Pulau Punjung , September 2016

Yth. Kepala Kantor Regional XII

BKN PEKANBARU
di Pekanbaru
Melalui :
Bapak Bupati Dharmasraya
c.q. Bapak Kepala BKD Kab. Dharmasraya
di
Pulau Punjung

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : RIZKANA YENDELA

2. NIP : 19900611 201503 2 003
3. Pangkat/ Golongan ruang : Pengatur Muda, II/a
4. Jabatan / pekerjaan : Fungsional Umum
5. Satuan Organisasi : Pemerintah Kabupaten Dharmasraya
6. Instansi : Dinas Kopperindag dan UMKM
7. Tempat/Tanggal lahir : Koto Baru / 11 Juni 1990
8. Jenis kelamin : Perempuan
9. Agama : Islam
10. Alamat : Jorong Koto, Koto Baru, Kec. Koto Baru, Kab.
Dharmasraya

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal : 13 Desember 2013

b. Di : Jorong Koto, Koto Baru, Kec. Koto Baru, Kab.
Dharmasraya

Telah melakukan perkawinan PERTAMA dengan Laki-laki/Perempuan sebagai tersebut dibawah

ini :

1. Nama : SUKADI
2. NIP / Nomor Identitas * -1 : 1310070408820001
3. Pangkat/ Golongan ruang : -
4. Jabatan / pekerjaan : Guru Honorer
5. Satuan Organisasi : Pemerintah Kabupaten Dharmasraya
6. Instansi : SD Negeri 01 Koto Baru
7. Tempat/Tanggal lahir : Padang Tengah / 4 Agustus 1982
8. Jenis kelamin : Laki – Laki
9. Agama : Islam
10. Alamat : Jorong Koto, Koto Baru, Kec. Koto Baru, Kab.
Dharmasraya

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap 2 (Dua) legalisir pejabat berwenang.
b. Pas foto hitam putih Istri/ saya ukuran 2X3 sebanyak 3 (tiga) lembar
c. SK CPNS
d. SK PNS (SK 100%)
e. Surat pernyataan dari atasan langsung (jadi PNS + 5 tahun dan pernikahan + 5 tahun)
3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis bagi Isteri saya
4. Demikianlah laporan ini saya buat dengan sesungguhinya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

(RIZKANA YENDELA)
NIP. 19900611 201503 2 003
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : RIZKANA YENDELA

2. NIP : 1990611 201503 2 003
3. Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur Muda, II/a
4. Jabatan / pekerjaan : Fungsional Umum
5. Satuan Organisasi : Pemerintah Kabupaten Dharmasraya
6. Instansi : Dinas Kopperindag dan UMKM
7. Tanggal lahir : 11 Juni 1990
8. Jenis kelamin : Perempuan
9. Agama : Islam
10. Alamat : Jorong Koto, Koto Baru, Kec. Koto Baru, Kab.
Dharmasraya

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. SUAMI
Tanda
Tanggal Tanggal
No Na m a Alamat tangan Ket.
lahir Perkawinan
Isteri/ Suami
1 2 3 4 5 6 7
1 SUKADI 04-08-1982 13-12-2013 Jorong Koto, Koto
Baru, Kec. Koto
Baru, Kab.
Dharmasraya

B. ANAK

Jenis Tanggal Nama

No Nama Keterangan
Kelamin lahir Ayah / Ibu
1 2 3 4 5 6
1 JILSY QIANNA Perempuan 24-01-2015 Sukadi/Rizkana Anak Kandung
KADILA Yendela

Kepala Dinas Kopperindag & UMKM Pulau Punjung , September 2016

H. KHAIRUDDIN, SE, MM RIZKANA YENDELA

NIP. 19650525 198601 1 005 NIP. 19900611 201503 2 003
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ / …….-2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala …………………………….. :

Nama :
NIP. :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :

dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
NIP. :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Benar-benar belum pernah mengurus usulan pembuatan Kartu Isteri Pegawai

Negeri Sipil (Karis).
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pulau Punjung, ……….. 2016

…………………………………..
NIP. ……........................