ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH UTAMA

GANGGUAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI PENDENGARAN

DI RUANG CEMPAKA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
PROVINSI SUMATERA UTARA

DISUSUN
OLEH :

1. CHAIRUNISYA
2. DEVI NOVITA SARI
3. EKA SARIANI GINTING
4. HENNI HERVANA
5. HENI PURNAMA SARI PANJAITAN
6. KIKI ELSEN PURBA

AKADEMI KEPERAWATAN DELI HUSADA DELI TUA

T.A 2014 - 2015

 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH UTAMA

GANGGUAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI PENDENGARAN

DI RUANG CEMPAKA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

PROVINSI SUMATERA UTARA

Disetujui Oleh :

Pembimbing Keperawatan koordinator akper Deli Husada

RSJD Prov. Sumatera Utara Deli Tua

(Duma Farida Panjaitan, S.Pd, S,Kep, Ns) (M. Dasril Samura, S.Kep,Ns, M.Kes)

Diketahui oleh:

Direktur Akper Deli Husada

Deli Tua

(Drs. Johanes Sembiring M.Pd)

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur yang sebesar-besarnya penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas
segala berkat dan rahmatnya yang telah memberikan nafas kehidupan pada penulis, karena dengan berkat
dan karunia-Nya akhirnya penulis dapat menyelesaikan studi kasus di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi
Sumatera Utara Medan. Adapun judul makalah ini adalah :

“Asuhan Keperawatan dengan Masalah Utama Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

Pendengaran di Ruangan Cempaka di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Medan”.

Makalah ini disusun untuk melengkapai syarat menyelesaikan tugas-tugas Program Studi
Diploma III Akper Deli Husada Deli Tua, serta dapat mengimplementasikan Ilmu Keperawatan Jiwa.
Dalam menyusun makalah ini, penulis banyak mendapatkan bimbingan, nasehat dan bantuan. Oleh
karena itu pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

1. Bapak Dr. Candra Safe’I, SpOG sebagai Direktur Rumah Sakit Jiwa Provinsi Sumatera Utara
yang telah mengizinkan penulis untuk melaksanakan praktek belajar lapangan di Rumah Sakit
Jiwa Provinsi daerah Sumatera Utara.
2. Ibu Duma Farida Panjaitan, S.Pd, S.Kep, Ns, selaku Kepala Bidang Keperawatan Rumah Sakit
Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara Medan sekaligus pembimbing dalam makalah ini, yang
telah banyak memberikan bimbingan, petunjuk, nasehat mulai dari awal sampai akhir sehingga
makalah ini dapat selesai tepat pada waktunya.
3. Bapak Maximilianus Dasril Samura, S.Kep, Ns, M.Kes, selaku coordinator jiwa dari Akper Deli
Husada Deli Tua.
4. Ibu Kepala Ruangan Cempaka, seluruh perawat di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Sumatera Utara
Medan, khususnya di Ruang Cempakayang telah mengizinkan penulis bertemu pasien langsung
dalam melakukan Asuhan Keperawatan.
5. Klien Ny. R, selaku pasien yang telah bersedia memberikan informasi yang diperlukan dalam
penulisan makalah ini.
6. Rekan-rekan Mahasiswa Program Studi Diploma III Akper Deli Husada Deli Tua khususnya 1
ruang kelompok Ruang Cempaka dan semua pihak yang telah membantu dalam penulisan
makalah ini dari awal sampai terselesaikan.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, maka dari itu
penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk kesempurnaan makalah
ini dimasa yang akan datang. Semoga makalah ini bermanfaat bagi penulis dan pembaca.
 Akhir kata penulis mengucapkan terimakasih banyak kepada semua pihak yang telah
banyak membantu dalam penyusunan makalah ini, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi
kita semua.

Medan, Oktober 2014

Hormat Kami

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................................... i

DAFTAR ISI ...................................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................. 1

A. Latar Belakang ....................................................................................................... 1

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Manfaat Penulisan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Halusinasi
B. Proses Terjadinya Masalah
C. Mekanisme Kooping
D. Tanda dan Gejala
E. Rentang Respon Halusinasi
F. Rentang Respon Halusinasi
G. Diagnose Keperawatan
H. Rencana Tindakan Keperawatan
1. Strategi Pelaksanaan Untuk Pasien
2. Strategi Pelaksanaan Untuk Keluarga
I. Evaluasi Keperawatan

BAB III TINJAUAN KASUS ........................................................................................... 17

A. Pengkajian .............................................................................................................. 17
B. Analisa data............................................................................................................. 26
C. Asuhan Keperawatan ............................................................................................. 28

BAB IV PEMBAHASAN .................................................................................................. 59

A. Pengkajian .............................................................................................................. 59
 B. Diagnose Keperawatan ........................................................................................... 60
C. Tahap Perencanaan ................................................................................................. 61
D. Implementasi .......................................................................................................... 63
E. Evaluasi .................................................................................................................. 64

BAB V PENUTUP ............................................................................................................. 66

A. Kesimpulan ............................................................................................................ 66
B. Saran ...................................................................................................................... 66

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................ 67

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Kesehatan jiwa merupakan bagian yang integral dari kesehatan. Kesehatan jiwa bukan
sekedar terbebas dari gangguan jiwa, akan tetapi merupakan suatu hal yang dibutuhkan oleh
semua orang. Kesehatan jiwa adalah perasaan sehat dan bahagia serta mampu mengatasi
tantangan hidup, dapat menerima orang lain sebagai mana adanya. Serta mempunyai sikap positif
terhadap diri sendiri dan orang lain. (Menkes, 2005).
Menurut Sekretaris Jendral Departemen Kesehatan (Sekjen Depkes), H.Syafii Ahmad,
kesehatan jiwa saat ini telah menjadi masalah kesehatan global bagi setiap Negara termasuk
Indonesia. Proses globalisasi dan pesatnya kemajuan teknologi informasi memberikan dampak
terhadap nilai-nilai sosial dan budaya pada masyarakat. Di sisi lain, tidak semua orang
mempunyai kemampuan yang sama untuk menyesuaikan dengan berbagai perubahan, serta
mengelola konflik dan stress tersebut. (Diktorat Bina Pelayanan Keperawatan dan Pelayanan
Medik Departemen Kesehatan, 2007)
Setiap saat dapat terjadi 450 juta orang diseluruh dunia terkena dampak permasalahan
jiwa, syaraf maupun perilaku dan jumlahnya terus meningkat. Pada study terbaru WHO di 14
negara menunjukkan bahwa pada Negara-negara berkembang, sekitar 76 – 85 % kasus gangguan
jiwa parah tidak dapat pengobatan apapun pada tahun utama (Hardian, 2008). Masalah kesehatan
jiwa merupakan masalah kesehatan masyarakat yang demikian tinggi dibandingkan dengan
masalah kesehatan lain yang ada di masyarakat. Dari 150 juta populasi orang dewasa Indonesia,
berdasarkan data Departemen Kesehatan (Depkes), ada 1,74 juta orang mengalami gangguan
mental emosional. Sedangkan 4 % dari jumlah tersebut terlambat berobat dan tidak tertangani
akibat kurangnya layanan untuk penyakit kejiwaan ini. Krisis ekonomi dunia yang semakin berta
mendorong jumlah penderita gangguan jiwa di dunia, dan Indonesia khususnya kian meningkat,
diperkirakan sekitar 50 jutra atau 25 % dari juta penduduk Indonesia mengalami gangguan jiwa
(Nurdwiyanti, 2008).
Halusinasi merupakan salah satu gejala yang sering ditemukan pada klien dengan
gangguan jiwa. Halusinasi sering diidentikkan dengan skizofrenia. Dari seluruh klien skizofrenia
70 % diantaranya mengalami halusinasi. Gangguan jiwa lain juga disertai dengan gejala
halusinasi adalah gangguan manic depresif dan delirium. Halusinasi merupakan gangguan
persepsi dimana klien mempresepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan
panca indera tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi
melalui panca indera tanpa stimulus eksternal yang terjadi. Stimulus internal dipersepsikan
sebagai sesutau yang nyata ada oleh klien Stuart, 2009).

Perubahan persepsi tentang halusinasi adalah ketidakmampuan manusia dalam

membedakan antara rangsang yang timbul dari sumber internal seperti pikiran, perasaan dan
sensasi somatic dengan inplus dan stimulus external.manusia pada dasarnya masih mempunyai
kemampuan dan membandingkan dan mengenal mana yang merupakan respon dari luar dirinya.
Manusia yang mempunyai ego yang sehat dapat membedakan antara fantasi dan kenyataan.
mereka dalam menggunakan proses pikir yang logis, membedakan dengan pengalaman dan
memvalidasikan serta mengevaluasi secara kurat ( nasution, 2003 ).

Jika seorang individu tidak mempunyai ciri sehat jiwa maka individu tersebut mengalami
sakit jiwanya dan membutuhkan perawatan jiwa untuk merawat dan menyehatkan jiwa kembali.
Keperwatan jiwa adalah area khusus unuk praktek keperawatan yang menggunakan ilmu tingkah
laku manusia sebagai dasar, dan menggunakan diri sendiri secara trapeutik dalam meningkatkan,
mempertahankan, memulihkan kesehatan mental klien, dan kesehatan mental masyarakat dimana
klien berada ( Iyus Yosep, 2007).

Berdasarkan hasil laporan priode bulan september, pasien yang dirawat di ruang cempaka
didapatkan dari 22 pasien yang mengalami gangguan jiwa dengan masalah keperawatan
halusinasi, prilaku kekerasan, isolasi sosial, waham dan harga diri rendah. Dari hasil observasi
penulis masalah keperawatan gangguan sensorik persepsi : halusinasi pendengaran menepati
urutan pertama dengan jumlah 18 orang ( 82 % ) atau kasus terbanyak diruang Cempaka RSJ
Provinsi Sumatra Utara.

Dari fenomena tersebut, penulis tertarik dengan mengangkat judul dengan “ Asuhan
Keperawatan Klien Ny. R Gangguan Persepsi Sensorik Halusinasi Pendengaran di
Ruangan Cempaka RSJ Provinsi Sumatra Utara Medan “.
B. Tujuan Penulis

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui gambaran secara nyata dan lebih mendalam tentang pemberian asuhan
keperawatan pada klien dengan masalah utama halusinasi pendengaran.

2.Tujuan Khusus

a. mampu melakukan pengkajian pada klien dengan halusinasi pendengaran

b. mampu menentukan masalah keperawatan pada klien dengan halusinasi pendengaran
c. mampu membuat diagnosa keperawatan pada klien dengan halusinasi pendengaran
d. mampu membuat encana keperawtan pada klien dengan halusinasi pendengaran
e. mampu membuat implementasi pada klien dengan halusinasi pendengaran
f. mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada klien dengan halusinasi

C. Manfaat Penulisan

1. Bagi penulis

Sebagai sarana dan alat untuk menambah pengetahuan dan memperoleh pengalaman
khususnya dibidang keperawatan jiwa.

2. Bagi institusi

Sebagai bahan acuan dalam kegiatan proses belajar dan bahan pustaka tentang asuhan
keperawatan jiwa khususnya halusinasi pendengaran.

3. Bagi Rumah Sakit

Sebagai bahan masukan yang diperlukan dalam pelaksanaan praktik pelayanan

keperawatan khususnya halusinasi pendengaran.

4. Bagi Keluarga Pasien

Sebagai sarana untuk memperoleh pengetahuan tentang perawatan gangguan jiwa

terutama pada anggota keluarga khususnya dengan pasien yang mengalami gangguan jiwa
halusinasi pendengaran.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. PENGERTIAN HALUSINASI

Persepsi didefinisikan sebagai suatu proses diterimanya rangsang sampai rangsang itu
disadari dan dimengerti pengindraan atau sensasi : proses penerimaan rangsang ( Stuart,2007 )

Perubahan persepsi sensorik dtandai oleh adanya halusinasi. Beberapa pengertian

mengenai halusinasi dibawah ini dikemukan oleh beberapa ahli:

Halusinasi adalah pengalaman panca indra tanpa adanya rangsangan stimulus misalnya
penderita mendengar suara – suara, bisikan ditelinganya padahal tidak ada sumber dari bisikan itu
( Hawari, 2005 ).

Halusinasi adalah sensasi panca indra tanpa adanya rangsangan.klien merasa melihat,
mendengar,membau, adanya rasanya raba dan rasa kecap meskipun tidak sesuatu rangsang yang
tertuju pada kelima indra tersebut ( Izzudin, 2005 )

Halusinasi adalah kesan,respon dan pengalaman sensorik yang salah (stuart,2007 )

Jenis halusinasi adalah sebagai berikut:

1. Pendengaran
Mendengar suara kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang
kurang jelas sampai kata – kata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan sampai pada
percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar
dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang
dapat membahayakan.
Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara manusia, hewan atau mesin,barang, kejadian
alamiah dan musik dalam keadaan sadar tanpa adanya rangsangan apapun ( maramis,2005 ).
Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara atau bunyi yang berkisar dari suara sederhana
sampai suara yang berbicara mengenai klien sehingga klien berespon terhadap suara atau
bunyi tersebut ( stuart,2007 ).
 2. Penglihatan
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya,gambar geometris,gambar kartun,bayangan yang
rumit atau kompleks.bayangan bias yang menyenangkan atau manakutkan seperti melihat
monster.
3. Penciuman
Mambaui bau- bauan tertentu seperti bau darah,urin,dan feses umumnya bau – bauan yang
tidak menyenangkan. Halusinasi penghidung sering akibat struk, tumor,kejang, atau dimensia
4. Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah,urin atau feses.
5. Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidak nyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum listrik yang
datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
6. Cenestetik
Merupakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makanan atau
pembentukan urine.
7. Kinistetik
Merupakan pergerakan sementara berdiri tanaa bergerak.

B. Proses Terjadinya Masalah

1. Faktor Predisposisi
Menurut Stuart ( 2007 ), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah :
1. Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon
neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukan oleh penelitian –
penelitian yang berikut :
1) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukan keterlibatan otak yang lebih luas dalam
perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal,temporal dan limbik
berhubungan dengan prilaku psikotik.
2) Beberapa zat kimia di otak sepert dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan
masalah-masalah pada sistem reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya
skizofrenia.
3) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya atropi
yang signitifkan pada ptak manusia.Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia
kronis,ditemukan pelebaran lateral ventrikel,atropi kortexs bagian depan dan atropi
 otak kecil (cerebelum).Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi
(post-mortem).
2. Psikologis
Keluarga,pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi
psikologis klien.salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan
orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang
hidupnklien.
3. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
seperti:kemiskinan,konflik sosial budaya (perang,bencana alam) dan kehidupan yang
terisolasi disertai stress.
2. Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang
bermusuhan,tekanan,isolasi,perasaan tidak berguna,putus asa dan tidak berdaya.Penilaian
individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan kakambuhan
(Keliat,2006).

Menurut Stuart (2007),faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:

a. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balk otak,yang mengatur proses informasi serta
abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan
ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk
diinterprestasikan.

b. Stress Lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk
menentukan terjadinya gangguan perilaku.

c. Sumber Koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.
C.Mekanisme Koping

1.Regresi : menjadi malas beraktifitas sehari-hari.

2.Proyeksi : menjelaskan perubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan tanggung
jawab kepada orang lain.

3.Menarik Diri : sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal. (Stuart 2007).

D. Tanda dan Gejala

Menurut Hamid (2000),perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah sebagai berikut :

1.Bicara Sendiri

2. Senyum Sendiri

3. Ketawa Sendiri

4. Menggerakkan bibir tanpa suara

5. Pergerakan mata yang cepat

6. Respon verbal yang lambat

7. Menarik diri dari orang lain

8. Berusaha untuk menghindari orang lain

9. Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata

10. Terjadi peningkatan denyut jantung,pernapasan dan tekanan darah

11. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik

12. Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori

13. Sulit berhubungan dengan orang lain

14. Ekspresi muka tegang

15. Mudah tersinggung,jengkel,dan marah.

16. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat

 17. Tampak tremor dan berkeringat

18. Perilaku panik

19. Agitasi dan Kataton

20. Curiga dan bermusuhan

21. Bertindak merusak diri,orang lain,dan lingkungan

22. Ketakutan

23 . Tidak dapat mengurus diri

24. Biasa terdapat disorientasi waktu,tempat dan orang.

E. Rentang Respon Halusinasi

Adaptif Maladaptif

- Pikiran logis - Distorsi pikiran - Gangguan pikir/delusi

- Persepsi kuat - Ilusi - Halusinasi
- Emosi konsisten - Reaksi emosi berlebihan - Sulit berespon
dengan pengalaman atau kurang
- Perilaku sesuai - Perilaku aneh / tidak biasa - Perilaku disorganisasi
- Berhubungan sosial - Menarik diri - Isolasi sosial
-

( Stuart,2007 ).
 Halusinasi merupakan salah satu maladaptif individu berada dalam rentang respon
neurobiologi. Jadi meupakan persepsi paling adaptif jika klien sehat, persepsinya akurat, mampu
mengidentifikasi dan menginterprestasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui
panca indra. Klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus itu tidak ada, diantara
kedua respon tersebut adalah respon individu yang karena suatu hal mengalami kelainan persepsi
yaitu salah mempersepsikan stimulus yang diterimanya yang disebut sebagai ilusi. Klien
mengalami ilusi jika interpretasi yang dilakukannya terhadap stimulus panca indra tidak akurat
sesuai stimulus yang diterima.

F. Fase – Fase Halusinasi

TAHAP KARAKTERISTIK PERILAKU PASIEN

Tahap I a. Mengalami ansietas, a. Tersenyum,tertawa
Meberi rasa nyaman tingkat kesepian,rasa bersalah sendiri
ansietas sedang secara umum dan ketakutan b. Menggerakan bibir tanpa
halusinasi merupakan suatu b. Mencoba berfokus suara
kesenangan. pada fikiran yang dapat c. Pergerakan mata yang
menghilangkan cepat
ansietas. d. Respon verbal yang
c. Pikiran dan lambat
pengalaman sensorik e. Diam dan berkonsentrasi
masih ada dalam
kontrol kesadaran
( jika kecemasan di
kontrol ).
Tahap II a. Pengalaman sensorik a. Peningkatan SSO,tanda –
Menyalahkan,tingkat menakutkan. tanda
kecemasan berat secara umum b. Mulai merasa ansietas,peningkatan
halusinasi menyebabkan rasa kehilangan kontrol. denyut
antipati c. Merasa dilecehkan jantung,pernafasan dan
oleh pengalaman tekanan darah
sensorik tersebut. b. Rentang perhatian
d. Menarik diri dari orang menyempit
lain c. Konsentrasi dengan
e. Non psikotik pengalaman sensorik
d. Kehilangan kemampuan
 membedakan halusiansi
dan realita.

Tahap III a. Pasien menyerah dan a. Perintah halusinasi

Mengotrol tingkat kecemasan menerima pengalaman ditaati.
berat pengalaman sensorik sensoriknya. b. Sulit berhubungan
tidak dapat ditolak lagi. b. Isi halusinasi menjadi dengan orang lain
antraktif. c. Rentang perhatan hanya
c. Kesepian bila sensorik beberapa detik/menit.
berakhir. d. Gejala sisah ansietas
d. Psikotik berat,berkeringat,tremor,t
idak mampu mengikuti
perintah

Tahap IV a. Pengalaman sensorik a. Prilaku panik

Menguasahi tingkat kecemasan menjadi ancaman b. Potensial tinggi untuk
panik secara umum diatur dan b. Halusinasi dapat bunuh diri atau
dipengaruhi oleh waham berlangsung selama membunuh
beberapa jam atau hari ( c. Tindakan kekerasan,
jika tidak diintervensi ) agitasi menarik diri atau
c. Psikotik ketakutan
d. Tidak mampu berespon
terhadap perintah yang
kompleks
e. Tidak mampu berespon
terhadap lebih dari satu
orang.
( Purba,wahyuni, Nasution, daulay,2009 )

G. Diagnosa Keperawatan

Gangguan sensorik persepsi : Halusinasi

H. Rencana Tindakan Keperawatan

1. Strategi pelaksanaan untuk pasien

Strategi pelaksanaan I :
a. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien
b. Mengidentifikasi isi halusiniasi pasien
c. Mengidentifikasi waktu halusiansi pasien
d. Mengidentifikasi prekuensi halusiansi pasien
e. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
f. Mengidentifikasi respon pasien tethadap halusinasi
g. Mengajarkan pasien menghardik halusiansi
h. Menganjurkan pasien memasukan cara menghardik halusiansi dalam jadwal kegiatan
seharian.

Strategi pelaksanaan II

a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

b. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap – cakap dengan orang
lain
c. Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegitan harian

Strategi pelaksanaan III

a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

b. melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan dilakukan dengan kegiatan ( kegiatan
yang biasa dilakukan pasien dirumah )
c. menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian.

Strategi pelaksanaan IV

a. mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

b. memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
c. menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian

2. strategi pelaksanaan untuk keluarga

strategi pelaksanaan I
a. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
 b. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi, dan jenis halusinasi yang dialami
pasien beserta proses terjadinya.
c. Menjelaskan cara – cara merawat pasien halusinasi

Strategi pelaksanaan II

a. Melatih keluarga memperaktekkan cara merawat pasien dengan halusinasi

b. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien halusinasi

Strategi pwlaksanaan III

a. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat (discharge
planning)
b. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang.

I. EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi keberhasilan tindakan keperawatan yang sudah Perawat lakukan untuk pasien
halusinasi adalah sebagai berikut:

1. Pasien mempercayai perawatnya sebagai terapis,ditandai dengan:

a. Pasien mau menerima perawat sebagai peawatnya.
b. Pasien mau menceritakan masalah yang dia hadapi kepada perawatnya,bahkan hal-hal
yang selama ini dianggap rahasia untuk orang lain.
c. Pasien mau bekerja sama dengan perawat,setiap program yang perawat tawarkan
ditaati oleh pasien.
2. Pasien menyadari bahwa yang dialaminya tidak ada objeknya dan merupakan masalah yang
harus ditaati,ditandai dengan:
a. Pasien mengungkapkan isi halusinasinya yang dialaminya
b. Pasien menjelaskan waktu,dan frekuensi halusinasi yang dialaminya
c. Pasien menjelaskan situasi yang mencetuskan halusinasi
d. Pasien menjelaskan perasaannya ketika mengalami halusinasi
e. Pasien menjelaskan bahwa ia akan berusaha mengatasi halusinasi yang dialaminya.
3. Pasien dapat Mengontrol Halusinasi,ditandai dengan:
a. Pasien mampu memperagakan empat cara mengontrol halusinasi
b. Pasien menerapkan empat cara mengontrol halusinasi:
 1) Menghardik halusinasi
2) Berbicara dengan orang lain disekitarnya bila timbul halusinasi.
3) Menyusun jadwal kegiatan dari bangun tidur di pagi hari sampai mau tidur pada
malam hari selama tujuh hari dalam seminggu dan melaksanakan jadwal tersebut
secara mandiri.
4) Mematuhin program pengobatan.

4. Keluarga mampu merawat pasien di rumah,ditandai dengan:

1. Keluarga mampu menjelaskan masalah halusinasi yang dialami oleh pasien
2. Keluarga mampu menjelaskan cara merawat pasien di rumah
3. Keluarga mampu memperagakan cara bersikap terhadap pasien
4. Keluarga mampu menjelaskan fasilitas kesehatan yang dapat digunakan untuk
mengatasi masalah pasien
5. Keluarga melaporkan keberhasilan merwat pasien
(Purba,Wahyuni,Nasution,Daulay,2009).

BAB III
 TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Ruang Rawat : Cempaka Tanggal Rawat: 11 september 2014

1. Identitas klien
Inisial : Ny. R
Tanggal Pengkajian : 07 oktober 2014
Umur : 38 tahun
RM No : 03-05-84
Informan : dari klien

2. Alasan Masuk
a. Klien marah-marah
b. Melempar orang lain
c. Berdiam diri
d. Berbicara sendiri

3. Faktor Predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : ya
b. Pengobatan sebelumnya : berhasil
c. Trauma : tidak ada

Jelaskan no 1,2,3:
Sebelumya klien pernah mengalami gangguan jiwa dan di rawat di RSJP tahun
2012 dan pengobatan sebelumya berhasil, klien jarang kontrol ulang di RSJP,
klien tidak mau minum obat, kemudian klien masuk kembali tahun 2014.
Masalah Keperawatan: 1. koping keluaraga tidak efektif
2. Regiment Terapeutik inefektif

d. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

 Klien mengatakan terlalu dikekang oleh orang tuanya, klien merasa bodoh,
dan tidak berguna.
Masalah keperawatan : harga diri rendah
4. Genogram

Keterangan: : meninggal laki-laki

: meninggal perempuan

: laki-laki

: perempuan

: yang mengalami gangguan jiwa

: klien
5. Fisik :
1. Tanda Vital : TD: 110/70mmHG N: 79 x/i S: 36,5 oC P: 20 x/i
2. Ukur : TB: 150 cm BB: 55 kg
3. Keluhan fisik : tidak ada
Jelaskan : klien tidak memiliki keluhan fisik
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

6. Psikososial
1. Konsep Diri
a. Gambaran diri : klien menyukai wajahnya dan tidak menyukai
rambutnya karena di botak
b. Identitas : klien anak ke 10 dari 12 bersaudara
c. Peran : klien tinggal di rumah abangnya dan membantu
membersihkan rumah
d. Ideal diri : klien ingin kembali seperti dulu dan ingin segera
pulang
e. Harga diri : klien terlalu di kekang oleh orang tuanya, klien
merasa bodoh dan tidak berguna

Masalah keperawatan: harga diri rendah

2. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : keluarga
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat: tidak pernah ikut dalam
kegiatan sosial
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien merasa di kucilkan
di masyarakat

Masalah Keperawatan : kerusakan interaksi sosial

3. Spritual
a. Nilai dan keyakinan klien : klien beragama kristen
b. Kegiatan ibadah : selama di RSJ klien mengikuti kebaktian
c. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
7. Status Mental
1. Penampilan :
Jelaskan : klien berpakaian rapi dan bersih
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
2. Pembicaraan :
Jelaskan : klien tidak mampu memulai pembicaraan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

3. Aktivitas Motorik:
Jelaskan :klien mampu melaksanakan aktivitas
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
4. Isi Pikir :
Jelaskan : klien tidak mengalami gangguan isi pikir maupun
Waham
Masalah Keperwatan : tidak masalah
5. Tingkat Kesadaran:
Jelaskan : klien dalam keadaan sadar penuh, tidak mengalami
Disorientasi
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
6. Memori :
Jelaskan : klien dapat mengingat kejadian lebih dari 1 bulan
Masalah Keperwatan : tidak ada masalah
7. Tingkat kosentrasi dan berhitung:
Jelaskan : klien dapat berkonsentrasi dan berhitung secara
sederhana
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
8. Kemampuan penilaian :
Jelaskan : klien mampu menilai hal yang sederhana
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
9. Daya tilik diri:
Jelaskan : klien mengingkari penyakit yang di deritanya
Masalah Keperawatan : koping individu tidak efektif
8. Kebutuhan persiapan pulang
a. Kemampuan klien memenuhi/ menyediakan kebutuhan: makanan,
Jelaskan: klien dapat makan sendiri dan BAB/BAK sendiri tanpa bantuan orang
lain.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
b. Kegiatan sehari-hari
1. Perawat diri: bantuan minimal: mandi, kebersihan, makanan, BAB/BAK,
ganti pakaian.
Jelaskan: klien mampu melakukan perawatan diri secara sendiri
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

2. Nutrisi
 Apakah anda puas dengan pola makan anda: ya
 Apakah anda makan memisahkan diri: tidak
 Frekuensi makan/hari : 3 kali
 Nafsu makan: meningkat
 Berat badan : 55 kg
 Diet khusus : klien melakukan diet khusus
Jelaskan : klien tidak mengalami gangguan dalam nutrisi
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
3. Tidur
 Apakah ada masalah : tidak
 Apakah anda merasa tenang bangun tidur :ya
 Apakah anda kebiasaan tidur siang : ya
 Lamanya : 1 jam
 Waktu tidur malam : 21.00 WIB
 Waktu bangun : 07.00 WIB
Klien terbangun saat tidur
Jelaskan : klien terbangun saat tidur di karenakan ingin BAK
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

4. Kemampuan klien dalam hal

  Mengantisipasi kebutuhan sendiri : ya
 Membuat keputusan berdasakan keinginan sendiri : ya
 Mengatur penggunaan obat : ya
 Melakukan pemeriksaan kesehatan : ya
Jelaskan : klien mampu mengantisipasi kebutuhan sendiri,
mengambil keputusan, mengatur penggunaan obat, dan melakukan
pemeriksaan kesehatan.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
5. Klien memiliki sistem pendukung
Keluarga dan profesionalisme/terapis : ya
Jelaskan : klien memiliki keluarga dan profesionalisme terapis sebagai
pendukung
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
6. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau
hobinya
Jelaskan : klien menikmati pekerjaannya membantu membersihkan rumah
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

9. Mekanisme koping
Adaptif : berbicara dengan orang lain, teknik relaksasi, aktifitas kontruktif
Maladaftif : reaksi lambat
Masalah keperawatan : koping individu inefektif

10. Masalah psikososial dan lingkungan

a. Masalah dengan dukungan kelompok: klien mengatakan sulit berteman dengan
temanya saat ini.
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan: klien mengatakan tidak suka dengan
lingkungannya saat ini karena berisik
c. Masalah dengan pendidikan: klien mengatakan bahwa dirinya pernah kuliah tapi
tidak tamat
d. Masalah pekerjaan: klien mengatakan tidak pernah bekerja
e. Masalah ekonomi: klien mengatakan tidak ada masalah dalam ekonomi
11. Pengetahuan kurang tentang
Masalah keperawatan Tidak ada masalah

12. Aspek Medik

Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid episode bg
1. Risperidon 2 mg 2x1
2. THP 2 mg 2x1
3. Clopin 2,5 mg 2x1

13. Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan

1. Data subjektif :  Koping keluarga tidak efektif
Klien mengatakan pernah di  Regiment terapeutik inefektif
rawat di RSJP, jarang kontrol
dan tidak mau minum obat

Data objektif :
Tahun 2012 yang lalu klien
pernah mengalami gangguan
jiwa

2. Data subjektif: Harga diri rendah

Klien mengatakan terlalu
dikekang orang tuanya, klien
merasa bodoh dan tidak
berguna.

Data objektif:
Klien tampak sedih

3. Data subjektif Isolasi sosial : menarik diri

Klien mengatakan merasa di
kucilkan di masyarakat
 Data objektif:
Klien tampak sering
menyendiri

4. Data subjektif: Gangguan alam perasaan

Klien mengatakan sedih
karena di rawat di RSJ

Data objektif:
Klien tampak sedih dan
menunduk
5. Data subjektif: Gangguan persepsi sensoris:
Klien mengatakan sering Halusinasi pendengaran
mendengar suara-suara yang
menyuruhnya untuk melempar
orang lain

Data objektif:
Klien tampak berbicara-bicara
sendiri
6. Data subjektif: Resti perilaku kekerasan
Klien mengatakan sedih
mendengar suara-suara
tersebut

Data objektif:
Klien tampak ketakutan
7. Data subjektif: Koping individu inefektif
Klien mengatakan bahwa
dirinya tidak mengalami
gangguan jiwa

Data objektif::
Klien tampak sedih dan
menunduk
14. Daftar Masalah
a. Koping keluarga tidak efektif & Regiment terapeutik inefektif
b. Gangguan konsep diri: Harga diri rendah
c. Isolasi sosial: menarik diri
d. Gangguan alam perasaan
e. Gangguan persepsi sensoris: halusinasi pendengaran
f. Resti perilaku kekerasan
g. Koping individu inefektif

15. Pohon Masalah

Gangguan alam perasaan

Resiko perilaku kekerasan,diri sendiri,orang lain,dan lingkungan (akibat)

Perubahan persepsi sensori: halusinasi (masalah utama)

Isolasi sosial : menarik diri (penyebab)

Regiment therapeutik infektif

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

Koping keluarga inefektif

Koping individu inefektif

16. Daftar Diagnosa Keperawatan

a. Koping keluarga tidak efektif & Regiment terapeutik inefektif
 b. Gangguan konsep diri: Harga diri rendah
c. Isolasi sosial: menarik diri
d. Gangguan alam perasaan
e. Gangguan persepsi sensoris: halusinasi pendengaran
f. Resiko tinggi perilaku kekerasan
g. Koping individu inefektif

1.7 Asuhan Keperawatan

DX Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Gangguan persepsi Strategi Pelaksanaan I Klien mampu membina Bina hubungan saling
halusinasi Tujuan: hubungan saling percaya dengan prinsip
pendengaran a. Klien dapat percaya dengan perawat komunikasi terapeutik .
membina dengan criteria hasil : 1. Sapa klien
hubungan saling -Eksperi wajah dengan ramah
percaya dengan bersahabat baik secara
perawat -Menunjukkan rasa verbal maupun
senang. non verbal
-Ada kontak mata atau 2. Perkenalkan
mau jabat tangan. nama-nama
-Mau menyebutkan panggilan yang
nama. di sukai pasien.
-Mau menyebut dan 3. Tanyakan nama
menjkawab salam. lengkap dan
-Mau duduk dan nama panggilan
berdampingan dengan yang di sukai
perawat. pasien
-Mau menguatkan 4. Buat kontrak
masalah yang di hadapi. yang jelas
5. Tunjukkan
sikap yang jujur
dan menepati
janji di setiap
kali
berinteraksi.
6. Tunjukkan
sikap empati
dan terima klien
apa adanya.
7. Beri perhatian
kepada klien
dan perhatikan
kebutuhan
klien.

b. Klien mengenali Klien mampu mengenal 1. Tanyakan

halusinasi yang di halusinansinya dengan perasaan klien
alami. kriteia hasil : dan masalah
- Klien dapat yang dihadapi
menyebutkan isi klien.
halusinasi dan 2. Dengarkan
waktu penuh perhatian
timbulnya ekspresi wajah
halusinasi. pasien.
- Klien dapat 3. Diskusikan
mengindentifika dengan klien
sikan kapan tentang Waktu,
frekuensi situsi 4. frekuensi,isi dan
saat terjadi terjadinya
halusinasi. halusinasi.
 - Klien dapat
mngungkapkan
saat muncul
halusinasi.

c. Klien dapat Klien dapat 1. Diskusikan

mengontrol menyebutkan cara dengan klien
halusinasi dengan mengontrol cara mengontrol
cara menghardik halusinasinya dengan halusinasi yaitu:
halusinasi. krteria hasli : a. Menghardik
- Menyebutkan b. Bercakap-cakap
cara mengontrol dengan orang
halusinasi lain
dengan cara c. Melakukan
menghardik. aktivitas
terjadwal
d. Minum obat
secara teratur.
2. Diskusikan
dengan klien
cara pertama
mengontrol
halusinasi
dengan
menghardik.
3. Perangkap cara
mengontrol
halusinasi
dengan
menghardik.
4. Beri
reinformence
positif.
Strategi pelaksana 2 : Klien dapat 1. Diskusikan
menyebutkan cara dengan klien
Tujuan: mengontrol halusinasi cara kedua
dengan criteria hasil : mengontrol
Klien dapat menyebutkan - Menyebutkan halusinasi
cara mengontrol halusinasi cara bercakap- dengan
dengan bercakap-cakap. cakap. bercakap-cakap
- Mempraktekkan dengan orang
cara mengontrol lain.
halusinasi 2. Peragakan cara
dengan mengontrol
bercakap-cakap halusinasi
dengan orang dengan
bercakap-cakap
 lain. dengan orang
lain.
3. Beri
reinformence
positif.
Strategi pelaksanaan 3 : Klien dapat 1. Jelaskan cara
menyebutkan cara melakukan
Tujuan : mengontrol halusinasi aktivitas
dengan kriteria hasil : terjadwal
Klien dapat mengontrol - Menyebutkan 2. Susun bersama
halusinasi dengan cara cara melakukan klien aktivitas
melakukan aktivitas aktivitas yang dapat
terjadwal. terjadwal. dilakukan.
- Mempraktekkan 3. Pantau
cara mengontrol pelaksanaan
halusinasi jadwal kegiatan.
dengan
melakukan
aktivitas
terjadwal.

Strategi pelaksanaan 4: Klien dapat 1. Beri

menyebutkan cara kesempatan
Tujuan : mengontrol halusinasi pada klien
dengan criteria hasil : untuk
Klien dapat mengontrol - Mengingat jenis mengingat
halusinasi dengan cara obat . obatnya.
meminum obat secara - Mengetahui jam 2. Diskusikan
teratur. pemberian obat. dengan klien
- Mengetahui jenis obat ,jam
manfaat obat. minum obat
,frekuensi obat
yang diminum
dan manfaat
obat.
3. Beri pujian
untuk setiap
tindakan.

DX Tujuan Kriteria hasil Intervensi

Isolasi sosial : Strategi pelaksanaan I: - Menyadari 1. Tanyakan pada
Menarik diri a. Menyadari penyebab klien tentang
penyebab isolasi isolasi sosial. kebiasaan
sosial: menarik berinteraksi dengan
diri. orang lain.
b. Klien mengetahui 2. Tanyakan apa yang
keuntungan menyebabkan klien
berkomunikasi tidak ingin
dengan orang berinteraksi dengan
lain. orang lain.
c. Mengajar klien
untuk berkenalan
dengan orang
lain.

Strategi pelaksanaan 2 : - Klien mampu 1. Ajarkan klien cara

a. Klien mampu mempraktekka berkenalan dengan
mempraktekkan n cara orang lain.
cara berkenalan berkenalan 2. Jelaskan
dengan satu orang dengan satu keuntungan cara
b. Klien bisa orang. dengan orang lain.
berkenalan - Klien mampu 3. Berikan
dengan dua orang berkenalan kesempatan klien
atau lebih. dnegan dua untuk
orang atau mempraktekkan
lebih. cara berinteraksi
dengan orang lain.
4. Bantu klien
berinteraksi dengan
satu orang atau
lebih.

Strategi pelakasanaan 3: - Klien mampu 1. Bila klien sudah

Membantu klien untuk berinteraksi menujukkan
berinteraksi dengan orang dengan orang kemampuan
lain secara bertahap. lain. berinteraksi,tingkat
kan jumlah
interaksi.
2. Beri pujian setiap
kemjuan klien.
DX Tujuan Kriteria hasil Intervensi
Gangguan konsep diri Strategi pelaksanaan I : Klien dapat 1. Diskusikan
a. Klien dapat menyebutkan dengan klien
mengindentifikasik kemapuan dan aspek tentang
an kemampuan dan positif yang dimiliki. kemampuan
aspek positif yang dan aspek
dimilki. positif yang
dimilikinya.
2. Beri pujian
yang realistis
atas
kemampuan
yang dimiliki.
3. Hindarkam tiap
kali pertemuan
negative.
b. Klien dapat
menetapkan 1. Diskusikan
,memilih, melatih, dengan klien
dan menyusun aktifitas yang
rencana tindakan dapat dilakukan
yang sesuai klien.
kemampuan. 2. Perhatian
respon yang
kondusif dan
menjadi
pendengar aktif.
3. Bantu klien
memilih
aktifitas yang
dilakukan dan
berikan contoh.
4. Susun bersama
klien dan buat
daftar aktifitas
kegiatan sehari-
hari.
5. Susun aktifitas
yang sudah
dilatih bersama
klien.
6. Berikan
kesempatan
mengungkapka
n perasaan
setelah
pelaksanaan
kegiatan.
Strategi pelaksanaan 2 : 1. Diskusikan
- Klien dapat dengan klien
Klien dapat melatih melatih kemampuan
kemampuan kedua yang kemampuan keduanya yang
masih dimilikinya lalu kedua yang dimilikinya.
memasukkan ke dalam masih 2. Berikan
jadwal kegiatan harian dimilkinya . kesempatan
klien. - Memasukkan kepada klien
kedalam untuk
jadwal memperagakan
kegiatan kegiatan yang
harian klien. telah
dilatihkanya
setiap hari.