1. Kepala Ruang :
2. PP 1 :
PP 2 :
3. PA 1 :
PA 2 :
4. Konselor :
5. Pembimbing :
6. Supervisor :
SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN
RONDE KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Adalah suami/istri orang tua/anak dari pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :
No. RM :
Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan
Semarang,
Perawat yang menerangkan Penanggung Jawab
……………. ……………
Saksi-saksi : Tanda tangan
1.
2.
Identitas
Nama :
Umur :
Status :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
MRS :
Diagnosa Medis
TB Paru
Keluhan Utama
Batuk
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis Keperawatan
Intervensi Keperawatan
Tujuan :
KH :
Rencana Tindakan :
Rasional :
Evaluasi
S:
O:
A:
P: