SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA/LURAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
No.Hp/WA :
Kepala Desa/Lurah :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :

menyatakan *bersedia/tidak bersedia menerima mahasiswa Universitas Negeri

Medan Nama : Adithya Kevin Eldorado Saragih

NIM : 4173311003

Program Studi/Jurusan : Pendidikan Matematika

Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

melaksanakan KKN di desa/kelurahan yang saya pimpin pada tahun 2020 selama
masa pandemi Covid-19 yang menurut penilaian mahasiswa dimungkinkan sebagai
tempat melaksanakan KKN pada masa pandemi Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

…………, 2020
Yang membuat pernyataan,

…………………………………
.
* Coret yang tidak perlu