BAB III

IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.T
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Parit Baru, Sungai Apit,Siak
Pekerjaan : Petani
Tanggal Masuk RS : 08 Agustus 2018

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Mata merah sejak 4 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli mata RSUD Tengku Rafi’an Siak dengan keluhan mata
merah sejak 4 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan gatal (+), kabur (-), silau
(+), mata merah (+), berair (+), Perih(+), belekan (+) warna kuning dan kental
pada pagi hari.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat darah tinggi dan
penyakit gula darah disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang serupa.

Riwayat Pengobatan
Pasien tidak sedang mengonsumsi obat-obatan tertentu.

17
Riwayat Trauma
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami trauma pada mata.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Komposmentis
 Tanda vital
o Tekanan darah : 140/100 mmHg
o Pernafasan : 18 x/menit
o Nadi : 80 x/menit
o Suhu : 36 ,5°C

Status Oftalmologis

Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus 1/~ 6/24 F1
TIO Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Bulbus Gerakan bola mata normal Gerakan bola mata normal
Okuli Enoftalmus (-) Enoftalmus (-)
Eksoftalmus (-) Eksoftalmus (-)
Strabismus (-) Strabismus (-)
Pemeriksaan Slit Lamp
Palpebra Palpebra Superior Palpebra Superior
 Hiperemis (-)  Hiperemis (-)
 Edema (-)  Edema (-)
 Entropion (-)  Entropion (-)
 Ektropion (-)  Ektropion (-)
 Pseudoptosis (-)  Pseudoptosis (-)

Palpebra Inferior Palpebra Inferior

 Hiperemis (-)
 Edema (-)
 Entropion (-)
 Ektropion (-)
 Pseudoptosis (-)
 Hiperemis (-)
 Edema (-)
 Entropion (-)
 Ektropion (-)
 Pseudoptosis (-)

18
 Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (+)
Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi silier (+) Injeksi silier (+)
Sekret (-) Sekret (-)
Subkonjungtival Subkonjungtival bleeding (-)
bleeding(-)
Sklera Tidak ikterik Tidak ikterik
Kornea Intak Intak
Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Infiltrat (-) Infiltrat (-)
Keratic presipitat
COA Sedang Sedang
Iris Reguler Reguler
Pupil Bulat Bulat
Reflek cahaya (+) Reflek cahaya (+)
Sinekia (-) Sinekia (-)
Pigmen iris (+)
Lensa Keruh Jernih
Pemeriksaan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi
Pemeriksaan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tonometri

DIAGNOSIS BANDING
 Konjungtivitis akut OS
 Katarak ODS

DIAGNOSIS KERJA
Uveitis Anterior OD
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Refraksi dan slitlamp
PENATALAKSANAAN
 Polidemisin 6x1 ODS
 Cendolyteers ED 1x1 ODS
 Metylprednisolone 8mg tab 3x4
 Metrhotrexate 2x1

PROGNOSIS

19
 Ad Vitam : Dubia ad bonam
 Ad Functionam : Dubia ad bonam
 Ad Sanationam : Dubia ad bonam

20