Lampiran 1.

Lembar Informasi

HUBUNGAN HIPERTENSI DENGAN PENINGKATAN

TEKANAN INTRAOKULER

LEMBAR INFORMASI
Saya Desty Ariani, Mahasiswi Fakultas Kedokteran UM Palembang, akan
melakukan penelitian tentang “Hubungan Hipertensi dengan Peningkatan
Tekanan Intraokuler”. Saya mengajak responden ikut dalam penelitian ini.
a. Kesukarelaan untuk ikut penelitian
Keikutsertaan responden dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela, dan dapat
menolak untuk ikut dalam penelitian ini atau dapat berhenti sewaktu-waktu tanpa
denda atau sesuatu apapun.
b. Prosedur Penelitian
Penelitian ini dilakukan dengan cara mengukur tekanan darah dan tekanan
intraokuler pada responden.
c. Kewajiban Subjek Penelitian
Responen dilakukan pemeriksaan tekanan darah dan tekanan intraokuler.
d. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya
Tidak ada resiko dan efek samping dalam penelitian ini.
e. Manfaat
Manfaat yang bisa diperoleh dari penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah
terdapat hubungan antara hipertensi dengan peningkatan tekanan intraokuler.
f. Kerahasiaan
Penelitian ini akan dijaga kerahasiaanya dan diberikan kesempatan untuk
menanyakan semua hal yang belum jelas sehubungan dengan penelitian ini.

Universitas Muhammadiyah Palembang

 Lembar Informed Consent

HUBUNGAN HIPERTENSI DENGAN PENINGKATAN

TEKANAN INTRAOKULER

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No.Tlp /Hp :

Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti, saya menyatakan bersedia dan

menyetujui untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian yang berjudul
“Hubungan Hipertensi dengan Peningkatan Tekanan Intraokuler”.

Demikian surat pernyataan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat
digunakan dengan sebaik-baiknya.

Palembang, November 2019

Peneliti,

Desty Ariani (……………………..)

NIM : 702016008

Universitas Muhammadiyah Palembang