APLIKASI PENGKAJIAN EPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA KLIEN DENGAN .......................................

I. INFORMASI UMUM Tanggal :.................... Waktu:............ WIB

A. Identitas Pasien

Nama : ny.S RM : 345976

Umur : 58 TH Jenis kelamin : PEREMPUAN

Agama : ISLAM Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat

: BAYUA, MANINJAU

Diagnosa Medis : HAEMOROID

B. Identitas Penanggungjawab

Nama : TN.R Umur : 64 TH

Pendidikan terakhir SMA

Pekerjaan : DAGANG

Hubungan : SUAMI

No Tlp :

Alamat : BAYUA, MANINJAU

C. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama :

 Klien mengeluh terasa nyeri pada daerah anus

• Ada terasa bengkak yang keluar dari daerah anus

• Bab susah dan kadang berdarah

• Nyeri saat mengedan

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Bengkak di daerah dubur dirasakan lebih kurang 2bulan ini.nyeri dan bengkak diketahui
setelah BAB .dan bengkak bertambah saat mengedan.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Allergy

Obat :Tidak

Makanan : Tidak

Lainnya : Tidak

Riwayat operasi

Pasien tidak pernah di operasi sebelumnya

Riwayat penyakit masa lalu :

Pasien tidak mempunyai riwayat sakit yang lalu, dan tidak pernah di rawat di RS sebelumnnya.

Riwayat penyakit keturunan :

Tidak ada / Ada : sebutkan............

 Diabetes  Hipertensi  Asma  Jantung  Kanker Lainnya : Tidak / ada

Konsumsi obat/ suplemen saat ini : tanggal ...................................

A. FISIOLOGIS

1. OKSIGENASI

a. Fisik :

Inspeksi:

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Data lain

b. Lab :

Tanggal................................... 2018

Variabel Nilai Nilai normal Kesan

pH 7,35 – 7,45

PO2 75,00 – 100,00 mmHg

PCO2 35,00 – 45,00 mm Hg

HCO3 22,00 – 24,00 mEq/liter

Total CO2 21,00 – 27,00 mEq/liter

Sa02 95 – 100%

BE (Base excess / kelebihan basa) - 2 smp 2 mEq/liter

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)

2. SIRKULASI

a. Fisik

Inspeksi:

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Data lain

b. Lab :

Nilai Nilai normal Kesan

Hematologi : Tanggal ............................. 2018

Hemoglobin 12.0-15.0

Hematokrit 36.0-46.0

Trombosit 150-400 x103/mm3

PT 9.8 – 12.6

APTT 31.0 – 47.0

c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG, ECHO tanggal ...........................................)

Kesan : .........................................................................
3. NUTRISI

a. Antropometri

TB

BB

BMI

Lila

b. Bimedik : pemeriksaan labor

c. Clinical signs:

d. Diet

e. Pemeriksaan fisik abdomen

Inspeksi:

Auskultasi:

Palpasi :

Perkusi :

Data lain

f. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dan lain-lain)

4. ELIMINASI

a. Fisik

BAK

Frekuensi :

Warna :

Keluhan selama BAK : Nyeri/ BAK terputus-putus, lainnya ...............

BAB :

Frekuensi :

Konsistensi:

Warna :

Keluhan selama BAB : .................................

b. Lab : Tanggal............................. 2018

Nilai Nilai normal Kesan

Warna Kuning Muda-Tua

Kejernihan Jernih

BeratJenis 1.005 – 1.030

Ph 4.5 – 8.0

Protein Negatif

Glukosa Negatif

Keton Negatif

Darah Negatif

Bilirubin Negatif

Urobilinogen 3.2 – 16.0

Nitrit Negatif

Esterase Leukosit Negatif

SelEpitel 1+

Leukosit 1– 5

Kristal Negatif

Bakteri Negatif

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur feces )

5. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

a. Fisik

Kemampuan perawatan diri:

0 = Mandiri

1 = Dengan alat bantu

2 = Bantuan dari orang lain

3 = Bantuan peralatan dan orang lain

4 = Tergantung/tidak mampu

Aktivitas/kemampuan beraktivitas

0 1 2 3 4

Makan/minum

Mandi

Berpakaian/berdandan

Toileting

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

Menaiki tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah

Alat bantu : Tidak ada _______

Ada ____Kruk ____Walker ____Tongkat ____Belat/mitela _____

Kursi roda ____Pispot ditempat tidur ______

Kekuatan otot :

Kiri kanan

0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total.

1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada persendiaan yang
harus digerakkan oleh otot tersebut.

2 : Didapatkan gerakan,tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat ( gravitasi ).

3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat.

4 : Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatasi sedikit tahanan yang
diberikan.

5 : Tidak ada kelumpuhan ( normal ).

Keluhan saat beraktivitas :

b. Istirahat dan tidur :

Kebiasaan : ________jam/malam ________jam/siang

Merasa segar setelah tidur : Ya ____Tidak ______

Masalah-masalah : Tidak ada _____

Ada ___Sering terbangun ___Terbangun dini ___Insomnia ___

Mimpi buruk ____Lain-lain ____

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang dll)

6. PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

a. Fisik:

Tanda inflamasi dan infeksi :

Resiko jatuh : skala morse ( terlampir)

b. Pemeriksaan Lab

c. Pemeriksaan diagnostik lain (dll)

7. SENSORI

a. Fisik

Nyeri :

P : ..................................................................

Q: ..................................................................

R: ..................................................................

S: ..................................................................

T: ..................................................................
Penglihatan

Ketajaman : Visus normal/Tidak, konjungtiva anemis/Tidak,

sklera ikterik/Tidak.

Reflek cahaya : … / …

Penciuman  Sumbatan Kanan/Kiri  Perdarahan Kanan/ Kiri

 Kanan + / +  Kiri + / +

Pengecapan  Manis  Asin  Asam

Pendengaran Kanan + /+ Kiri + / +

b. Lainnya

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________

8. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

a. Fisik

Intake cairan sebelumnya :.............cc.

Intake Output

Minum : ............. ml/24 jam Urine : ................ ml/24 jam

Intravena : ............. ml/24 jam Drain : ................ ml/24 jam

IWL : ................ ml/24 jam

Diare : ................ ml/24 jam

Muntah: ................ ml/24 jam

Perdarahan : .................ml/24 jam

Total : ................ml/24 jam Total : ........... ml/24 jam

Balance:.........……cc

Tanda Dehidrasi

Distensi vena jugularis  Tidak  Ya

Edema  Tidak  Ya  Sacral  Anasarca

lainnya : _____________

b. Lab : Tanggal...................................... 2018

Nilai Nilai normal KESAN

Natrium (Na) Darah .mEq/L 132 – 147

Kalium (K) darah .mEq/L 3.30 – 5.40

Klorida (Cl) Darah .mEq/L 94.0 – 111.0

Tanggal................................. 2018

Nilai Nilai normal KESAN

Natrium (Na) Darah .mEq/L 132 – 147

Kalium (K) darah .mEq/L 3.30 – 5.40

Klorida (Cl) Darah .mEq/L 94.0 – 111.0

c. Lainnya
9. FUNGSI NEUROLOGI

a. Fisik

Status Mental

LOC (Level of Consiousness) :  alert  letargi  unreponsive

Memory :  Panjang  Pendek

Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang

Bahasa :  Baik  Tidak

Kognisi :  Baik  Tidak

Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu

b. Lainnya

10. ENDOKRIN

a. Fisik

Kalenjar tiroid Pembesaran:  Ya  Tidak

Tremor :  Ya Tidak

Pankreas

Data lain: Trias DM :  Ya Tidak

b. Lab tatanggal ....................................... 2018

Nilai Nilai normal KESAN

Gula darah sewaktu

 < 140 mg/dL

THERAPY

B. MODE KONSEP DIRI

(Sensasi Tubuh, Citra tubuh, konsistensi diri, ideal diri, moral-etik spiritual diri)
C. MODE FUNGSI PERAN

(Analisis peran, gangguan fungsi peran, dan sebagainya)

D. MODE INTERDEPENDENSI

(KEmampuan kerjasama dengan orang lain, sikap memberi dan menerima, sikap mendukung )

2. Analisa data

FORMAT ANALISA DATA

Nama Pasien :

Ruangan :

Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

3. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian diatas, diagnosa yang muncul pada pasien antara lain:

1. .....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

2. .....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

3. .....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

4. .....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

5. .....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

6. .....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
7. .....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
FORMAT RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS

1. Identitas pasien

a. Nama :

b. Umur :

c. Pendidikan :

d. Pekerjaan :

e. Alamat :

f. No. RM :

g. Diagnosa Medis :

h. Tanggal masuk RS : jam :

i. Tanggal pengkajian : jam :

2. Identitas penanggungjawab

a. Nama :

b. Umur :

c. Pekerjaan :

d. Alamat :
e. Hubungan dengan klien:

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama :

2. Riwayat kesehatan sekarang :

3. Riwayat kesehatan masa lalu :

4. Riwayat kesehatan kelurga :

C. PENGKAJIAN

1. Mode Adaptasi Fisik

a. Oksigenasi dan Sirkulasi :

b. Nutrisi :

c. Eliminasi :

d. Aktivitas dan Istirahat :

e. Proteksi :

f. Sensori :

g. Cairan dan Elektrolit :

h. Fungsi Neurologi :
i. Fungsi Endokrin :

j. Fungsi Reproduksi

2. Mode Adaptasi Konsep Diri :

3. Mode Fungsi Peran :

4. Mode Adaptasi Interdependen :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

I. Pemeriksaan Penunjng

a. Laboratorium

Darah rutin

Jenis pemeriksan Hasil Satuan Normal

Hb 13 -16

Ht 40 – 48

Erytrosit 4,5 – 5,5

LED 0 - 10

Leukosit 5000 – 10.000

Trombosit 150 rb – 400 rb

MCV 82 – 92

MCH 27 – 31

MCHC 32 - 36

Jumlah Retikulosit

Absolut 25.000 – 75.000

Relatif 0,50 – 2,00

Hitung Jenis :

Test Hasil Satuan Nilai Normal

Basofil 0.0 – 1.0

Eosinofil 1.0 – 3.0

Neutrofil 52 - 76

Limfosit 20.0 – 40.0

Monosit 2.0 – 8.0

Kimia Darah :

Test Hasil Satuan Normal

Ureum 20 – 40

Kreatinin 0,5 – 1,5

GDS 70 – 200

Natrium 135 – 147

Kalium 3,5 – 5,5

Clorida 100 - 106

PT 10 – 13,3

Pasien 9,8 – 12,6

kontrol

APTT

Pasien 31,0 -47

kontrol

Fibrinogen 136 - 384

D. dimer kuantitatif 0 - 300

SGOT 10 – 35

SGPT 10 – 36

Bilirubin Total < 1,00

Bilirubin Direk < 0,30

Bilirubin indirek 0,10 – 0,70

Masa perdarahan 1,00 – 6,00

Masa pembekuan Lee & White

HbSAg < 1,0 non: reaktif

Anti HCV < 0,90 : non reaktif

Kolesterol LDL

Asam urat 2 – 6,6

Analisa Gas Darah :

Test Hasil Satuan Normal

pH 7,35 – 7,45

pCO2 35 – 45

pO2 75 – 100

HCO3 21 – 25

Total CO2 21 – 27

BE -2,5 – 2,5

O2 saturasi 95 – 98

b. Rontgen Thorak

c. ECG
d. CT Scan

e. MRI

f. Pemeriksaan lainnya

E. TERAPI

a. Obat

b. Infus
4. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

....................................................................................

....................................................................................

.................................................................................

................................................................................. ................................................................................
.

.................................................................................

................................................................................. ................................................................................
. .................................................................................

................................................................................. ................................................................................
. .................................................................................
................................................................................. ................................................................................
. .........................................................

......................................................... ......................................................... ..............................................

........... ......................................................... ......................................................... ..................................
....................... ......................................................... ......................................................... ......................
................................... ......................................................... ......................................................... ..........
............................................... ...................................

......................

5. IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

...................

................... ...................................................... ...................................................... ..........................

......................................

...................................................... ...................................................... ....................................................

............

...................................................... ...................................................... ....................................................

............
...................................................... ...................................................... ....................................................
............

...................................................... ...................................................... ....................................................

............

...................................................... ...................................................... ....................................................

............

...................................................... ...................................................... ....................................................

............

...................................................... ...................................................... ....................................................

............

...................................................... ...................................................... ....................................................

............

...................................................... ...................................................... ....................................................

............

...................................................... ...................................................... ....................................................

............

...................................................... ...................................................... ....................................................

............

...................................................... ...................................................... ....................................................

............ ...................................................... ...................................................... .......................................
.........................

...................
................................... ...................................................... ................................................................