7^\ v1[\L \ \Jr {\.- !

II-llL-1 trl-\fr1_
FEMBiNAAN PEN SAWASAN KETEhiAGAKERJAAN
-z-=- -.2--: - :J_=-jj
=, a--::- -aj
\_/
KEPUTUSAN
\IE\TERI TE\AGA KERJA DAN TRANSMIGRASI R.I
-.* e ry: + r: I.J P I ! q5,&fB-IPPKryJL/2 0 13
TENTANG
PE\L\JT IC,\N AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA UMUM
MEI{TERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI R.I
\[enimbang : a. bahrva untuk meningkatkan perlindungan tenaga keria dan membantu pelaksanaan
penga\4'asan ketenagakerjaan, khususnya dalam pelaksanaan pengawasan norma K3
rlitenrnat kerya, dipandanr nerlu adanva tena_sa ah!i keselamctan dan tesehatrn ker-ie;
b. bahwa berdasarkan hasil evaluasi calon Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum,
airii Kssciarnaian dan Kesehaan Kerja iii rempar keqa;
diparrdarrg pcriu tttctturrjuit
c. bahwa untuk itu ditetapkan densan Keputusan Menteri Tenaga Keria dan Transmisrasi
Republik Indonesia.
llengrngat t. Undang-Undang Nomor I 'l'ahun 1970;
2. Per:rturan Menterr Tenasa Kerja B-l Nnmor per.04,&4Ex"l l1g?7:
3. Peraturan Menteri renaga Kerja R.l. Nomor per.02lMEN ll99z;
.l'enaga
1. Peraturan Mentert Kerja dan 'l'ransmigrasi R.I. Nomor per.l2/MEN NllIlZ}l}.
-\Iemperhatikan Surat permohonan PT. Prime Safety.

Memutuskan:
llenetapkan
n.._. .,-.-- .!
! gr t4ltta
! , !
rYrErlrrrLr u\alr I glrulrrdkaii iiiii
.!!-:: !/_^-!... .-:. !
itttt ,. !
iiesehuiun ilerju iimum
-
irupada:
^eseinriiuiai.
na-!l1a. Tunssu! Tamhunan
tempat, tgl lahir Balige, l9 Juni 1969
perusahaan/instansi PT. Cempaka Adhi Jaya
aiamai Ji. uran irayu xaya irro. 7y Matraman.laktim lJi:U
I\euua Kepada ahii icrsebut pada amar perrarna riiberi rugas membantu mengawasi peiaksanaan
norma K3 di tempat kerja, membantu pimpinan perusahban mela-kukan identifikasi.
pemeriksaan, analisa dan memberikan persyaratan serta pembinaan K3.
Dalam
melaksanakan tuga-c han:s rnem:f:rh-.i keteetl*n 1:eratr-:l:rn
r -'------ pc.rundang--..1nCa::ga:1
berlaku. )-,a1ig

Ketiga Keputusan ini berlaku 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan
arrahiladi kemueiian ha-ri terdapat k-ekeliruan dalam keeutuian in! akan r!iad:ke,., nerhair.qn
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jakart&
. 1}r n ..t
rD+..'1,,
eu4 +., ---.*,=.- !
4rr56sr . \i-i iy'ii5UiiiiiUi ^n!a
aV i i

A.n. fuIenteri
Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I.
Direktur Jenderal
{ f embinaan Fen gawasan Kerenagakerjaan,
, -r

.t
.t \
.,Ft

'\a Ilr-.. \, \lrrdji

H:rndar rr. \I Si
NrP. t95e1ir: rqazoi r oro
',: ?at 8522PK3/AJ/312013/p0
 rTnrrTlwntlY
I\I} W AJTI'AI\
Allr I }.LshLAnrlr'.fAN DAN KESEHATAN KERJA' UMUM

1. Melakukan koordinasi dengan pengawas ketenagakerjaan

'!i-cl,rr-
di unit kerja pengawasan
l,-tc-ccol,arioan -o.1. inofanci \rond trrnoc .1.^ tancnrrno iqrvqhnrrq Ai hirlono
ketenagakerj aan setempat.

7. Dalam memhantu mengawasi pelaksanaan nofina K3. membuat rencana kerja pengawasan yang
memurt :
a. Jadwal kegiatan;
b. Prosedurpelaksanaan;
n^-^+..-^.^ -^-.*l^-^
^ r-graturilll
{-. .,-l^.^^^.^ l^* ^+^.. SrarrLr4r
^+^-l^- +^1,^i^
Pvr uIIuaJrg-urruarrBilrr u4tl al(Iu Lcr\rll,}.

3. Melaksanakan tugas sebagaimanatercantum dalam Surat Keputusan Penunjukan.

4. Membuat Iaporan hasii kegiatan kepada Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi c.q. Direktur
Jenderal Pembiiraai.^r Pengawasaii Ketenagakerjaan seiiap 3 (tiga) bulan sekali.

-i. Surat Keputusan Penuujukan dapat perpanjangan dengan ketentuan :

a. Diajukan I (satu) bulan sebelum masa beriakunya habis;

b. Iu{elaiiipii'karr rekapitulasi serr,ua liasil kegia',ari selama penunjiikan.
 KEMENTERIAN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI R.I.
rl'E
t lA,rSrRv Of tlArlPOl,l/ER AAJD rRAr{SrrGnAilC[Y ff REP.IaJC tr ,lVDOvESrq

DI REKTORAT JEN DERAL PEM BI NAAN PENGAWASAN KETENAGAK ER JAAN

ffiECIOEEIT GEI'ER/4I ff TTSffIR SUP€RVTSIO{V DEWLOP',€I{I

€ortifartt
diberikan keoada :
warO*Ai

Nama
Namo
Tunggul Tambunan
Tempat tanggal lahir Balige, 19luni 1969
Hffiad&teof bi,lh

Perusahaan PT. Cempaka Adhi Jaya

Cu{paly

Alamat
,ddlBss
ll. Utan Kayu Raya No. 79 Matraman Jaktim 13120

rEHt##ff51m
PEMBINAAN PENGAWASAI{ ilORMA KESEI.AMATAN DAN KESEHATAN KERJA
fie Supwision bvebpnedd OcatpafimalSalely and lleaffi Norns

diselenggarakan oleh
w*rt?dby
PT. Prime Safety
diJakarta
pada tanggal 28 Oktoberdgffi,T"pember 2013

Pemeoano Sertifikat ini memenuhi oerwaratan sebaoai

nE Ms olthb @ttiFnelefras,U$ffiedfre reirl*trnen6 as

Ahli Keselamatan dan Kesehatin Kerja

OcflrprtionarSrrbfy ild Hrrlfi ErCarl

sesuai Peraturan MenteriTenaga Kerja R.I. Nomor Per. O2/Menlt992 tentang Tata Cara
Penuniukan, Kewaiiban dan Wewenanq Ahli Keselamatan dan Kesehatan Keria.
awaingtitreRfsut;tonotneu*#wotuawo*e;ottnseog,Jk*ffi\WtrW!;ylfx1IltryninstheFtrlr,ur6otnowtnf,t,ootud,r

Jakarta, 04 Desember 2013

A.n, Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI

On Wref ot AE rffir d tuW,8o.,E' dd fw8nigdin ol tlB Rry.brc d ktd0t€6ia

Direktur lenderal
teno+naa LlgI g.. y.aql n a kerjaa n
'ffir 6drssr -Kpplas
ott odr &rysvisi, Da,*eDe,,

,o.thrii
fiIP.
xanaaia, M.si.
19591213 198203 1 010
No.Reg. 852ZPK3/AJl31ln1' )
\=

MernRr PnunlNenr.l
Canoru AHrt KxSsre*TATAN DAN KrSeua.TAN Ksnle (AK3) U*ru*r
THE CuRRTcuLUM TRATNTNG oF OccupATIoNel Sersrv eNo Hralrrr (ffifD DcffiT
rrl

1. Undang-undang Nomor 1 Tahun-1970

Act Nanfu t of {ne rgTo hnc*ning Ocu1n{ional &f*1

Z. Keb'$akan Keselamatan dan Kesehatan Kerja

ouury,B { Safeg anl ax{ti m*om t eo t g
3. Dasar-dasar Keselamatan dan Kesehatan Kerja
fl,c erw pfu of O*,r1nt rrn{ *{*j aw{ 1{ufti

4. Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja

1auyntiona{ Sa{r$ anlltutt$ bttni{bc

5. Pengawasan Kesehatan Kerja

0u uluti a na{ ?{ea {tfr I w on
1r*a

6. Pengawasan Lingkungan Kerja

'Wat*ryEnamnncnt

l. pengawasan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Penanggulangan Kebakaran

fin gatent;an 1eatpAowf SafeE a#ffua{t{, tnyr*tia,
8. Pengawasan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Instalasi Listrik
r{u*;7 ntal{ation nuulutiona{ sdfq ad7{affi kywtion
9. Pengawasan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Konstruksi Bangunan
&rtfl*y tunfiwtiot %tp*lion
0@{F6om{5dft9 anl 1{ufirt on

10. Pengawasan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Mekanik

feg ail ?{u {tfi twpaa on
'tvtutini ca { 0 euyuti o na { 8a

11" Pengawasan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pesawat Uap

tso;{ci1ccuptiowt &fe| anl Hufil lwpection

12. Pengawasan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Bejana Tekan

eosun Ya*{ Onnptio*{ *{zg at*{mM tupatton

13. Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatarl Kerja (SMK3)

0x aaom{ Safety atl t{u&i Mrycnatt $tb*
14. Audit Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Aultt of 1ccupationa{Afcg or,/Uulil hlayimcnt Syhnt

15. Manajemen Resiko

RFd?,hrygmatt

16. Analisa Kecelakaan

eniluter*fyit
L7. Laporan Statistik Kecelakaan
Xs?0,1 of fleiddrt Saatti,

18. PraKek Kerja LaPangan

0nflufu6t*niag
19. Seminar
Sanimr

20. Evaluasi
Ea{nat;an
 KEMNAKERTRANS RI'
XAITTI.' TAXDA
KEWEHAT{GAH AHLT I(,t
',r
qeg P0
6a:2 P(3rAi131r20'13

l.lama : Tunggul Tambunan

rempat. igl lahir : Balige. 19 Juni 1969
PT. Cempaka Adhi Jaya
--
Fer,:sahin.lnstansr
ef.*ri
Alamat : Jlil ulal
Utan Kayr,84q{t$1'lalraman
^aY$'"rygB=$
Ivrdirorrrolr rv
Jaktrm 13120
Jonurrr

8,,"*,,o. iaCesea6i$6--'e,\
 apabila pemegang
lGrtrnya pindah in atau nrengundurkan
diri.
2" SK- dicabut oleh Menteri

Pemegang Kartu ini