RANCANGAN KISI INSTRUMEN MASALAH

HIPERTENSI DAN DIABETES PADA WARGA RW 10

 Kisi-Kisi Instrumen Pengkajian Hipertensi

Metode Sumber Data

Komp
Variabel Sub Variabel Sub – sub variable Pertanyaan WS D
onen A W O FGD
S
Core 1. Riwayat dan Sejarah 1. Riwayat atau 1.Kapan pertama munculnya kasus √ √ Tokoh masyarakat,
sejarah perkembangan hipertensi di RW 10? profil daerah
komunitas wilayah
2. Demografi Karakteristik 1. Usia penderita 1. Karakteristik masyarakat √ Masyarakat, profil,
masyarakat hipertensi berdasarkan jenis kelamin, usia hasil survey
2. Jenis kelamin 2. Status perkawinan, penderita Wawancara dengan
penderita hipertensi hipertensi √
masyarkat, data
3. Status perkawinan 3. Tipe keluarga dan anggota keluarga √ kelurahan
4. Tipe keluarga penderita hipertensi
3. Etnik dan Suku , Nilai dan Keyakinan 1. Bagaimana pandangan penderita √ √ √ Tokoh adat;
budaya hipertensi terhadap penyakit masyarakat
tersebut?
2. Bagaimana pandangan penderita
hipertensi terhadap penyakitnya?
Kebiasaan Perilaku 1. Bagaimana pola aktivitas fisik √ Penderita hipertensi
kesehatan yang dilakukan oleh penderita
penderita hipertensi di RW 10?
HIPERTENSI 2. Bagaimana kepatuhan minum
obat pada pasien hipertensi di RW
10?
3. Bagaimana manajemen stres pada
 penderita hipertensi di RW 10?
4. Bagaimana penderita hipertensi
melakukan tindakan untuk
mengontrol penyakit tersebut?
5. Bagaimana kebiasaan konsumsi
makanan keuarga dengan
hipertensi
Agama Agama yang dianut 1. Apakah agama yang dianut oleh √ √ Data daerah, data
penderita hipertensi di kota? statistik lembaga
pelayanan sosial
2. Kegiatan keagamaan apa saja √
biasa dilakukan oleh penderita
hipertensi?
1.Vital Angka angka kejadian 1. Berapakah jumlah penderita √ √ Masyarakat, profil,
Statistik penderita penderita hipertensi di komunitas? hasil survey
√
HIPERTENSI HIPERTENSI 2. Apakah terjadi peningkatan (riskesdas, susenas)
penderita setiap tahunnya? √
Wawancara dengan
3.Berapakah angka kematian karena √ masyarkat, data
kasus hipertensi dan komplikasinya
√ √ kelurahan, puskesmas
4. Peningkatan jumlah penderitas
baru √
5. Bagaimana kondisi penderita lama
Sub 1. Lingkungan Keadaan Kondisi lingkungan tempat tinggal √ √ masyarakat
Sistem fisik Lingkungan responden?
Fisik
Kondisi 1. Batas wilayah tempat tinggal √ √ √ Tokoh masyarakat ,
Geografis responden (utara-timur-barat- data kelurahan
selatan)
 2. Cuaca di wilayah tempat tinggal √
responden (hujan-kemarau)
3. Jumlah penduduk atau kepala √
keluarga di wilayah tempat tinggal
responden
4. Kepadatan penduduk di wilayah
tinggal responden (padat-tidak √
padat)
Kondisi Fisik 1.Perumahan 1. Ventilasi di kamar tidur, dapur, √ √ masyarakat
Perumahan kamar mandi, dan ruang tamu/
keluarga? (ya-tidak)
2. Sinar matahari pagi masuk
menyinari bagian dalam kamar √ √
tidur, dapur, kamar mandi, dan
ruang tamu/ keluarga? (ya-tidak)
3. Lama sinar matahari pagi masuk ke
√ √
dalam kamar tidur, dapur, kamar
mandi, dan ruang tamu/ keluarga?
(<5 menit- 5-10 menit- >10menit)
4. Melalui apa sinar matahari masuk √ √
ke dalam setiap ruangan rumah?
(jendela-ventilasi-genteng kaca)
5. Bagian manakah yang
mendapatkan sinar matahari di √ √
setiap ruangan rumah? (lantai-
dinding)
6. Bagaimana kondisi kelembapan
 rumah? (lembab-kering-basah) √ √
7. Berapa luas kamar untuk tiap
orang atau tiap anggota keluarga/
jiwa? (<8 m² - 8 m² - >8m²)
8. Berapa jumlah penghuni kamar
tidur? (<2 orang - 2 orang - >2 √ √
orang)
9. Apakah terdapat kamar tersendiri
bila ada anggota keluarga yang
√ √
sakit?
10. Apakah ventilasi dibuka setiap
hari? (ya-tidak) √ √
11. Berapa luas rumah tempat tinggal
responden? √ √
12. Berapa jumlah penghuni rumah?
13. Berapa ventilasi kamar mandi? √ √
14. Bagaimana kondisi kepadatan
rumah di RW 10?
√ √
2.Pelayanan Unit Pelayanan 1. Jenis pelayanan 1. Apakah terdapat puskesmas/ √ √ Kepala Puskesmas,
kesehatan dan Kesehatan dan kesehatan di rumah sakit di lingkungan sekitar penderita
sosial Sosial lingkungan rumah penderita? HIPERTENSI
penderita hipertensi 2. Apakah penderita hipertensi
memanfaatkan fasilitas
puskesmas/ rumah sakit yang
tersedia?
 Biaya pelayanan 1. Apakah penderita hipertensi √ Penderita
kesehatan penderita memiliki jaminan kesehatan? HIPERTENSI
hipertensi 2. Apakah biaya pelayanan
kesehatan terjangkau bagi
penderita hipertensi?
Karakteristik 1. Apakah jarak pelayanan kesehatan √ Penderita
tersebut mudah dijangkau oleh HIPERTENSI
penderita hipertensi?

Pelayanan 1. Apakah tersedia pelayanan home √ Kepala Puskesmas

Home Care care untuk pasien hipertensi? (ya-
tidak)
2. Siapa penyedia layanan home care
untuk pasien hipertensi?
(puskesmas-rumah sakit-swasta)
3. Apa saja pelayanan home care yang
diberikan pada pasien hipertensi?
4. Berapa jam pelayanan home care
tersebut melayani pasien hipertensi
(24 jam - < 24 jam)
Pelayanan Jenis 1. Apa jenis pelayanan sosial yang √
Sosial tersedia di lingkungan untuk
penderita hipertensi?
Biaya 1. Berapakah biaya yang dikeluarkan √
penderita hipertensi pada
pelayanan sosial yang tersedia?
 Waktu 1. Kapan pelayanan sosial untuk √
pelayanan sosial penderita hipertensi dilaksanakan?

Sumber daya 1. Profesi apa saja yang terlibat √

dalam pelayanan sosial tersebut?

Karakteristik 1. Apakah penderita hipertensi √

memanfaatkan fasilitas pelayanan
sosial?
3.Ekonomi Status Ekonomi Pendapatan 1. Berapa anggota keluarga yang √ Keluarga
Masyarakat bekerja?
2. Apa pekerjaan anggota keluarga?
3. Berapa jumlah penghasilan √
keluarga? (UMR-bawah UMR-atas
UMR) √

Industri Yang √ Keluarga

Ada
4.Transportasi Transportasi 1. Tempat transit 1. Apakah akses ke pelayanan
dan keamanan orang dan penyakit kesehatan mudah?
Keamanan 1. Tempat hiburan 1.Adakah jadwal ronda atau
malam/Bar siskamling?
5.Pemerintaha Peraturan legal Program pemerintah 1. Adakah penyuluhan tentang √
n dan politik hipertensi dari tenaga kesehatan?
6.Komunikasi Cara
7.Pendidikan Tingkat Tingkat pendidikan 1. Tingkat pendidikan warga dan v Kepala Puskesmas
pendidikan penderita hipertensi? (SD, SMP,
SMA, Perguruan tinggi)
 2. Riwayat pendidikan penderita
hipertensi
3. Pendidikan yang didapat secara
Jenis
formal atau non formal

Sumber
Fasilitas v V V  Kepala Puskesmas
 Petugas
Kelurahan
8.Rekreasi Jenis 1.Bagaimana penderita hipertensi Warga dan penderita
menghabiskan waktu senggang? hipertensi
Fasilitas Apabila ada masalah apakah v Warga dan penderita
bapak/ibu pendam/keluarkan hipertensi
Persep 1.Warga dan Gambaran 1.Hipertensi adalah peningkatan v Warga dan penderita
si penderita penyakit tekanan darah lebih dari 140/90. hipertensi
HIPERTENSI HIPERTENSI (benar/salah)
2.Makanan yang asam dapat
menyebabkan hipertensi.
(benar/salah)
3.Hipertensi termasuk penyakit
menular.
(benar/salah)
4.Sakit kepala dan nyeri tengkuk
merupakan tanda dan gejala
hipertensi.
(benar/salah)
5.Hipertensi dapat dikontrol dengan
 minum obat secara teratur.
(benar/salah)
6.Hipertensi dapat dicegah dengan
memakan makanan berkolesterol
tinggi.
(benar/salah)
2. Perawat 1. Bagaimana peran perawat dalam v Perawat Puskesmas
komunitas upaya pencegahan dan
penanggulangan hipertensi di RW
10?
 Instrumen Pengkajian

Metode Pengkajian : Data Sekunder

Sumber Data : Data statistik lembaga pelayanan sosial dan data Dinas
Kesehatan
Daftar Pertanyaan :
1. Berapa rentang usia penderita hipertensi di RW 10?
2. Berapakah jumlah penderita hipertensi laki-laki di RW 10?
3. Berapakah jumlah penderita hipertensi perempuan di RW 10?
4. Berapakah jumlah penderita hipertensi yang belum menikah di RW 10?
5. Berapakah jumlah penderita hipertensi yang sudah menikah di RW 10?
6. Berapakah jumlah angka kejadian komplikasi pada penderita hipertensi di
RW 10?
7. Adakah peningkatan kejadian komplikasi pada penderita hipertensi di RW
10?
8. Berapakah jumlah angka kematian pada penderita hipertensi di RW 10 pada
tahun 2016 dan 2017?
9. Adakah peningkatan jumlah angka kematian pada penderita hipertensi di RW
10?
10. Apakah ada program dari pemerintah RW 10 untuk penderita hipertensi?
11. Apakah ada kerjasama pemerintah (dinkes) dengan petugas pelayanan sosial
untuk pencegahan hipertensi bagi masyarakat yang memiliki risiko?
12. Apa saja upaya yang telah dilakukan pemerintah dalam mencegah hipertensi?
 Instrumen Pengkajian

Metode Pengkajian : Interview

Sumber Data : Penderita HIPERTENSI

1. Bagaimana pandangan penderita hipertensi terhadap penyakit tersebut?

2. Bagaimana pandangan penderita hipertensi terhadap penyakitnya?
3. Bagaimana perilaku kesehatan penderita hipertensi untuk mencegah
penyebaran penyakit tersebut?
4. Apakah agama yang dianut oleh penderita hipertensi di RW 10?
5. Apakah terdapat suatu keyakinan tertentu di agama yang dianut penduduk
yang berhubungan dengan terjadinya hipertensi?
6. Bagaimana kepadatan rumah pada penderita hipertensi?
7. Bagaimana kondisi ventiasi rumah penderita hipertensi?
8. Bagaimana penerangan dan kelembapan rumah penderita hipertensi?
9. Apakah cahaya matahari bisa masuk ke dalam rumah penderita hipertensi?
10. Bagaimana cara penderita hipertensi berkomunikasi dengan sesama
penderita, keluarga, masyarakat?
11. Apakah penderita hipertensi pernah mendapatkan informasi terkait penyakit
tersebut?
12. Bagaimana bentuk informasi yang didapatkan? (poster, pamphlet, banner, dll)
13. Kapan saja informasi terkait komplikasi hipertensi diberikan?
14. Bagaimana pola aktivitas fisik, diet, obat, manajemen stres pada penderita
hipertensi
 Kisi-Kisi Instrumen Diabetis Melitus (DM)

Metode Sumber Data

Komp
Variabel Sub Variabel Sub –sub variable Pertanyaan WS D
onen A W O FGD
S
Core Riwayat dan Sejarah 1. Riwayat atau 1. Kapan munculnya pertama kali V Wawancara dgn
sejarah perkembangan kasus DM di RW 10? masyarakat dan ketua
komunitas wilayah RW
Demografi Karakteristik 1. Usia penderita DM 1. Berapa usia Anda sekarang? √ Masyarakat, profil,
masyarakat 2. Jenis kelamin 2. Apakah ada keluarga yang hasil survey
penderita DM menderita DM? siapa saja?
Wawancara dengan
3. Status perkawinan 3. Anda tinggal bersama siapa saja di √
masyarkat, data
4. Tipe keluarga rumah?
kelurahan

Etnik dan Suku Nilai dan Keyakinan 1. Berasal dari suku manakah Anda? √ √ √ Tokoh adat;
budaya masyarakat
2. Bagaimana pandangan penderita
DM terhadap penyakit tersebut?

Kebiasaan Perilaku kesehatan 1. Bagaimana perilaku kesehatan √ V Penderita DM

penderita DM penderita DM untuk mencegah
penyakit tersebut?
2. Bagaimana aspek kebiasaan
makan dapat mempengaruhi
kejadian DM?
Agama Agama yang dianut 1. Apa agama yang anda anut? V
Vital Statistik angka angka kejadian penderita 1. Berapakah jumlah penderita DM di √ √ Masyarakat, profil,
penderita DM DM komunitas? hasil survey
2.Berapakah angka kematian karena (riskesdas, susenas)
kasus DM? √ √
Wawancara dengan
3. Apakah terdapat peningkatan
masyarkat, data
jumlah angka kejadian DM dari
√ √ kelurahan, puskesmas
tahun ke tahun?
Sub Lingkungan Keadaan karakteristik rumah 1. Bagaimana kondisi rumah V V masyarakat
Sistem fisik Lingkungan penderita DM?
 Fisik
Kondisi kondisi disekitar rumah 1. Batas wilayah rumah penderita DM V V Penderita DM
Geografis
2. Kondisi cuaca di dekat atau di
rumah penderita DM
Kondisi Fisik Perumahan -1. Bagaimana kondisi perumahan V V Penderita DM
Perumahan secara keseluruhan terkhusus RW 10
Pelayanan Unit Jenis pelayanan 1. Apakah penderita DM √ √ Kepala Puskesmas,
kesehatan Pelayanan kesehatan di lingkungan memanfaatkan fasilitas penderita DM
dan sosial Kesehatan penderita DM puskesmas/ rumah sakit yang
dan Sosial tersedia?
Biaya pelayanan 1. Apakah V √ Penderita DM
kesehatan penderita penderita DM memiliki jaminan
DM kesehatan?
Karakteristik 1. Berapa jarak yang ditempuh agar V V Penderita DM
sampai ke pelayanan kesehatan
terdekat?
Pelayanan Bentuk pelayanan 1. Apakah ada penderita DM yang V penderita DM
Home Care sering melakukan home care di
rumahnya? Apabila ada seperti apa
bentuk pelayanannya?
Pelayanan Jenis 1. Bagaimana jenis pelayanan sosial V penderita DM
Sosial yg pernah dijumpai?
Biaya 1. Berapa biaya yang dikeluarkan V penderita DM
untuk pelayanan sosial tersebut?
Waktu pelayanan 1. Kapan dan dimana saja pelayanan V penderita DM
social sosial tersebut diadakan?
Sumber daya 1. Siapa saja yang biasanya V penderita DM
menyelenggarakan atau ada pada
saat pelayanan sosial tersebut?
Karakteristik 1. Apakah penderita DM V √ penderita DM
memanfaatkan fasilitas pelayanan
sosial?
Ekonomi Status Pendapatan 1. Apakah pemdapatan para penderita V penderita DM
Ekonomi DM diatas UMR?
 Masyarakat
Industri Yang Jenjs 1. Apakah ada industri disekitar atau V V penderita DM dan
Ada di RW 10? masyarakat lain
Transportasi Transportasi Tempat transit orang dan 1. Alat transportasi apa saja yang V penderita DM
dan keamanan penyakit biasa digunakan oleh penderita DM?
Keamanan Tempat hiburan 1. Apakah ada tempt hiburan malam V Penderita DM
malam/Bar atau bar di RW 10 atau disekitar RW
10?
2. Apakah penderita DM pernah
berjunjung ke temptat tersebut?
Pemerintahan Peraturan Program pemerintah 1. Apakah terdapat program √ penderita DM
dan politik legal pemerintah untuk penderita DM?
Komunikasi Cara 1. Informasi apa yang pernah Anda V pernderita DM
dapatkan terkait penyakit DM?
2. Bentuk informasi apa yang
diterima?
3. Kapan pemberian informasi terkait
DM?
Pendidikan Tingkat Tingkat pendidikan 1. Tingkat pendidikan warga dan v Kepala Puskesmas
pendidikan penderita DM ? (SD, SMP, SMA,
Perguruan tinggi)
Fasilitas Sarana dan prasarana 1. Sarana dan prasarana apa saja yang V penderita DM
ada ?
2. Apakah fasilitas disana lengkap dan
memadai?
Rekreasi Jenis jenis 1. Jensi reskteasi apa yang biasanya V penderita DM
dilakukan oleh penderita DM?
Fasilitas sarana dan prasarana 2. Sarana dan prasarana apa saja yang V penderita DM
digunakan?
Persep Warga dan Gambaran 1. Apa yang dimaksud dengan v V Warga dan penderita
si penderita DM penyakit DM penyakit DM? DM
2. Apa penyebab penyakit DM?
3. Apakah penyakit DM termasuk
penyakit menular dan berbahaya?
4. Bagaimana tanda dan gejala
 penyakit DM?
5. Bagaimana pengobatan penyakit
DM?
6. Bagaimana tindakan pencegahan
penyakit DM?
7. Jenis makanan apa yang sering
dikonsumsi penderita DM?
8. Berapa kali dalam seminggu
penderita DM melakukan olah
raga?
9. Berapa lama waktu yang digunakan
untuk sekali berolah raga?
10. Berapa berat dan tinggi
badan penderita DM?
Perawat 1. Bagaimana peran perawat dalam v V Perawat Puskesmas
komunitas upaya pencegahan dan
penanggulangan DM?
 Instrumen Pengkajian

Metode Pengkajian : Data Sekunder

Sumber Data : Data statistik lembaga pelayanan sosial dan data Dinas
Kesehatan
Daftar Pertanyaan :
1. Berapa rentang usia penderita DM di RW 10?
2. Berapakah jumlah penderita DM laki-laki di RW 10?
3. Berapakah jumlah penderita DM perempuan di RW 10?
4. Berapakah jumlah penderita DM yang belum menikah di RW 10?
5. Berapakah jumlah penderita DM yang sudah menikah di RW 10?
6. Berapakah jumlah angka kematian pada penderita DM di RW 10 tahun 2016
dan 2017?
7. Adakah peningkatan jumlah angka kematian pada penderita DM di RW 10?
8. Apakah ada program dari pemerintah RW 10 untuk penderita DM?
9. Apakah ada kerjasama atau kebijakan pemerintah (dinkes) dengan petugas
pelayanan sosial?
10. Apa saja komplikasi yang terjadi pada pasien DM di RW 10?
Instrumen Pengkajian

Metode Pengkajian : Interview

Sumber Data : Penderita Diabetes Melitus

1. Bagaimana pandangan penderita DM terhadap penyakit tersebut?

2. Bagaimana pandangan penderita DM terhadap penyakitnya?
3. Bagaimana perilaku kesehatan penderita DM untuk mencegah penyebaran
penyakit tersebut?
4. Apakah agama yang dianut oleh penderita DM di RW 10?
5. Bagaimana kepadatan rumah pada penderita DM?
6. Bagaimana kondisi ventiasi rumah penderita DM?
7. Bagaimana penerangan dan kelembapan rumah penderita DM?
8. Apakah cahaya matahari bisa masuk ke dalam rumah penderita DM?
9. Bagaimana cara penderita DM berkomunikasi dengan sesama penderita,
keluarga, masyarakat?
10. Apakah penderita DM pernah mendapatkan informasi terkait penyakit
tersebut?
11. Bagaimana bentuk informasi yang didapatkan? (poster, pamphlet, banner,
dll)