/202 jaringan tanda infeksi dada
0 berhubungan 2. Memeriksa keadaan masih terasa lembab
dengan bahan luka, kedalaman luka, dan
kimia iritatif dan luas luka perih.
3. Memberi perawatan O : - Suhu : 36,6 c
luka - Luka tampak lembab
4. Melakukan pemberian dan mengeluarkan
antibiotik bau
tak sedap
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
2. Hari kedua Gangguan Jam11.30 wib S : - Klien mengatakan sudah
21/01/202 integritas kulit/ 1. Memeriksa tanda- lebih nyaman karena luka
0 jaringan tanda infeksi sudah di bersihkan
berhubungan 2. Memeriksa keadaan O : - Luka terbalut dengan
dengan bahan luka, kedalaman baik
kimia iritatif luka, dan luas luka - Luka tidak berbau
3. Memberi perawatan - Suhu: 36, 3 c
luka A : Masalah teratasi sebagian
4. Melakukan P : Lanjutkan intervensi
pemberian
antibiotik
2. Gangguan S : Klien mengatakan sudah
Hari ketiga integritas kulit/ Jam11.30 wib nyaman karena luka sudah di
22/01/202 jaringan 1. Memeriksa tanda- bersihkan
0 berhubungan tanda infeksi O : Luka terbalut dengan baik
dengan bahan 2. Memeriksa keadaan A : Masalah teratasi
kimia iritatif luka, kedalaman P : Intervensi dihentikan
luka, dan luas luka
3. Memberi perawatan
luka
4. Melakukan
pemberian
antibiotik
No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
3 Hari Risiko Jam 11.30 wib S : Klien mengatakan masih
pertama ketidakseimbangan 1. Pemberian cairan terasa sakit bila
20/01/20 cairan b/d luka yang adekuat di digerakkan
20 bakar perlukan untuk O :- Tampak Odem pada
mempertahankan daerah luka bakar
keseimbangan (Tangan),
cairan dan -Terpasang infus RL 20
elektrolit. tts/mnt.
2. Monitor frekuensi A : Masalah belum teratasi
dan kekuatan nadi P : Lanjutkan intervensi
3. Monitor tekanan
darah
4. Monitor kadar
albumin dan
protein total
No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
3. Hari kedua Risiko Jam 11.30 wib S : Klien mengatakan
21/01/202 ketidakseimbangan 1. Pemberian cairan sakitnya berkurang bila
0 cairan b/d luka yang adekuat di digerakkan
bakar perlukan untuk O :- Tidak ada Odem pada
mempertahankan daerah luka bakar
keseimbangan cairan (Tangan),
dan elektrolit. -Terpasang infus RL 20
2. Monitor tekanan darah tts/mnt.
3. Monitor kadar albumin A : Masalah teratasi
dan protein total sebagian
P : Lanjutkan intervensi

3. S: Klien mengatakan sudah

Hari ketiga Risiko Jam 11.30 wib tidak sakit lagi bila
22/01/202 ketidakseimbangan 1. Pemberian cairan digerakkan
0 cairan b/d luka yang adekuat di O : Tidak ada Odem pada
bakar perlukan untuk daerah luka bakar
mempertahankan (Tangan)
keseimbangan cairan A : Masalah teratasi
dan elektrolit. P : Intervensi dihentikan
2. Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor kadar albumin
dan protein total
TERIMAKASIH