ffi

U, EPJS Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

FORMULIR PEMBUATAN CABANG

NAMA BADAN USAHA : PT. YABISA SUKSES MANDIRI

NAMA CABANG : DISPUSIP DRIVER KOTA BANDUNG

FROVINSI :JAWA BARAT

KABUPATEN / KOTA* : KOTA BANDUNG

NAMA KECAMATAN :SUMUR BANDUNG

NATdA DESA : KEBON PISANG

.ALAMAT :JL. EMBONG NO. 20 RT. 02 RW. 04

KODE POS : 40113

TELEPON

FAX :-

&,AMA PIC : FEBIYANTO

JABATAN PIC : STAF ADMINISTRASI

HP PlC : 081380880635

EMAIL PIC : yabisayass@yahoo.com

Jakarta,29 Mei 2019

( FEB|YANT0 ]
*Filih salah satu
 tffi
tgC
BPJS Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan sosial

FORMULIR PEMBUATNN CABANG

r{AMA BADAN USAHA : PT. YABISA SUKSES MANDIRI

i
NAMA CABANG : RSUD DRIVER KOTA BANDUNG

PROVINSI :JAWA BARAT

KABUPATEN / KOTA* : KOTA BANDUNG

NAMA KECAMATAN :SUMUR BANDUNG

NAMA DESA : KEBON PISANG

ALAMAT :JL, EMBONG NO. 20 RT.02 RW" 04

KODE POS :40113

TELEPON

FAX '..

NAMA PIC : FEBIYANTO

JABATAN PIC : STAF ADMINISTRASI

HP PIC : 081380880635

EMAIL PIC : yabisayass@yahoo.com

Jakarta, 29 Mei 2019

A
K*ff5

*Pilih salah satu

 lffi
a::a EPJS Kesehatan
BadanPenyelenggaraJaminanSosial

FORMU LIR PEMBUATAN CABANG

NAMA BADAN USAHA PT. YABISA SUKSES MANDIRI

i
NAMA CABANG RSUD PAM KOTA BANDUNG

PROVINSI JAWA BARAT

KABUPATEN / KOTA* KOTA BANDUNG

NAMA KECAMATAN SUMUR BANDUNG

NAfuiA DTSA KEBON PISANG

ALAMAT JL. EMBONG NO. 2O RT. 02 RW. 04

KODE POS 40113

TELEPON

FAX

PIC FEBIYANTO
'{AMA
JABATAN PIC STAF ADMINISTRASI

HP PIC 081380B80535

EMAIL PIC ya bisayass@yahoo.com

Jakarta,29 Mei 2019

is&

*Pilih salah satu

 BPJS Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

FORMULIR PEMBUATNru CABANG

NAMA BADAN USAHA : PT. YABISA SUKSES MANDIRI

i
NAMA CABANG : DPKP3 KOTA BANDUNG

PROVINSI : JAWA BARAT

KABUPATEN/ KOTA* : KOTA BANDUNG

NAMA KECAMATAN :SUMUR BANDUNG

NAMA DESA : KEBON PISANG

ALAMAT :JL. EMBONG NO. 20 RT.02 RW.04

KODE POS : 40L13

T[LEPON

FAX

NAMA PIC : FEBIYANTO

JABATAN PIC :STAF ADMINISTRASI

HP PIC :081380880635

EMAIL PIC : ya bisayass@yahoo.com

Jakarta,29 Mei 2019

MANDIRI
{ FEBTYANTO }
*Pilih salah satu
tf,t
t&,
BPJS Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

FORMULIR PEMBUATAN CABANG

NIAMA BADAN USAHA ; PT. YABISA SUKSES MANDIRI

NAMA CABANG : DISPANTANG CS KOTA BANDUNG

FROViNSi :JAWA BARAT

KABUPATEN / KOTA* : KOTA BANDUNG

NAMA KECAMATAN :SUMUR BANDUNG

NAMA DESA : KEBON PISANG

ALAMAT :JL. EMBONG NO. 20 RT. 02 RW.04

KODE POS :40113

TELEPON

FAX :-

f,lAMA PIC FEBIYANTO

JABATAN PIC STAF ADMINISTRASI

HP PIC 081380880635

EMAIL PIC va bisayass@yahoo.com

Jakarta,29 Mei 2819

ISA
il,N$*.$
fVtl tt O lRt

*Pilih salah satu