ELEMEN PKPO 1

1 PEDOMAN PENGORGANISASIAN
PENETAPAN KFT DAN PEDOMAN KERJA
2 BUKTI STRA DAN SIPA SEMUA APOTEKER
3 KAJIAN MANAJEMEN PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
YANG DODKUMENTASIKAN SELAMA 12 BULAN TERAKHIR
4 MIMS / ISO DI SEMUA UNIT
5 LAPORAN KESALAHAN PENGGUNAAN OBAT
6 BUKTI RTL KESALAHAN PENGGUNAAN OBAT

ELEMEN PKPO 2
1 DOKUMEN PEMBENTUKAN KFT (REGULASI)
2 MONITORING OBAT BARU
3 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP FORMULARIUM, PERSEDIAAN,
PENGUNAAN
4 BUKTI EVALUASI FORMULARIUM SETAHUN SEKALI (KAJIAN TAHUNAN
FORMULARIUM) INFORMASI KEAMANAN DAN EFEKTIVITAS

ELEMEN PKPO 2.1

1 REGULASI PENGADAAN SEDIAN FARMASI, ALKES, BMHP
2 BUKTI MANAJEMEN RANTAI DSITRIBUSI
3 BUKTI PENGADAAN BERDASARKAN KONTRAK

ELEMEN PKPO 2.1.1

1 PEDOMAN STOCK KOSONG/TIDAK TERSEDIA
2 BUKTI PELAKSANAAN PEMBERITAHUAN KEPADA STAF MEDIS DAN SARAN
SUBSTITUSINYA
3 BUKTI CATATAN SETIAP KEJADIAN STOCK KOSONG
 ELEMEN PKPO 3
1 PEDOMAN PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI, ALKES, BMHP
2 OBSERVASI (LABEL NAMA,ED, PERINGATAN KHUSUS , RACIKAN)
3 MONITORING SUHU RUANG DAN REFRIGERATOR
4 DOKUMEN SUPERVISI APOTEKER
5 DOKUMEN KARTU STOCK DAN LAPORAN STOCK OPNAME, SISTEM
TEKNOLOGI INFROMASI PERSEDIAAN OBAT

ELEMEN PKPO 3.1

1 PEDOMAN PENGATURAN B3, NARKO, PSIKO
2 OBSERVASI(PENYIMPANAN B3)
3 OBSERVASI (PENYIMPANAN NARKO PSIKO)
4 LAPORAN PENCATATAN PENGGUNAAN NARKO PSIKO)

ELEMEN PKPO 3.2

1 REGULASI LARANGAN PENYIMPANAN HIGH ALERT DAN ELEKTROLIT
KONSENTRAT DI LUAR INSTALASI FARMASI
2 OBSERVASI (PENYIMPANAN ELEKTROLIT KONSENTRAT)
3 OBSERVASI (LABEL ELEKTROLIT KONSENTRAT)

ELEMEN PKPO 3.3

1 PEDOMAN PENYIMPANAN OBAT KHUSUS (NUTRISI PARENTERAL,
RADIOAKTIF, OBAT PASIEN DARI RUMAH, OBAT PROGRAM PEMERINTAH,
OBAT PENELITIAN)
2 OBSERVASI (PENYIMPANAN PRODUK NUTRISI)
3 OBSERVASI (PENYIMPANAN RADIOAKTIF)
4 OBSERVASI (OBAT PASIEN DARI RUMAH)
5 OBSERVASI (OBAT PROGRAM PEMERINTAH)
6 OBSERVASI (OBAT PENELITIAN)
 ELEMEN PKPO 3.4
1 PEDOMAN PENGADAAN OBAT EMERGENCY
2 BUKTI DAFTAR OBAT EMERGENCY DI SETIAP PENYIMPANAN
3 BUKTI CATATAN SUPERVISI TENTANG OBAT EMERGENCY

ELEMEN PKPO 3.5

1 REGULASI PENARIKAN KEMBALI DAN PEMUSNAHAN SEDIAAN FARMASI
2 BUKTI BERITA ACARA PENARIKAN
3 BUKTI BERITA ACARA PEMUSNAHAN

ELEMEN PKPO 4
1 PEDOMAN PERESEPAN, INSTRUKSI PENGOBATAN SECARA BENAR, STAF
MEDIS BERKOMPETEN UNTUK MELAKUKAN PERESEPAN
2 BUKTI PERMINTAAN RESEP DILAKUKAN STAF MEDIS BERWENANG
3 BUKTI REKON MASUK, TRANSFER, PULANG
4 BUKTI CATATAN PENGGUNAAN OBAT PASIEN DALAM RM

ELEMEN PKPO 4.1

1 PEDOMAN SYARAT ELEMEN KELENGKAPAN RESEP
2 BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI SYARAT ELEMEN KELENGKAPAN RESEP
3 BUKRI PENGELOLAAN RESEP TIDAK BENAR
4 BUKTI PELAKSANAAN PENGELOLAAN RESEP KHUSUS

ELEMEN PKPO 4.2

1 BUKTI TERSEDIANYA DAFTAR STAF MEDIS YANG BERWENANG NULIS RESEP
2 REGULASI PEMBATASAN JUMALH RESEP OLEH STAF MEDIS BERWENANG
3 BUKTI DAFTAR STAF MEDIS BERWENANG
 ELEMEN PKPO 4.3
1 BUKTI PENCATATAN DALAM RM
2 BUKTI CATATAN DAFTAR OBAT LENGKAP DALAM RM PASIEN
BUKTI SALINAN DAFTAR OBAT DISERAHKAN PASIEN SAAT PULANG

ELEMEN PKPO 5
1 PEDOMAN PENYIAPAN DAN PENYERAHAN OBAT
2 BUKTI PELATIHAN SERTIFIKAT PENYIAPAN OBAT DAN TEKNIK ASEPTIK
(PRODUK STERIL)
3 OBSERVASI (TEMPAT IV ADMIXTURE KEMOTERAPI)
4 OBSERVASI (TEMPAT IV ADMIXTURE OBAT IV, EPIDURAL, NUTRISI
PARENTERAL)

ELEMEN PKPO 5.1

1 REGULASI KESERAGAMAN SISTEM PENYIAPAN DAN PENYERAHAN OBAT RS
2 BUKTI PELAKSANAAN PENGKAJIAN RESEP
3 BUKTI PELAKSANAAN PELABELAN OBAT YG SUDAH DISIAPKAN
4 BUKTI PELAKSANAAN VERIFIKASI OBAT
5 BUKTI UDD
6 BUKTI PENGUKURAN MUTU WAKTU TUNGGU

ELEMEN PKPO 6
1 REGULASI STAF KLINIS BERWENANG MENYERAHKAN OBAT
2 BUKTI PELAKSANAAN PEMBERIAN OBAT OLEH STAF KLINIS BERWENANG
3 BUKTI PEMBERIAN OBAT SESUAI PEMBATASAN

ELEMEN PKPO 6.1

1 REGULASI VERIFIKASI SEBELUM PEMBERIAN OBAT
2 BUKTI VERIFIKASI SEBELUM OBAT DIBERIKAN
3 BUKTI DOUBKE CHECK HIGH ALERT,
 LIHAT PELAKSANAAN PEMBERIAN OBAT HIGH ALERT
STAF TERKAIT MELAKUKAN SIMULASI DOUBLE CHECK (S)

ELEMEN PKPO 6.2

1 REGULASI PENGOBATAN SENDIRI OLEH PASIEN (SELF ADMINISTRASION)
2 BUKTI PELAKSANAAN PENGOBATAN OLEH PASIEN SENDIRI DI RM
3 BUKTI PELAKSANAAN
EDUKASI PEMBERIAN OBAT OLEH PASIEN SENDIRI (INSULIN)
MONITORING PELAKSANAAN PEMBERIAN OBAT OELH PASIEN SENDIRI

ELEMEN PKPO 7
1 REGULASI SELEKSI PASIEN ESO
2 DOKUMENTASI PTO
3 BUKTI MESO DAN LAPORAN

ELEMEN PKPO 7.1

1 REGULASI MEDICATION SAFETY
2 BUKTI PELAKSANAAN DAN PENGUMPULAN MONITORING SELURUH ANGKA
KESALAHAN PENGGUNAAN OBAT
3 BUKTI LAPORAN INSFAR KE TIM SKP
4 BUKTI PELAKSANAAN TIM SKP MENERIMA LAPORAN KNC
BUKTI INVESTIGASI SEDERHANA
BUKTI RTL / SOLUSI
BUKTI LAPORAN KE KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN DAN
SISMADAK
5 DOKUMENTASI IMPLEMENSTASI UPAYA MENCEGAH . MENURUNKAN
MEDICATION EROR