Abstrak

Latar belakang: Diperkirakan 38% orang dewasa AS mengalami obesitas.

Obesitas dikaitkan dengan kesenjangan sosial ekonomi dan peningkatan angka
komorbiditas, dan merupakan faktor risiko terjadinya kanker pankreas. Sebagai
penyebab kematian nomor empat di Amerika Serikat, kanker pankreas umumnya
dirawat dengan pancreatico duodenectomy (PD), atau prosedur Whipple. Tujuan
peneliti adalah untuk menjelaskan efek obesitas terhadap hasil setelah PD untuk
kanker kepala pankreas menggunakan database klinis nasional yang dikelola
secara prospektif.
Metode: Proyek Peningkatan Kualitas Bedah Amerika National College of
Surgeons (ACS NSQIP) 2010-2015 Peserta Menggunakan File (PUF) digunakan
sebagai sumber data. Kami mengidentifikasi kasus di mana PD dilakukan (kode
CPT 48150) dalam pengaturan diagnosis kanker pankreas pasca operasi (kode
ICD9 157.0). Kami mengecualikan kasus yang memiliki rawat inap darurat, BMI
≤18,5 kg / m2, klasifikasi luka intraoperatif III atau IV, dan kanker yang
menyebar. Kasus-kasus dengan kehilangan BMI, albumin sebelum operasi, waktu
operasi, data LOS juga dikeluarkan. Pasien yang memiliki BMI ≥ 30 kg / m2
dianggap obesitas, dan pasien dengan BMI <30 kg / m2 digunakan sebagai
kontrol.
Hasil: 3.484 pasien menjalani pancreaticoduodenectomy untuk kanker pankreas.
860 pasien diidentifikasi sebagai obesitas. Analisis skor kecenderungan dilakukan
sesuai usia, jenis kelamin, ras, status fungsional, adanya dispnea, diabetes,
hipertensi, gagal ginjal akut, ketergantungan dialisis, asites, penggunaan steroid,
gangguan perdarahan, riwayat penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), gagal
jantung kongestif (CHF), penurunan berat badan, klasifikasi American Society of
Anesthesiologists (ASA), dan kadar albumin sebelum operasi. Setelah
pencocokan, pasien obesitas memiliki risiko komplikasi pasca operasi 30 hari
lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol, termasuk infeksi luka ruang organ (OR
1,38, 95% CI 1,07-1,79, p = 0,0128), kembali ke ruang operasi (OR 1,39, 95% CI
1.01-1.91, p = 0.0461), kegagalan ekstubasi selama lebih dari 48 jam (OR 1.60,
95% CI 1.09-2.34, p = 0.0153), kematian (OR 1.68, 95% CI 1.01-2.78, p =
0.0453) , syok septik (OR 2,22,95% CI 1,46-3,38, p = 0,0002), emboli paru (OR
2,42, 95% CI 1,07-5,45, p = 0,0332), insufisiensi ginjal (OR 2,67, 95% CI 1,33-
5,38, p = 0,0058). Analisis sensitivitas menghasilkan hasil yang serupa dengan
pengecualian risiko untuk kembali ke ruang operasi, kematian, dan emboli paru,
P> .05
Kesimpulan: Dalam penelitian observasional besar ini menggunakan database
klinis nasional, pasien obesitas yang menjalani PD untuk kanker pankreas
mengalami peningkatan risiko komplikasi dan mortalitas pasca operasi
dibandingkan dengan kontrol.
Pendahuluan
Kanker pankreas adalah penyebab keempat kematian terkait kanker di Amerika
Serikat dengan tingkat kelangsungan hidup lima tahun sebesar 7%. Saat ini,
pankreatikoduodenektomi (PD) adalah satu-satunya pengobatan kuratif yang
berpotensi menyembuhkan kanker pankreas. Berbagai faktor risiko telah dikaitkan
dengan perkembangan kanker pankreas, termasuk indeks massa tubuh (BMI),
merokok, diabetes, riwayat keluarga, dan mengidentifikasi sebagai orang Amerika
keturunan Afrika. Di antara faktor-faktor risiko ini, obesitas mempengaruhi
sekitar 38% dari populasi AS dan insiden terus meningkat. Obesitas, yang
didefinisikan sebagai BMI ≥30 kg / m2, dan selanjutnya dikelompokkan ke dalam
kelas I (30-34.9 kg / m2) , kelas II (35.0-39.9 kg / m2), dan kelas III (> 40.0 kg /
m2), telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker pankreas.4,5 Dampak
obesitas pada kanker pankreas merebak; ada bukti yang mengaitkan obesitas
dengan penurunan kelangsungan hidup setelah pancreaticoduodenectomy (PD),
dengan pasien obesitas memiliki tingkat penyakit simpul-positif yang lebih tinggi
pada pasien yang menjalani PD dengan maksud kuratif.
Meskipun tingkat kematian setelah PD telah menurun secara dramatis di era
modern, tingkat morbiditas berkisar antara 18-61% bahkan di pusat volume tinggi.
7-9 Literatur mengenai dampak obesitas pada hasil pasca operasi setelah PD untuk
kanker pankreas bertentangan. Studi menunjukkan bahwa obesitas tidak
meningkatkan morbiditas pada kasus bedah umum elektif, yang juga didukung
oleh data dari literatur onkologi bedah. Di sisi lain, beberapa studi kelembagaan
tunggal, dengan definisi obesitas yang berbeda, telah mengaitkan obesitas dengan
komplikasi seperti perdarahan intraoperatif, peningkatan perkembangan fistula
pankreas, dan peningkatan lama rawat inap (LOS) setelah PD.
Dengan adanya data yang saling bertentangan, dan karena dokter bedah akan
semakin banyak menghadapi pasien obesitas, tujuan dari penelitian kami adalah
untuk menentukan apakah obesitas dikaitkan dengan hasil pasca operasi yang
lebih buruk setelah PD untuk kanker pankreas menggunakan database klinis
nasional. Kami berhipotesis bahwa pasien dengan obesitas akan memiliki tingkat
komplikasi pasca operasi yang lebih tinggi dibandingkan dengan mereka yang
tidak obesitas.
Metode
Pasien dan Data
Proyek Peningkatan Kualitas Bedah Amerika National College of Surgeons 2010
(ACS NSQIP) Peserta Menggunakan File (PUF) digunakan sebagai sumber data.
Karena data diperoleh dari sumber yang tersedia untuk umum dan dapat
diidentifikasi, pengecualian Institutional Review Board diperoleh untuk penelitian
ini. Kami mengidentifikasi kasus di mana PD dilakukan (kode CPT 48150) dalam
pengaturan diagnosis kanker pankreas pasca operasi (kode ICD9 157.0). Kami
mengecualikan kasus yang memiliki rawat inap darurat, BMI ≤18,5 kg / m2,
klasifikasi luka intraoperatif III atau IV, dan kanker yang menyebar. Kasus-kasus
dengan kehilangan BMI, albumin sebelum operasi, waktu operasi, data LOS juga
dikeluarkan (lihat Tabel. 5). Beberapa imputasi untuk kehilangan jenis kelamin,
ras, status fungsional, dan klasifikasi ASA menggunakan persamaan dirantai
dilakukan. Pasien yang memiliki BMI ≥ 30 kg / m2 dianggap obesitas, dan pasien
dengan BMI <30 kg / m2 digunakan sebagai kontrol.

Analisis statistik
Analisis univariat dilakukan membandingkan hasil pasca operasi antara pasien
obesitas dengan kontrol. Tes Wilcoxon Rank Sum digunakan untuk variabel
kontinu, sedangkan uji Fisher dan uji Chi-square digunakan sesuai untuk variabel
kategori. Analisis skor kecenderungan kemudian dilakukan dengan mencocokkan
obesitas dengan kelompok kontrol. Kami kemudian mencocokkan karakteristik
pasien termasuk usia, jenis kelamin, ras, status fungsional, adanya dispnea,
diabetes, hipertensi, gagal ginjal akut, ketergantungan dialisis, asites, penggunaan
steroid, gangguan perdarahan, transfusi pra-sel darah merah, riwayat obstruktif
kronis penyakit paru-paru (COPD), gagal jantung kongestif (CHF), penurunan
berat badan, klasifikasi American Society of Anesthesiologists (ASA), dan kadar
albumin sebelum operasi. Kami mempekerjakan pencocokan terdekat tanpa
penggantian menggunakan caliper 0,1 dengan rasio 3: 1,17-19 Kualitas kecocokan
dinilai menggunakan perbedaan rata-rata standar absolut dengan tujuan ≤0.20.20
Analisis pasca-pertandingan dilakukan untuk hasil kategori yang menarik dengan
menggunakan regresi logistik bersyarat dan untuk variabel kontinu menggunakan
uji Jumlah Wilcoxon-Rank. Kami melakukan analisis sensitivitas dengan
melakukan kembali pencocokan skor kecenderungan dengan parameter yang sama
kecuali bahwa kami menggunakan caliper 0,01, untuk lebih mengurangi bias
kovariat, dan kemudian melakukan analisis pasca-pertandingan. Analisis statistik
dilakukan dengan menggunakan versi bahasa pemrograman R 3.4.1.2

Hasil
Karakteristik Pasien
Sebanyak 3.484 kasus memenuhi kriteria, di mana 860 kasus dilakukan pada
orang gemuk. Perbedaan yang signifikan dalam karakteristik dasar dicatat antara
kontrol dan populasi obesitas. Populasi obesitas, dibandingkan dengan kontrol,
lebih muda (rata-rata 64,1 vs 66,9 tahun, P <0,001), memiliki proporsi perempuan
yang lebih tinggi (52,3% vs 46,6%, P = 0,004), Afrika Amerika (11,7% vs 8,2% ,
P <0,001), memiliki tingkat diabetes tergantung insulin yang lebih tinggi (20,7%
vs 13,8%, P <0,001), dispnea dengan aktivitas sedang (8,4% vs 5,1%, P = 0,002),
hipertensi yang membutuhkan obat (68,0% vs 53,5%, P <0,001), dan lebih
cenderung menjadi ASA kelas III (74,4% vs 68,3%, P = 0,002). Populasi obesitas
cenderung memiliki riwayat penurunan berat badan dibandingkan dengan kontrol
(14,3% vs 22,3%, P <0,001). Tidak ada perbedaan dalam kadar albumin sebelum
operasi antara kelompok obesitas dan kontrol (rata-rata 3,65 vs 3,67 mg / dL, P =
0,41).

Diskusi
Dalam penelitian observasional besar menggunakan database klinis nasional, kami
menemukan bahwa obesitas dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi
pasca operasi setelah PD untuk kanker pankreas. Studi sebelumnya berpendapat
bahwa obesitas bukan merupakan faktor risiko untuk mengembangkan komplikasi
setelah operasi besar. Sebuah analisis prospektif dari 6.336 pasien yang menjalani
prosedur elektif umum besar tidak menemukan hubungan antara obesitas dan
komplikasi pasca operasi pada regresi multivariabel. Selain itu, sebuah studi
kohort multi-institusional di mana 2.258 pasien menjalani operasi perut besar,
termasuk reseksi onkologis dan operasi pankreas, mengidentifikasi obesitas
sebagai faktor risiko untuk komplikasi luka tetapi tidak untuk mortalitas dan
morbiditas lainnya pada analisis multivariabel. Keterbatasan analisis ini adalah
tidak terbatas pada satu prosedur dan penyakit saja jenis. Demikian pula, sebuah
penelitian yang mengidentifikasi pasien 262 pasien yang menjalani PD dan pasien
baik berat normal (BMI <25 kg / m2), kelebihan berat badan (BMI 25,0 - 29,9
kg / m2), dan obesitas (BMI ≥30 kg / m2), menemukan bahwa meskipun ada
tingkat komplikasi yang lebih tinggi pada kelompok obesitas dibandingkan
dengan kelompok berat badan normal (24,2% vs 13,6%), ini tidak signifikan (P =
0,10).

Berbeda dengan studi-studi ini, beberapa studi kelembagaan tunggal lainnya telah
menemukan hubungan antara obesitas dan mengembangkan komplikasi untuk
pasien yang secara khusus menjalani PD untuk kanker pankreas. Studi ini, yang
menggunakan database klinis nasional, menunjukkan bahwa obesitas dikaitkan
dengan operasi yang lebih lama. Peningkatan risiko infeksi ruang organ,
kegagalan ekstubasi, insufisiensi ginjal, dan syok septik pasca operasi. Sementara
obesitas dikaitkan dengan peningkatan risiko emboli paru, kembali ke ruang
operasi, dan kematian, hasil ini tidak konsisten setelah melakukan analisis
sensitivitas .

Kami menemukan bahwa pasien obesitas yang menjalani PD berisiko lebih tinggi
mengalami komplikasi pernapasan seperti kegagalan menyapih dari ventilator,
dan emboli paru. Kegagalan untuk menyapih dari ventilator mungkin merupakan
fungsi dari pasien obesitas yang menerima volume cairan yang lebih besar selama
prosedur operasi yang lebih lama. Selain itu pasien obesitas, karena habitus
mereka, memiliki risiko atelektasis yang lebih besar dan telah mengurangi
kepatuhan paru, dan sering memiliki komorbiditas pernapasan lainnya, seperti
apnea tidur obstruktif dan obesitas sindrom hipoventilasi, yang dapat
meningkatkan kompleksitas manajemen jalan napas dan ventilasi pada pasien ini
We found that obese patients undergoing PD are at increased risk of respiratory
complications such as failure to wean from the ventilator, and pulmonary
embolism. Failure to wean from the ventilator may be a function of obese patients
receiving larger fluid volumes during longer operative procedures.Additionally
obese patients, due to their habitus, are at greater risk of atelectasis and have
reduced pulmonary compliance, and often have other respiratory comorbidities,
such as obstructive sleep apnea and obesity hypoventilation syndrome, which can
increase the complexity of airway and ventilation management in these patients.

Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini. Karena ini adalah penelitian
observasional, analisis ini dibatasi oleh data yang ada. Hasil biasanya terkait
dengan PD, seperti fistula pankreas, pengosongan lambung tertunda, dan
kehilangan darah total tidak tersedia. Sementara banyak penelitian telah
menunjukkan bahwa obesitas terkait dengan pengembangan fistula pankreas, ACS
NSQIP tidak secara spesifik mendefinisikan hasil ini. Meskipun kami berfokus
pada pasien yang memiliki kanker pankreas yang dapat direseksi, tetapi tidak
dapat menjelaskan stadium pra operasi, ukuran tumor atau tingkat invasi vaskular,
yang mungkin menjelaskan perbedaan yang terlihat pada waktu operasi. Kami
juga tidak memiliki data hasil jangka panjang, karena ACS-NSQIP terbatas pada
data morbiditas dan mortalitas 30 hari pasca operasi.
Namun fokus penelitian ini adalah morbiditas dan mortalitas jangka pendek.
Selain itu, karena dengan semua studi observasional besar, signifikansi statistik
dan praktis tidak selalu berkorelasi. Namun kekuatan dari penelitian ini termasuk
penggunaan database klinis nasional dengan ukuran sampel yang besar,
memberikan kepercayaan yang meningkat bahwa data dapat digeneralisasikan ke
Amerika Serikat.
Ketika kejadian obesitas terus meningkat, kemungkinan bahwa ahli bedah
hepatobilier akan menghadapi pasien obesitas dengan kanker pankreas yang setuju
dengan PD akan meningkat. Studi ini memberikan pengetahuan dokter dan pasien
peningkatan risiko yang terkait dengan obesitas pada pasien yang menjalani PD
untuk kanker pankreas.

Kesimpulan
Dalam penelitian observasional besar ini menggunakan database klinis nasional,
pasien obesitas yang menjalani PD untuk kanker pankreas dikaitkan dengan
peningkatan risiko komplikasi pasca operasi utama. Dokter harus menyadari
peningkatan risiko ini. Diperlukan studi prospektif untuk mengidentifikasi faktor-
faktor pra operasi dan perioperatif yang akan mengurangi hasil yang merugikan
ini.