PENERAPAN INTERVENSI RELAKSASI OTOT

PROGRESIF TERHADAP PENURUNAN MUAL

DAN MUNTAH PADA PASIEN PENYAKIT
GAGAL GINJAL KRONIK PADA TN. A
DI RUANG HEMODIALISARSUD
DR. H. SLAMET MARTODIRDJO
PAMEKASAN

KARYA ILMIAH KEPERAWATAN

Oleh :
ISMANAN
NPM.718.6.3.0453

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS WIRARAJA
SUMENEP
2017
PENERAPAN INTERVENSI RELAKSASI OTOT PROGRESIF
TERHADAP PENURUNAN MUAL DAN MUNTAH PADA
PASIEN PENYAKIT GAGAL GINJAL KRONIK
PADA TN. A DI RUANG HEMODIALISA
RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO
PAMEKASAN

Karya Ilmiah Keperawatan ini telah disetujui untuk diujikan dihadapan

penguji Program Studi Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Wiraraja Sumenep

Oleh :

ISMANAN
NPM. 718.6.3.0453

Sumenep, 30 Mei 2019

Pembimbing

Sri Sumarni, S.Kep., Ns., M.Kes

iii
 KARYA ILMIAH KEPERAWATAN

PENERAPAN INTERVENSI RELAKSASI OTOT PROGRESIF

TERHADAP PENURUNAN MUAL DAN MUNTAH PADA
PASIEN PENYAKIT GAGAL GINJAL KRONIK
PADA TN. A DI RUANG HEMODIALISA
RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO
PAMEKASAN

Telah diseminarkan dan diujikan pada tanggal :

Tgl ..................

Oleh :
ISMANAN
NPM. 718.6.3.0453

Penguji I Penguji II

Sri Sumarni, S.Kep., Ns., M.Kes

Mengetahui
Ketua Program Studi Profesi Ners
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Wiraraja Sumenep

(Elyk Dwi Mumpunitias, S.Kep., Ns., M.Kep)

NIDN : 0720108501

Dekan
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Wiraraja Sumenep

(Dr. Eko Mulyadi, S.Kep., Ns., M.Kep)

NIDN : 0718088202

iv
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat Allah SWT atas berkat Rahmat dan karunia Nya
yang telah diberikan kepada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya
Ilmiah keperawatan ini dengan judul “Penerapan Intervensi Relaksasi Otot
Progresif Terhadap Penurunan Mual dan Muntah Pada Pasien Penyakit Gagal
Ginjal Kronik Pada Tn. A Di Ruang Hemodialisa RSUD Dr. H. Slamet
Martodirdjo Pamekasan”.
Penyusunan Karya Ilmiah Keperawatan ini tidak lepas dari masukan dan
bantuan dari berbagai pihak, untuk itu penulis menyampaikan terima kasih dan
penghargaan yang sebesar-besarnya kepada:
1. Dr. Ssjaifurrachman, SH, CN., MH selaku Rektor Universitas Wiraraja
Sumenep.
2. Dr. Eko Mulyadi, S.Kep., Ns., M.Kep selaku Dekan Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Wiraraja Sumenep.
3. Zakiyah Yasin, S.Kep., Ns., M.Kep selaku Ketua Prodi Ilmu Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Wiraraja Sumenep.
4. Elyk Dwi Mumpuningtias. S.Kep., Ns., M.Kep selaku Ketua Prodi Profesi
Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Wiraraja Sumenep.
5. Sri Sumarni, S.Kep., Ns., M.Kep selaku dosen pembimbing yang telah
banyak meluangkan waktunya membimbing dengan penuh kesabaran,
ketelitian dan membantu hingga terselesaikannya karya ilmiah
keperawatan ini.
6. Jajaran Dosen Ilmu Keperawatan dan Profesi Ners Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Wiraraja Sumenep.
7. Sahabatku serta teman-teman seperjuangan Profesi Ners Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan Tahun Angkatan 2018, terima kasih atas
kebersamaan dan kekompakan kalian selama ini.
8. Semua pihak yang telah membantu dan mendo’akan suksesnya
penyusunan Karya Ilmiah Keperawatan ini.

v
 Penulis menyadari bahwa Karya Ilmiah Keperawatan ini masih terdapat
banyak kekurangan dan sangat jauh dari sempurna karena keterbatasan waktu,
tenaga, dan sumber pustaka yang penulis miliki sehing
ga saran dan kritik dari pembaca akan sangat membantu untuk langkah penulisan
selanjutnya.

Pamekasan, Mei 2019

Penulis

vii
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN PERSETUJUAN.................................................................. ii
HALAMAN PENGESAHAN ................................................................... iii
KATA PENGANTAR ............................................................................... iv
DAFTAR ISI............................................................................................... vi
DAFTAR TABEL...................................................................................... ix
DAFTAR GAMBAR.................................................................................. x
DAFTAR LAMPIRAN.............................................................................. xi
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG............................................ xii
BAB 1 PENDAHULUAN.......................................................................... 1
1.1 Latar Belakang .............................................................................. 1
1.2 Tujuan Penulisan ........................................................................... 4
1.3 Manfaat Penulisan ......................................................................... 5
1.4 Pengumpulan Data ........................................................................ 6
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA................................................................. 7
2.1 Konsep Mual dan Muntah.............................................................. 7
2.1.1 Pengertian............................................................................... 7
2.1.2 Teori........................................................................................ 8
2.1.3 Tingkat dan Karakteristik....................................................... 10
2.1.4 Faktor-faktor Yang Mempengaruhi........................................ 13
2.2 Konsep Relaksasi Otot Progresif................................................... 14
2.2.1 Pengertian............................................................................... 14
2.2.2 Tujuan..................................................................................... 15
2.2.3 Teknik..................................................................................... 15

viii
 2.2.4 Kunci Keberhasilan................................................................. 21
2.3 Konsep Hemodialisa...................................................................... 23
2.3.1 Pengertian Hemodialisa.......................................................... 23
2.3.2 Fungsi/Kegunaan.................................................................... 24
2.3.3 Sarana dan Prasarana.............................................................. 25
2.3.4 Reuse....................................................................................... 27
2.3.5 Proses Hemodialisa................................................................. 27
2.3.6 Dampak Hemodialisa.............................................................. 32
2.4 Konsep Dasar Gagal Ginjal Kronik............................................... 34
2.4.1 Pengertian Gagal Ginjal Kronik............................................. 34
2.4.2 Etiologi .................................................................................. 35
2.4.3 Klasifikasi .............................................................................. 35
2.4.4 Tanda dan Gejala ................................................................... 35
2.4.5 Patofisologi ............................................................................ 36
2.4.6 Pathway.................................................................................. 37
2.4.7 Komplikasi ............................................................................. 38
2.4.8 Pemeriksaan Penunjang ......................................................... 38
2.4.9 Penatalaksanaan Medis .......................................................... 39
2.4.10 Askep Teori Gagal Ginjal Kronik .......................................... 41
2.5 EBN ( Evidance Based Nursing )................................................... 55
BAB 3 TINJAUAN KASUS ..................................................................... 57
3.1 Pengkajian...................................................................................... 57
3.1.1 Data Biografi .......................................................................... 57
3.1.2 Alasan Datang Ke RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo
Pamekasan ..............................................................................
.................................................................................................57
3.2 Analisa Data .................................................................................. 62
3.3 Diagnosa Keperawatan ................................................................. 63
3.4 Intervensi ...................................................................................... 63
3.5 Implementasi ................................................................................. 64
3.6 Evaluasi .........................................................................................

ix
 3.7 .......................................................................................................64
BAB 4 PEMBAHASAN ............................................................................ 66
BAB 5 PENUTUP....................................................................................... 69
5.1 Kesimpulan ................................................................................... 69
5.2 Saran ............................................................................................. 69
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

x
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Karakteristik..........................................................................................11

Tabel 2.2 Klasifikasi Gagal Ginjal Kronis............................................................35
Tabel 2.3 Intervensi..............................................................................................46
Tabel 2.4 Evidence Base Nursing..........................................................................55

xi
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Skema Proses Hemodialisa...............................................................32

Gambar 2.2 Pathway............................................................................................ 55
Gambar 3.1 Genogram ........................................................................................ 58

xii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Permohonan Menjadi Responden

Lampiran 2 Surat Pernyataan Sebagai Responden
Lampiran 3 Surat Ijin Penelitian

xiii
 DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG

Daftar Singkatan
GGK = Gagal Ginjal Kronik
BAB = Buang Air Besar
BAK = Buang Air Kecil
HD = Hemodialisa
RSUD = Rumah Sakit Umum Daerah
RTA = Reality Testing Ability
LOGOS = Loving God, Blessing To The Others, And Self Improvement
TTV = Tanda-Tanda Vital
USG = Ultrasonography
CB =Colar Bone
UA =Under the Arm
BN =Below Nipple
IH =Inside of Hand
OH =Outside of Hand
Th =Thumb
IF =Indeks Finger
MF =Middle Finger
RF =Ring Finger
BF =Baby Finger
KC =Karate Chop
GS =Gamut Spot
EMDR=Eye MovementDesensitization Repatterning)
Daftar Arti Lambang
% = Percent
/ = Per
< = Kurang dari
> = Lebih dari
- = Sampai
= = Sama dengan

xiv
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perkembangan era teknologi turut mempengaruhi pula kemajuan

teknologi kesehatan. Salah satunya, munculnya hemodialisa sebagai bentuk

alat kesehatan yang sekarang menjadi trend. Masalah kesehatan yang kerap

kali mejadikan hemodialisa menjadi pilihan terapi, yaitu penyakit Gagal

Ginjal Kronik (GGK).

Pasien yang menjalani hemodialisis membutuh-kan waktu 12-15 jam

untuk dialisis setiap minggunya, atau paling sedikit 3-4 jam perkali terapi.

Kegiatan ini akan berlangsung terus menerus sepanjang hidup. Hemodialisis

dapat meningkatkan ketahanan hidup pasien GGK stadium terminal.Namun

menjalani hemodialisis dapat mempengaruhi psikologis individu,seperti

perasaan cemas dan kekhawatiran akan penyakit yang dialaminya. Kondisi ini,

dapat mempengaruhi banyak hal, seperti nafsu makan yang berkurang,

menarik diri dengan lingkungan, tekanan darah yang meningkat, nadi yang

tinggi, dan sebagainya. Kemudian semua itu bisa memperberat kondisi

pasien.

Situasi mengenai masalah tersebut, berbanding lurus dengan prevelensi

angka penyakit ginjal kronis. Badan Kesehatan Dunia (WHO) menyebutkan

pertumbuhan jumlah penderita gagal ginjal pada tahun 2013 telah meningkat

50% dari tahun sebelumnya. Di Amerika Serikat, kejadian dan prevalensi

gagal ginjal meningkat 50% di tahun 2014. Data menunjukkan bahwa setiap

tahun 200.000 orang Amerika menjalani hemodialisis karena gangguan ginjal

1
 2

kronis artinya 1140 dalam satu juta orang Amerika adalah pasien dialisis

(Widyastuti, 2014).

Pravalensi Penyakit ginjal kronik selama sepuluh tahun terakhir semakin

meningkat. Yagina (2014) mengemukakan angka kejadian gagal ginjal di

dunia secara global lebih dari 500 juta orang dan yang harus menjalani hidup

dengan bergantung pada cuci darah (hemodialisis) 1,5 juta orang. Menurut

Ismail, Hasanuddin & Bahar (2014) Jumlah penderita gagal ginjal di

Indonesia sekitar 150 ribu orang dan yang menjalani hemodialisis 10 ribu

orang. Berdasarkan hasil wawancara dengan Kepala Ruang Hemodialisa

RSUD dr. H. Slamet MartodirdjoPamekasanbahwa tiap tahun pasien gagal

ginjal kronik yang menjalani terapi hemodialisa mengalamipeningkatan. Pada

tahun 2017 proporsi pasien yang rutin menjalani terapi hemodialisa sebanyak

48 orang.

Gagal ginjal kronis adalah perburukan fungsi ginjal yang lambat,

progresif, dan ireversibel yang menyebabkan ketidakmampuan ginjal untuk

membuang produk sisa dan mempertahankan keseimbangan cairan dan

elektrolit (Morton dkk, 2013).Setiap penyakit yang terjadi pada ginjal akan

menyebabkan terganggunya fungsi ginjal terutama berkaitan dengan fungsi

pembuangan sisa metabolisme zat gizi keluar tubuh. Kemampuan ginjal pada

penderita GGK dalam mengeluarkan hasil metabolisme tubuh terganggu

sehingga sisa metabolisme tersebut menumpuk dan menimbulkan gejala klinik

serta laboratorium yang disebut sindrom uremik. Sindrom uremik akan

menimbulkan gejala berupa penurunan kadar hemoglobin, gangguan

kariovaskuler, gangguan kulit, gangguan sistem syaraf dan gangguan

 3

gastrointestinal berupa mual, muntah dan kehilangan nafsu makan (Rahardjo,

2000).

Kondisi tersebut mendorong pasien GGK melakukan upaya untuk

mempertahankan hidupnya, dengan terapi hemodialisis (HD), yang bertujuan

menghasilkan fungsi ginjal sehingga dapat memperpanjang kelangsungan

hidup dan memperbaiki kualitas hidup pada penderita GGK. Terapi

hemodialisis adalah suatu teknologi tinggi sebagai terapi pengganti untuk

mengeluarkan sisa-sisa metabolisme atau racun tertentu dari peredaran darah

manusia seperti air, natrium, kalium, hidrogen, urea, kreatinin, asam urat, dan

zat-zat lain melalui membran semi permeabel sebagai pemisah darah dan

cairan dialisat pada ginjal buatan dimana terjadi proses difusi, osmosis dan

ultra filtrasi (Sukandar, 2006).

Kegiatan hemodialisa yang memiliki banyak manfaat, faktanya tidak

mampu menyembuhkan. Oleh karena itu, pasien GGK akan terus menerus

melakukan terapi tersebut sepanjang hidupnya. Kenyataan ini terkadang

mempengaruhi psikologis individu. Di samping itu, menurut Smeltzer dan

Bare (2013) pasien yang menjalani hemodialisa dapat mengalami kecemasan

yang disebabkan oleh kesulitan dalam mempertahankan pekerjaan, dorongan

seksual yang menghilang serta impotensi, penyakit kronis dan ketakutan

terhadap kematian. Tingginya kecemasan pada individu akan mempengaruhi

metabolisme tubuh. Kemudian hal tersebut akan meningkatkan morbiditas

sehingga semakin memperberat kerja ginjal.

Situasi ini, perlu dilakukan suatu penanganan, yaitu dengan psikoterapi

(superfisial) dimulai dengan menciptakan hubungan baik antar dokter-pasien,

 4

memberi kesempatan mengutarakan konfliknya, mengeluarkan isi hatinya

sehinga mengurangi ketegangannya dan menekankan kembali komitmen

agama dan pengalamannya (Sudoyo dkk, 2007). Salah satujenis psikoterapi

yang berkembang saat ini mengarah kepada terapi psikoreligius yaitu terapi

Spiritual Emotional Freedom Technique (SEFT).

SEFT merupakan salah satu terapi komplementer yang dapat digunakan

untuk menurunkan kecemasan.Keefektifan SEFT terletak pada pengabungan

antara Spiritual Power dengan Energy Psychology.Spiritual Power memiliki

lima prinsip utama yaitu ikhlas, yakin, syukur, sabar dan khusyu’.Energy

Psychology merupakan seperangkat prinsip dan teknik memanfaatkan system

energy tubuh untuk memperbaiki kondisi pikiran, emosi dan perilaku

(Freinstein dalam Zainudin, 2012). Oleh karena itu, penulis tertarik

menggunakan terapi Spiritual Emotional Freedom Technique (SEFT) terhadap

penurunan kecemasan pada pasien hemodialisa di RSUD dr. H. Slamet

Martodirdjo Pamekasan.

1.2 Tujuan

Untuk melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan menggunakan

penerapan intervensi terapi Spiritual Emotional Freedom Technique (SEFT)

terhadap penurunan kecemasan pada pasien penyakit gagal ginjal kronik pada

hemodialisa di RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Pamekasan.

 5

1.3 Manfaat

1. Bagi Penulis

Sebagai pengalaman langsung dalam melakukan riset, penulisan

dan serta mampu menerapkan asuhan keperawatan yang telah

diperoleh dalampenerapan intervensi terapi Spiritual Emotional

Freedom Technique (SEFT) terhadap penurunan kecemasan pada

pasien hemodialisa.

2. Bagi Pasien

a. Pasien mendapatkan pelayanan keperawatan secara

komprehensif.

b. Pasien dapat mengenal masalah kesehatannya.

c. Pasien mendapat tambahan pengetahuan tentang hemodialisa

dan terapi Spiritual Emotional Freedom Technique

(SEFT)merupakan salah satu cara non farmakologis dalam

menunjang penurunan kecemasan.

3. Bagi RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Pamekasan

Tercapainya tujuan pembelajaran asuhan keperawatan medikal

bedah pada pasien, mengurangi angka kesakitan, dan meningkatkan

proses penyembuhan pasien.

4. Bagi Profesi

Dapat digunakan sebagai dasar dalam penyusunan asuhan

keperawatan kepada pasien yang menderita kecemasan.Sehingga

tercipta asuhan keperawatan yang efektif dan profesional dengan

 6

menggunakan terapi Spiritual Emotional Freedom Technique

(SEFT).

1.4 Teknik Pengumpulan data

Melakukan pengumpulan data dengan cara observasi dan wawancara,

pemeriksaan fisik langsung kepada pasien, melakukan mobilisasi dini, dan

ikut serta dalam melakukan pelayanan keperawatan.

 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Relaksasi Otot Progresif

1. Pengertian

Relaksasi otot progresif (progressive muscle relaxation)

didefinisikan sebagai suatu teknik relaksasi yang menggunakan

serangkaian gerakan tubuh yang bertujuan untuk melemaskan dan

memberi efek nyaman pada seluruh tubuh (Corey, 2005). Batasan lain

menyebutkan bahwa relaksasi otot progresif merupakan teknik untuk

mengurangi kecemasan dengan cara menegangkan otot dan merilekkannya

secara bergantian (Miltenberger, 2004). Soewondo (2012), relaksasi otot

progresif merupakan suatu keterampilan yang dapat dipelajari dan

digunakan untuk mengurangi atau menghilangkan ketegangan sehingga

menimbulkan rasa nyaman tanpa tergantung pada hal/subjek di luar

dirinya. Relaksasi progresif dipandang cukup praktis dan ekonomis karena

tidak memerlukan imajinasi yang rumit, tidak ada efek samping, mudah

dilakukan, serta dapat membuat tubuh dan pikiran menjadi tenang, rileks

dan lebih mudah untuk tidur (Davis & McKay, 2001).Menurut

Miltenberger (2004), teknik relaksasi dibedakan menjadi lima jenis, yaitu

relaksasi otot progresif, pernafasan diafragma, imagery training,

biofeedback, dan hypnosis. Dalam pelaksanaannya terdapat kesamaan

prinsip antara relaksasi otot progresif, imagery training, dan Hypnosis;

yaitu terapis barryak menggunakan instruksi verbal untuk mengarahkan

7
 8

klien sementara klien berkonsentrasi mengikuti instruksi. Smith (2005),

menyebutkan bahwa seseorang yang menguasai hypnosispada umumnya

akan dengan mudah melakukan imagery training danrelaksasi progresif;

dan demikian pula sebaliknya.

2. Manfaat relaksasi otot progresif

Relaksasi otot progresif telah digunakan dalam berbagai penelitian

didalam dan diluar negeri dan telah terbukti bermanfaat pada berbagai

kondisi subyek penelitian. Saat ini latihan relaksasi relaksasi otot progresif

semakin berkembang dan semakin sering dilakukan karena terbukti efektif

mengatasi ketegangan, kecemasan, stres dan depresi (Jacobson & Wolpe

dalam Conrad & Roth-2007),membantu orang yang mengalami insomnia

(Erliana,E., 2008), hingga meningkatkan kualitas hidup pasien pasca

operasi CABG (Dehdari, 2009), menurunkan tekanan darah pada pasien

hipertensi esensial (Tri Murti, 201l), meredakan keluhan sakit kepala dan

meningkatkan kualitas hidup (Azizi & Mashhady,2012).

3. Fisiologi Kontraksi dan Relaksasi

Latihan relaksasi otot progresif melibatkan sembilan kelompokotot

yang ditegangkan dan dilemaskan, yaitu kelompok otot tangan, kaki, dahi,

mata, otot-otot bibir, lidah,rahang, dada dan leher. Gunawan

(2001),Setiadi(2007),dan Wibowo (2008), berpendapat pada anggota

gerak bagian atas terdapat sekumpulan otot yang terlibat dalam kontraksi

dan relaksasi yaitu musculus latissimus dorsi, musculus deltoideus,

musculustrapezius, musculus biceps brachii, musculus tricepsbrachii,

musculusextensor carpi radialis, musculus extensor carpi ulnaris,

 9

musculuspronator teres, musculus palmaris ulnaris, dan musculus

feksordigitorunt profundus. Pada anggota gerak bagian bawah jenis otot

yang terlibat pada kontraksi dan relaksasi meliputi musculus illiopsoas,

musculus tensorfasialata, musculus rechus femoris, musculus vestus,

musculus peroneus, musculus tibialis, musculus ekstensor digitorum

komunis, musculuspehinus, musculus gracillis, musculus saleus, musculus

adductor magnusmusculus gluteus maksimus, musculus biceps femoris,

dan musculusplantaris. Pada bagian kepala, wajah, dan mulut otot-otot

yang terlibat padasaat kontraksi dan relaksasi meliputi musculus frontalis,

musculus okcipitalis, musculus ohligeus oculi, musculus orbicularis oculi,

musculus levator palpebra, musculus triangularis, musculus orbicularis

oris,musculus quadrates labii, musculus bucsinator, musculus zigomaticus,

musculus maseter, musculus temporalis, musculus pterigoid, musculus

genioglosus, dan musculus stiloglosus. Pada bagian leher dan bahu, jenis

otot yang terlibat meliputi musculus platisma, musculus sternoHeido

mastoid, musculus longisimuscapitis, musculus deltoid, musculus sub

scapularis, musculus supraspinatus, musculus supra infraspinatus, dan

musculus teres. Sedang pada bagian dada otot yang terlibat adalah

musculus pectoralis major, musculus pectoralis minor, musculus sub

clavicula, dan musculus seratus anterior. Selain itu pada saat melakukan

pemafasan dalam juga melibatkan otot-otot bagian perut yang meliputi

musculus abdominalis internal, musculus abdominalis eksternal, musculus

obliqus abdominalis, dan musculus trensversus abdominalis.Kuntarti

(2006), dan Setiadi (2007), kontraksi dan relaksasi otot dikendalikan oleh
 10

susunan syaraf pusat melalui serabut syaraf motoriknya, tempat lekat

cabang-cabang syaraf motorik adalah neuromuscular junction yang

merupakan penghantar kimiawi (neurotransmitter) asetil kholin maupun

adrenalin untuk eksitasi serabut otot. Impuls syaraf yang tiba pada sebuah

neuromuscular akan dihantar langsung kepada tiap-tiap sarkomer oleh

sistem tubura transversar yangmengelilingi miofibril. Semua sarkomer

pada otot akan menerima sinyal untuk berkontraksi sehingga otot dapat

berkontraksi sebagai satu kesatuan yang utuh. Sinyal elektrik itu dihantar

menuju retikulum sarkoplasmik, yaitu suatu sistem dari vesicles yang

bersifat membran dan berasal dariretikulum endoplasma yang

membungkus miofibril.Kuntarti (2006), Setiadi (2007),dan lryani (2010),

menjelaskan bahwa pada keadaan relaksasi, ujung-ujung filamen aktin

yang berasal dari dua membran yang berurutan satu sama lain hampir

tidak tumpang tindih, sedangkan pada saat yang sama filamen miosin

mengadakan tumpang tindih secara sempuma, sebaliknya pada keadaan

kontraksi filament-filamen aktin ini tertarik kedalam diantara filamen

miosin sehingga satu sama lain saling tumpang tindih. Filamen aktin dapat

ditarik demikian kuatnya sehingga ujung-ujung filamen miosin

melengkung ketika kontraksi. Molekul miosin terdiri dari dua bagian,yaitu

meromiosin ringan dan meromiosin berat. Meromiosin ringan tersusun

dari dua utas peptida yangsatu sama lainnya saling melilit dalam satu

heliks. Meromiosin beratterdiri dari dua bagian, yaitu heliks kembar yang

sarna dengan yangterdapat pada meromiosin ringan dan bagian kepala

yang terretak pada ujung heliks kembar. Badan filamen terdiri dari utas
 11

meromiosin ringan yang sejajar.Bagian meromiosin berat dari molekul

miosin terdapat penonjoran yang membentuk jembatan penyeberang.

Batang penyeberang bertindak sebagai lengan yang memungkinkan kepala

meluas jauh keluar dari badan filament miosin atau terletak dekat dengan

badan. Bemstein & Borkovec (2003), dan Kuntarti (2006), sistem kontrol

desending adalah suatu sistem serabut berasal dari dalam otak bagian

bawah dan bagian tengah dan berakhir pada serabut interneuronal dalam

kornu dorsalis dari medula spinalis. Relaksasi otot progresif dilakukan

dengan cara menegangkankelompok otot tertentu kemudian melepaskan

ketegangan tersebut. Pada saat otot sedang ditegangkan memang

menimbulkan rasa tidak nyaman, tetapi ketika ketegangan dilepaskan

maka saat itulah akan merasakansensasi rasa nyaman. Dalam hal ini, orang

yang melakukan latihan relaksasi otot memang diminta untuk

berkonsentrasi membedakan sensasi rasa nyaman yang timbul ketika

ketegangan dilepaskan.Ketegangan otot merupakan hasil dari kontraksi

serabut otot, sedang relaksasi merupakan perpanjangan serabut otot.

Hingga saat ini belum ada alat untuk mengukur tingkat ketegangan dan

relaksasi otot. Sehingga ukuran otot yang tegang dan rileks menjadi tidak

standar danlebih dominan bersifat subyektif. Untuk ketegangan otot,

secara obyektif sebenamya bisa dilihat dan dirasakan. Pergerakan otot

yang terjadi akibatmakin membesar dan memanjangnya serabut otot bisa

dilihat secara kasatmata. Konsistensi atau kekerasan bisa menjadi salah

satu indicator ketegangan karena semakin tegang suatu otot maka akan

semakin keras konsistensinya. Selain itu, usaha menegangkan otot harus

 12

dilakukan dengan menahan nafas. Keras dan lemahnya getaran atau

guncangan saat menegangkan mengindikasikan tingkat ketegangan otot.

Bemstein & Borkovec (2003), menjelaskan bahwa menegangkan otot

harus dilakukan dengan menahan nafas; sehingga keadaan rileks terjadi

ketika ia melepaskan ketegangan dan melakukan pemafasan dalam yang

teratur. Jika dilakukan perabaan nadi akan didapatkan nadi teraba lebih

pelan dan teratur dibandingkan sebelumnya. Secara subyekt if hal

tersebutditunjukkan dengan pernyataan akan keadaan yang tenang,

nyaman, dan rileks. Sayangnya hingga saat ini belum ada alat untuk

mengukur tingkat ketegangan dan relaksasi otot.

 13

4. Prosedur Relaksasi

Individu belajar Latihan relaksasi otot progresif bagaimana

menegangkan sekelompok otot kemudian melepaskan ketegangan itu. Inti

dari latihan tersebut terletak pada kemampuan individu mengelola

ketegangan fisik dan atau mental dengan memahami perbedaan sensasi

antara otot yang tegang dan rileks. Soewondo (2012), mendeskripsikan

prosedur relaksasi progresif sebagai berikut:

a. Pertama duduk bersandar pada kursi secara nyaman dan tenang.

b. Bila mengenakan kaca mata dan atau sepatu agar dilepas.

c. Menegangkan sekumpulan otot tertentu dan melemaskannya.

d. Menyadarkan klien akan perbedaan sensasi otot tegang dan rileks.

e. Jumlah kumpulan otot yang perlu ditegangkan dan dilemaskan tiapkali

hendaknya berkurang.

f. Klien diharapkan dapat mengelola ketegangan dengan menginstruksikan diri

sendiri untuk rileks kapan dan dimana saja.

Meskipun latihan relaksasi otot progresif tidak menimbulkan efek

samping yang berbahaya tetapi beberapa hal berikut ini perlu

diperhatikanketika memberikan latihan (Davis & McKay.2001), yaitu :

a. Menegangkan otot dalam waktu kurang lebih tujuh detik; disarankan tidak

lebih dari sepuluh detik.

b. Merilekskan otot membutuhkan waktu sekitar 30-40 detik.

c. Lebih nyaman dilakukan dengan mata tertutup.

d. Menegangkan kelompok otot dengan dua kali tegangan.

e. Menegangkan bagian tubuh sisi kanan terlebih dahulu kemudian sisi kiri.
 14

f. Memeriksa apakah klien benar-benar rileks atau tidak.

g. Terus menerus memberi instruksi.

h. Memberi instruksi tidak terlalu cepat dan tidak terlalu lambat.

Teknik relaksasi otot progresif merupakan yang paling sesuai padatahap

awal pelatihan relaksasi. Bilamana telah terampil dapat langsung diinstruksikan

untuk rileks. Peserta diminta untuk menjadikan perasaan rileks sebagai sebuah

sugesti yang dapat dihadirkan ketika diperlukan..

B. Konsep Mual dan Munta

1. Definisi

Mual dan muntah adalah gejala-gejala dari penyakit yang

mendasarinya dan bukan penyakit spesifik. Mual adalah perasaan bahwa

lambung ingin mengosongkan dirinya, sementara muntah (emesis) adalah

aksi dari mengosongkan lambung secara paksa. Mual sering kali diartikan

sebagai keinginan untuk muntah atau gejala yang dirasakan ditenggorokan

dan di daerah sekitar lambung yang menandakan kepada seseorang bahwa

ia akan segera muntah. Muntah diartikan sebagai pengeluaran isi lambung

melalui mulut, yang seringkali membutuhkan dorongan yang sangat kuat.

(Sukandar, 2008)

Muntah adalah suatu gejala bukan merupakan sebuah penyakit.

Gejala ini berupa keluarnya isi lambung dan usus melalui mulut dengan

paksa atau dengan kekuatan. Muntah merupakan reflek protektif tubuh

karena dapat berfungsi melawan toksin yang tidak sengaja tertelan. Selain

itu, muntah merupakan usaha mengeluarkan racun dari tubuh dan bisa
 15

mengurangi tekanan akibat adanya sumbatan atau pembesaran organ yang

menyebabkan penekanan pada saluran pencernaan.

Muntah merupakan suatu cara saluran pencernaan membersihkan

dirinya sendiri dari isinya ketika hampir semua bagian atas saluran

pencernaan teriritasi secara luas, sangat mengembung, atau bahkan terlalu

terangsang. Distensi atau iritasi berlebihan dari duodenum menyebabkan

suatu rangsangan yang kuat untuk muntah.

2. Etiologi

a. Penyakit psikogenik

b. Proses – prose sentral ( misal : tumor otak )

c. Proses sentral yang tak langsung

misal :

 obat – obatan seperti obat kemoterapi kanker, opioid, antibiotik,

estrogen.

 Kehamilan : hiperemesis, morning sickness.

d. Penyakit perifer ( misal : peritonitis, akut abdomen )

e. Iritasi lambung atau usus

f. Gastritis akut

g. Infeksi virus dan gastroenteritis akut

Misal : infeksi rotavirus yang paling sering menyebabkan diare pada

anak yang sering diistilahkan muntaber atau muntah berak

h. Penderita alergi dan hipersensitif saluran cerna.

Misal : penyakit gastroesophageal refluks ( PRGE / GERD )

i. Keracunan makanan
 16

j. Iritan – iritan lambung lainnya : alkohol, merokok dan -obat anti –

peradangan nonsteroid seperti aspirin dan ibuprofen.

k. Obstruksi usus, ileus

l. Kolesistitis, pancreatitis, apendiksitis, hepatitis.

m. Terlalu banyak makan

n. Pasca operasi

o. Rasa sakit yang sangat / ekstrim nyeri (seperti sakit kepala pada

serangan jantung)

3. Patofisiologi

Stimulus psikologis, naurologi, reflex, endokrin, dan kmiawi dapat

menyebabkan muntah. Sinyal sensori yang mencetuskan muntah terutama

berasal dari faring, esophagus, perut, dan bagian atas usus halus. Dan

impuls saraf yang ditransmisikan oleh serbut saraf eferen fagal dan saraf

simpatis ke berbagai nuclei yang tersebar dibatang otak yang semuanya

bersama – sama disebut “Pusat muntah”. Dari sini, impuls motorik yang

menyababkan muntah sebenarnya ditransmisikan dari pusat muntah

melalui jalur saraf cranial V, VII, IX, X, dan XII ke saluran pencernaan

bagin atas, melalui saraf fagal dan simpatis ke saluran yang lebih bawah,

da melalui saraf spinalis ke diafragma dan otot perut.

Antiperistalsis.

Pada tahap awal dari iritasi atau distensi berlebihan gastrointestinal,

antiperistalsis mulai terjadi, sering beberapa menit sebelum muntah terjadi.

Antiperistalsis berarti gerakan peristaltik ke arah atas saluran pencernaan,

bukannya ke arah bawah. Hal ini dapat dimulai sampai sejauh ileum di
 17

saluran pencernaan, dan gelombang antiperistaltik bergerak mundur naik

ke usus halus dengan kecepatan 2 sampai 3 cm/detik; proses ini benar –

benar dapat mendorong sebagian besar isi usus halus bagian bawah

kembali ke duodenum dan lambung dalam waktu 3 sampai 5 menit.

menjadi sangat meregang, peregangan ini menjadi factor pencetus yang

meninbulkan tindakan muntah yang sebenarnya.

Aksi Muntah.

Sekali pusat muntah telah cukup dirangsang dan timbul perilaku,

efek yang pertama adalah :

1) Nafas dalam

2) Naiknya tulang lidah dan laring untuk menarik sfingter esophagus

bagian atas supaya terbuka.

3) Penutupan glottis untuk mencegah aliran muntah memasuki paru.

4) Pengangkatan palatum mole untuk menutup nares posterior.

kemudian datang kontraksi diafragma yang kuat ke bawah bersama dengan

kontraksi semua otot dinding abdomen. Keadaan ini memeras perut

diantara diafragma dan otot - otot abdomen, membentuk suatu tekanan

intragastrik sampai ke batas yang tinggi. Akhirnya, sfingter esophageal

bagian bawah berelaksasi secara lengkap, membuat pengeluaran isi

lambung ke atas melalui esophagus.

4. Fase - Fase Muntah

Secara umum muntah terdiri atas 3 ( tiga ) fase, yaitu :

a. Nausea ( mual )
 18

Merupakan sensasi psikis yang ditimbulkan akibat rangsangan pada

organ – organ dalam, labirin ( organ keseimbangan ) atau emosi dan

tidak selalu diikuti oleh retching atau muntah.

b. Retching ( maneuver awal untuk muntah )

Merupakan fase dimana terjadi gerak nafas pasmodik dengan glotis

tertutup, bersamaan dengan adanya usaha inspirasi dari otot dada dan

diafragma sehingga menimbulkan tekanan intratoraks yang negatif.

c. Regurgitasi / Emesis ( pengeluaran isi lambung/usus ke mulut ).

Terjadi bila fase retching mencapai puncaknya yang ditandai dengan

kontraksi kuat otot perut, diikuti dengan bertambah turunnya

diaphragma, disertai penekanan mekanisme antirefluks. Pada fase ini,

pilorus dan antrum berkontraksi, fundus dan eksofagus relaksasi, dan

mulut terbuka.

5. Macam – Macam Muntah

a. Mabuk darat

Penyebabnya diperkirakan bahwa gesekan dalam kendaraan

merangsang secara berlebihan. Labirin dibagian dalam telinga dan juga

pusat muntah melaui CTZ (Chemoreceptor Trigger Zone) atau terjadi

pertentangan antara mata dengan indera perasa yang sebenarnya harus

bekerja sama dengan organ keseimbangan (labirin), yang pada mabuk

darat (jalan) memegang peranan esensial.

b. Muntah kehamilan

Jenis muntah ini biasanya terjadi antara minggu ke-6 dan ke-14 dari

masa kehamilan akibat kenaikan pesat dari HCG (Human Chorion

 19

Gonadotropin). Gejalanya pada umumnya tidak hebat dan hilang

dengan sendirinya maka sedapat mungkin jangan diobati, agar tidak

mengganggu perkembangan janin.

c. Muntah akibat sitostatika

Disebabkan oleh rangsangan langsung dari CTZ (Chemoreceptor

Trigger Zone) stimulant dan retroperistaltik dan pelepasan sitokronik

di saluran lambung-usus.

d. Muntah akibat radioterapi dan pasca bedah

Muntah post-operatif terjadi untuk sebagian besar tergantung dari

anestetika yang digunakan dan jenis pembedahan. Yang digunakan

terutama adalah zat-zat antagonis DA dan antagonis serotonin.

e. Muntah darah ( Hematemesis )

Muntah darah merupakan suatu kondisi yang mengancam keselamatan

seseorang. Muntah darah ini disebabkan oleh menelan darah saat

mimisan atau batuk akut, atau benar-benar muntah darah.

Hematemesis atau muntah darah biasanya menunjukkan adanya

pendarahan saluran gastrointestinal (pencernaan). Muntahan darah

berwarna merah terang (darah segar) atau bernoda darah menunjukkan

perdarahan baru terjadi. Muntah darah berwarna merah gelap, coklat

atau hitam (warna dan muntahan seperti ampas kopi) menandakan

darah sudah tertahan lama di lambung dan sudah tercerna sebagian.

Muntah darah merupakan gejala dari berbagai masalah kesehatan

organ dalam tubuh yang kemudian merangsang tubuh untuk

 20

mengeluarkan sesuatu lewat mulutnya atau muntah yang bercampur

dengan darah.

6. Dampak dan Komplikasi

a. Dehidrasi / tubuh kekurangan cairan

Dehidrasi ini akan berimplikasi hipovolemik pda tubuh, kulit kering /

pecah-pecah, penurunan kesadaran, serta sianosis.

b. Acidosis metabolic, akibat kekurangan H+ pada lambung

c. Kerusakan gigi akibat tergerus asam lambung (perimylolisis)

d. Lemahnya perut, gangguan pandangan, pendengaran, dll

7. Penatalaksanaan Terapi

Tujuan Terapi :

Tujuan keseluruhan dari terapi antiemetika adalah untuk mencegah atau

menghilangkan mual dan muntah; dan seharusnya tanpa timbulnya efek

samping atau efek yang tidak dikehendaki secara klinis.( Sukandar, 2008 )

Terapi Non Farmakologi ( Sukandar, 2008 ).

a. Pasien dengan keluhan ringan, mungkin berkaitan dengan

konsumsi makanan dan minuman, dianjurkan menghindari

masuknya makanan

b. Intervensi non farmakologi diklasifikasikan sebagai intervensi

perilaku termasuk relaksasi, biofeedback, self-hypnosis, distraksi

kognitif dan desensitisasi siseimatik

c. Muntah psikogenik mungkin diatasi dengan intervensi psikologik

Terapi Farmakologi ( Sukandar. 2008 )

 21

a. Obat antiemetik bebas dan dengan resep paling umum

direkomendasikan untuk mengobati mual muntah. Untuk pasien

yang bisa mematuhi pemberian dosis oral, obat yang sesuai dan

efektif dapat dipilih tetapi karena beberapa pasien tidak dapat

menggunakan obat oral, obat oral tidak sesuai. Pada pasien tersebut

disarankan penggunaan obat secara rectal atau parenteral.

b. Untuk sebagian besar kondisi, dianjurkan antiemetik tunggal; tetapi

bila pasien tidak memberikan respon dan pada pasien yang

mendapat kemoterapiemetonik kuat, biasanya dibutuhkan regimen

multi obat.

c. Terapi mual-muntah simpel biasanya membutuhkan terapi

minimal. Obat bebas atau resep berguna pada terapi ini pada dosis

lazim efektif yang rendah

d. Penanganan mual-muntah komplek membutuhkan terapi obat yang

bekerja kuat, mungkin lebih dari 1 obat emetic

Prinsip-prinsip umum penatalaksanaan terapi:

a. Seringkali mual dan muntah berkaitan dengan suatu infeksi usus

yang dapat sembuh sendiri atau kebanyakan makan atau minum

alkohol. Keadaan-keadaan ini tidak memerlukan pengobatan

spesifik.

b. Mual dan muntah yang menetap dihubungkan dengan stasis

lambung. Stasis lambung menyebabkan perlambatan absorpsi dari

emetik-emetik atau obat-obat lainyang diberikan secara per-oral,

 22

ini merupakan salah satu sebab mengapa anti-emetik diberikan per-

injeksi.

c. Bila muntah menetap, maka obat-obatan yang diberikan melalui

oral akan hilang percuma jika pasien muntah.

d. Dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan asam-basa harus

diobati secaratepat. Cairan intravena harus diberikan pada kasus-

kasus yang mengalamidehidrasi, yaitu cairan garam isotonik

dengan tambahan kalium.

e. Kasus-kasus mual dan muntah akibat pemberian obat dapat diatasi

denganmemberikan obat tersebut bersama makanan atau dengan

pemberian anti-emetik seperti metoklopramid secara teratur.

f. Retching yaitu muntah tanpa isi yang dikeluarkan, lebih

mengganggu daripada itusendiri. Keadaan ini dapat diatasi dengan

memberikan sedikit cairan, air garam,atau susu, dalam interval

yang teratur

g. Antasid efektif pada mual menetap yang diinduksi oleh obat,

karena dapatmeningkatkan laju pengosongan lambung.

h. Semua pasien yang mendapat anti-emetik harus diperingatkan akan

kemungkinanterjadinya sedasi. Pasien-pasien ini harus diingatkan

untuk berhati-hati jikamengemudi, menjalankan peralatan yang

berbahaya dan lain-lain.

i. Pada kasus-kasus mual dan muntah yang berat dan menetap,

pengalaman klinismenunjukkan bahwa pemberian kombinasi anti-

 23

emetik cukup efektif. Hal iniagaknya disebabkan oleh fakta bahwa

anti-emetik tersebut bekerja pada reseptor yang berbeda.

Pasien-pasien dengan penyebab muntah yang bersifat mekanik, seringkali

tidak  berespons terhadap anti-emetik. Fenotiazin tidak berguna dalam mengobati

mabuk mperjalanan, sementara obat-obatan antikolinergik dan antihistamin

tampaknyadapat berefek ( Walsh, 1997 )

C. Konsep Hemodialisa

1. Pengertian Hemodialisa

Menurut Price dan Wilson (1995) dialisa adalah suatu proses dimana

solute dan air mengalami difusi secara pasif melalui suatu membran

berpori dari kompartemen cair menuju kompartemen lainnya. Hemodialisa

dan dialisa peritoneal merupakan dua tehnik utama yang digunakan dalam

dialisa. Prinsip dasar kedua teknik tersebut sama yaitu difusi solute dan air

dari plasma ke larutan dialisa sebagai respon terhadap perbedaan

konsentrasi atau tekanan tertentu.

Sedangkan menurut Tisher dan Wilcox (1997) hemodialisa

didefinisikan sebagai pergerakan larutan dan air dari darah pasien

melewati membran semipermeabel (dializer) ke dalam dialisat.Dializer

juga dapat dipergunakan untuk memindahkan sebagian besar volume

cairan.Pemindahan ini dilakukan melalui ultrafiltrasi dimana tekanan

hidrostatik menyebabkan aliran yang besar dari air plasma (dengan

perbandingan sedikit larutan) melalui membran.Dengan memperbesar

jalan masuk pada vaskuler, antikoagulansi dan produksi dializer yang

dapat dipercaya dan efisien, hemodialisa telah menjadi metode yang

 24

dominan dalam pengobatan gagal ginjal akut dan kronik di Amerika

Serikat (Tisher & Wilcox, 1997).

Hemodialisa memerlukan sebuah mesin dialisa dan sebuah filter

khusus yang dinamakan dializer (suatu membran semipermeabel) yang

digunakan untuk membersihkan darah, darah dikeluarkan dari tubuh

penderita dan beredar dalam sebuah mesin diluar tubuh. Hemodialisa

memerlukan jalan masuk ke aliran darah, maka dibuat suatu hubungan

buatan antara arteri dan vena (fistula arteriovenosa) melalui pembedahan

(NKF, 2006).

Hemodialisa adalah suatu teknologi tinggi sebagai terapi pengganti

fungsi ginjal untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolisme atau racun

tertentu dari peredaran darah manusia seperti air, natrium, kalium,

hydrogen, urea, kreatinin, asam urat, dan zat-zat lain melalui membran

semi permeable sebagai pemisah darah dan cairan dialisat pada ginjal

buatan dimana terjadi proses difusi, osmosis dan ultra filtrasi.

2. Fungsi/Kegunaan

Keadaan pasien dimana faal ginjal sudah menurun, diukur dengan

klirens kreatinin (KK) yang tidak lebih dari 15 ml/menit.Keadaan ini

disebut Gagal Ginjal Terminal (GGT).

Hemodialisis (cuci darah) diperlukan jika fungsi ginjal sudah sangat

menurun atau pada keadaan GGT.Pada keadaan ini ginjal tidak dapat lagi

menyaring/membuang racun, sisa pembakaran/metabolisme, mengatur

keseimbangan garam maupun cairan di dalam tubuh pasien.Dengan

hemodialisis darah dibersihkan melalui mesin dengan menggunakan

 25

dialyzer (ginjal buatan) dan cairan pembersih khusus. Sewaktu cuci

darah,sisa racun, sisa metabolisme dibuang dari tubuh, garam dan cairan

diseimbangkan sehingga tubuh menjadi normal kembali. Pasien dengan

gagal ginjal terminal perlu .cuci darah.2-3 kali per minggu.Setiap kali cuci

darah butuh waktu rata-rata 4 jam. Pengobatan dengan proses hemodialisis

tersebut akan terus dibutuhkan jika pasien tidak menempuh proses

pengobatan dengan cangkok ginjal.

Menurut Havens dan Terra (2005) tujuan dari pengobatan

hemodialisa antara lain:

a. Menggantikan fungsi ginjal dalam fungsi ekskresi, yaitu membuang

sisa-sisa metabolisme dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin, dan sisa

metabolisme yang lain.

b. Menggantikan fungsi ginjal dalam mengeluarkan cairan tubuh yang

seharusnya dikeluarkan sebagai urin saat ginjal sehat.

c. Meningkatkan kualitas hidup pasien yang menderita penurunan

fungsi ginjal.

d. Menggantikan fungsi ginjal sambil menunggu program pengobatan

yang lain.

3. Sarana dan Prasana

a. Fasilitas ruang yang memadai.

b. Bahan Habis Pakai (Consumable Goods) yang terdiri dari antara

lain:

1) Dialyzer (ginjal buatan) dan blood-lines (selang darah).

 26

2) Pada pasien GGT, hemodialisis dilakukan dengan mengalirkan

darah melalui selang darah kedalam dialyzer atau ginjal buatan

yang terdiri dari dua kompartemen. Kompartemen pertama

adalah kompartemen darah yang di dalamnya mengalir darah

dibatasi oleh selaput semipermeable buatan dengan

kompartemen kedua berisi cairan untuk hemodialisis atau

dialisat. Melalui membrane inilah proses pembersihan darah

pasien berlangsung.

3) Cairan dialisat merupakan cairan dengan komposisi khusus yang

dipakai dalam proses hemodialisis, yang terdiri dari cairan

acetate dan bicarbonate.Saat ini yang lebih banyak dipakai

adalah bicarbonate dialysis, hemodialisis dengan menggunakan

cairan bicarbonate karena efek samping pasca hemodialisis

yang lebih minimal.

4) Bahan medis lain yang dibutuhkan seperti set infus, cairan infus,

spuit, kapas alkohol, kassa steril, cairan antiseptik (seperti

bethadine solution), powderantibiotic, plester micropore, band-

aid (pelekat), verban gulung, sarung tangan dan lain sebagainya.

c. Peralatan medis yang dapat dipakai ulang antara lain: klem, gunting,

piala ginjal (nierbeken), thermometer, alas perlak, senter, tourniquet,

steteskop, mangkok, gelas ukur, tensimeter, ECG monitor, tabung

oksigen, kertas observasi, status pasien, apron, masker, bantalan

pasir berbagai ukuran dan lain sebagainya.

 27

d. Untuk bahan linen dibutuhkan antara lain: selimut, sprei, sarung

bantal, waslap, handuk kecil, serbet tangan, dan sebagainya lainnya.

e. Untuk perawatan mesin diperlukan cairan desinfectant seperti

Sodium hypochloride 2.5%, Havox/Bayclin 5,25%, Citrosteril 3%,

Puristeril 3%, Actril 0,7%, Citic Acid 50% (Fresenius Medical Care,

2001).

4. Reuse

Pelayanan hemodialisis (cuci darah) merupakan salah satu

pelayanan yang cukup mahal, karena sangat dipengaruhi harga medical

supply, obat dan bahan habis pakai, yang sangat dipengaruhi oleh krisis

moneter yang terjadi saat ini. Salah satu cara untuk mengurangi cost

dalam pelayanan hemodialisis ini adalah dengan cara reuse di mana

dialyzer yang harganya cukup mahal tersebut dipakai berulang kali.

Ada juga pusat-pusat dialisis tertentu selain reuse dialyzer juga

melakukan reuse blood-lines. Reuse jelas dapat memberikan

keuntungan secara ekonomis (Brown, 2001).

Cara reuse dipakai dilebih dari 80% pusat-pusat dialysis di

Amerika Serikat. Proses pemakaian berulang dialyzer untuk pasien

terbukti aman dan clearancecharacteristics dialiyzer reuse tidak

berubah jika proses pembersihan dializer dilaksanakan dengan benar.

Reuse selain menghemat biaya, juga dapat meningkatkan

biocompatibility dan mengurangi frekwensi first-use-syndrome pada

pasien hemodialisis (Pasten dan Bailey, 1998).

5. Proses Hemodialisis
 28

Suatu mesin hemodialisa yang digunakan untuk tindakan

hemodialisa berfungsi mempersiapkan cairan dialisa (dialisat),

mengalirkan dialisat dan aliran darah melewati suatu membran

semipermeabel, dan memantau fungsinya termasuk dialisat dan sirkuit

darah korporeal. Pemberian heparin melengkapi antikoagulasi sistemik.

Darah dan dialisat dialirkan pada sisi yang berlawanan untuk

memperoleh efisiensi maksimal dari pemindahan larutan. Komposisi

dialisat, karakteristik dan ukuran membran dalam alat dialisa, dan

kecepatan aliran darah dan larutan mempengaruhi pemindahan larutan

(Tisher & Wilcox, 1997).

Dalam proses hemodialisa diperlukan suatu mesin hemodialisa

dan suatu saringan sebagai ginjal tiruan yang disebut dializer, yang

digunakan untuk menyaring dan membersihkan darah dari ureum,

kreatinin dan zat-zat sisa metabolisme yang tidak diperlukan oleh

tubuh. Untuk melaksanakan hemodialisa diperlukan akses vaskuler

sebagai tempat suplai dari darah yang akan masuk ke dalam mesin

hemodialisa (NKF, 2006).

Suatu mesin ginjal buatan atau hemodializer terdiri dari membran

semipermeabel yang terdiri dari dua bagian, bagian untuk darah dan

bagian lain untuk dialisat. Darah mengalir dari arah yang berlawanan

dengan arah dialisat ataupun dalam arah yang sama dengan arah aliran

darah. Dializer merupakan sebuah hollow fiber atau capillary dializer

yang terdiri dari ribuan serabut kapiler halus yang tersusun pararel.

Darah mengalir melalui bagian tengah tabung-tabung kecil ini, dan

 29

dialisat membasahi bagian luarnya. Dializer ini sangat kecil dan

kompak karena memiliki permukaan yang luas akibat adanya banyak

tabung kapiler (Price & Wilson, 1995).

Menurut Corwin (2000) hemodialisa adalah dialisa yang

dilakukan di luar tubuh. Selama hemodialisa darah dikeluarkan dari

tubuh melalui sebuah kateter masuk ke dalam sebuah mesin yang

dihubungkan dengan sebuah membran semipermeabel (dializer) yang

terdiri dari dua ruangan. Satu ruangan dialirkan darah dan ruangan yang

lain dialirkan dialisat, sehingga keduanya terjadi difusi. Setelah darah

selesai dilakukan pembersihan oleh dializer darah dikembalikan ke

dalam tubuh melalui arterio venosa shunt (AV-shunt).

Selanjutnya Price dan Wilson (1995) juga menyebutkan bahwa

suatu sistem dialisa terdiri dari dua sirkuit, satu untuk darah dan satu

lagi untuk dialisat. Darah mengalir dari pasien melalui tabung plastik

(jalur arteri/blood line), melalui dializer hollow fiber dan kembali ke

pasien melalui jalur vena. Dialisat membentuk saluran kedua. Air kran

difiltrasi dan dihangatkan sampai sesuai dengan suhu tubuh, kemudian

dicampur dengan konsentrat dengan perantaraan pompa pengatur,

sehingga terbentuk dialisat atau bak cairan dialisa. Dialisat kemudian

dimasukan ke dalam dializer, dimana cairan akan mengalir di luar

serabut berongga sebelum keluar melalui drainase. Keseimbangan

antara darah dan dialisat terjadi sepanjang membran semipermeabel dari

hemodializer melalui proses difusi, osmosis, dan ultrafiltrasi.

 30

Kemudian menurut Price dan Wilson (1995) komposisi dialisat

diatur sedemikian rupa sehingga mendekati komposisi ion darah

normal, dan sedikit dimodifikasi agar dapat memperbaiki gangguan

cairan dan elektrolit yang sering menyertai gagal ginjal. Unsur-unsur

yang umum terdiri dari Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl- , asetat dan glukosa.

Urea, kreatinin, asam urat dan fosfat dapat berdifusi dengan mudah dari

darah ke dalam dialisat karena unsur-unsur ini tidak terdapat dalam

dialisat. Natrium asetat yang lebih tinggi konsentrasinya dalam dialisat,

akan berdifusi ke dalam darah. Tujuan menambahkan asetat adalah

untuk mengoreksi asidosis penderita uremia. Asetat dimetabolisme oleh

tubuh pasien menjadi bikarbonat. Glukosa dalam konsentrasi yang

rendah ditambahkan ke dalam dialisat untuk mencegah difusi glukosa

ke dalam dialisat yang dapat menyebabkan kehilangan kalori dan

hipoglikemia. Pada hemodialisa tidak dibutuhkan glukosa dalam

konsentrasi yang tinggi, karena pembuangan cairan dapat dicapai

dengan membuat perbedaan tekanan hidrostatik antara darah dengan

dialisat.

Ultrafiltrasi terutama dicapai dengan membuat perbedaan tekanan

hidrostatik antara darah dengan dialisat. Perbedaaan tekanan hidrostatik

dapat dicapai dengan meningkatkan tekanan positif di dalam

kompartemen darah dializer yaitu dengan meningkatkan resistensi

terhadap aliran vena, atau dengan menimbulkan efek vakum dalam

ruang dialisat dengan memainkan pengatur tekanan negatif. Perbedaaan

tekanan hidrostatik diantara membran dialisa juga meningkatkan

 31

kecepatan difusi solut. Sirkuit darah pada sistem dialisa dilengkapi

dengan larutan garam atau NaCl 0,9 %, sebelum dihubungkan dengan

sirkulasi penderita. Tekanan darah pasien mungkin cukup untuk

mengalirkan darah melalui sirkuit ekstrakorporeal (di luar tubuh), atau

mungkin juga memerlukan pompa darah untuk membantu aliran dengan

quick blood (QB) (sekitar 200 sampai 400 ml/menit) merupakan aliran

kecepatan yang baik. Heparin secara terus-menerus dimasukkan pada

jalur arteri melalui infus lambat untuk mencegah pembekuan darah.

Perangkap bekuan darah atau gelembung udara dalam jalur vena akan

menghalangi udara atau bekuan darah kembali ke dalam aliran darah

pasien. Untuk menjamin keamanan pasien, maka hemodializer modern

dilengkapi dengan monitor-monitor yang memiliki alarm untuk

berbagai parameter (Price & Wilson, 1995).

Menurut PERNEFRI (2003) waktu atau lamanya hemodialisa

disesuaikan dengan kebutuhan individu. Tiap hemodialisa dilakukan 4–

5 jam dengan frekuensi 2 kali seminggu. Hemodialisa idealnya

dilakukan 10–15 jam/minggu dengan QB 200–300 mL/menit.

Sedangkan menurut Corwin (2000) hemodialisa memerlukan waktu 3–5

jam dan dilakukan 3 kali seminggu. Pada akhir interval 2–3 hari

diantara hemodialisa, keseimbangan garam, air, dan pH sudah tidak

normal lagi. Hemodialisa ikut berperan menyebabkan anemia karena

sebagian sel darah merah rusak dalam proses hemodialisa.

Price dan Wilson (1995) menjelaskan bahwa dialisat pada suhu

tubuh akan meningkatkan kecepatan difusi, tetapi suhu yang terlalu

 32

tinggi menyebabkan hemolisis sel-sel darah merah sehingga dapat

menyebabkan pasien meninggal. Robekan pada membran dializer yang

mengakibatkan kebocoran kecil atau masif dapat dideteksi oleh fotosel

pada aliran keluar dialisat. Hemodialisa rumatan biasanya dilakukan

tiga kali seminggu, dan lama pengobatan berkisar dari 4 sampai 6 jam,

tergantung dari jenis sistem dialisa yang digunakan dan keadaan pasien.

Gambar 2.1 Skema proses hemodialisa

6. Dampak Hemodialisa

Menurut Tisher dan Wilcox (1997) serta Havens dan Terra (2005)

selama tindakan hemodialisa sering sekali ditemukan komplikasi yang

terjadi, antara lain :

a. Kram otot

Kram otot pada umumnya terjadi pada separuh waktu

berjalannya hemodialisa sampai mendekati waktu berakhirnya

hemodialisa. Kram otot seringkali terjadi pada ultrafiltrasi

(penarikan cairan) yang cepat dengan volume yang tinggi.

 33

b. Hipotensi

Terjadinya hipotensi dimungkinkan karena pemakaian

dialisat asetat, rendahnya dialisat natrium, penyakit jantung

aterosklerotik, neuropati otonomik, dan kelebihan tambahan berat

cairan.

c. Aritmia

Hipoksia, hipotensi, penghentian obat antiaritmia selama

dialisa, penurunan kalsium, magnesium, kalium, dan bikarbonat

serum yang cepat berpengaruh terhadap aritmia pada pasien

hemodialisa.

d. Sindrom ketidakseimbangan dialisa

Sindrom ketidakseimbangan dialisa dipercaya secara primer

dapat diakibatkan dari osmol-osmol lain dari otak dan bersihan

urea yang kurang cepat dibandingkan dari darah, yang

mengakibatkan suatu gradien osmotik diantara kompartemen-

kompartemen ini. Gradien osmotik ini menyebabkan perpindahan

air ke dalam otak yang menyebabkan oedem serebri. Sindrom ini

tidak lazim dan biasanya terjadi pada pasien yang menjalani

hemodialisa pertama dengan azotemia berat.

e. Hipoksemia
 34

Hipoksemia selama hemodialisa merupakan hal penting yang

perlu dimonitor pada pasien yang mengalami gangguan fungsi

kardiopulmonar.

f. Perdarahan

Uremia menyebabkan ganguan fungsi trombosit. Fungsi

trombosit dapat dinilai dengan mengukur waktu perdarahan.

Penggunaan heparin selama hemodialisa juga merupakan faktor

risiko terjadinya perdarahan.

g. Ganguan pencernaan

Gangguan pencernaan yang sering terjadi adalah mual dan

muntah yang disebabkan karena hipoglikemia. Gangguan

pencernaan sering disertai dengan sakit kepala.

h. Infeksi atau peradangan bisa terjadi pada akses vaskuler.

i. Pembekuan darah bisa disebabkan karena dosis pemberian heparin

yang tidak adekuat ataupun kecepatan putaran darah yang lambat.

D. Konsep Dasar Gagal Ginjal Kronik

1. Pengertian

Gagal Ginjal Kronik adalah kerusakan fungsi ginjal yang

progresif yang berakir fatal pada uremia (kelebihan urea dalam darah).

(Nettina, 2002:185). Gagal Ginjal Kronik merupakan penurunan fungsi

ginjal yang menahun irreversible serta cukup lanjut (Silvia A Price,

1999). Sedang menurut (Brunner dan Suddarth, 2002) Gagal Ginjal

 35

Kronik adalah gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible

dimana keseimbangan tubuh gagal mempertahankan metabolisme dan

keseimbangan cairan dan elektrolit menyebabkan uremia.

Gagal Ginjal Kronik atau CRF terjadi setelah sejumlah keadaan

yang menghancurkan massa nefron ginjal. Pada keadaan ini ginjal

kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan volume dan

komposisi cairan tubuh dalam keadaan diet makanan dan minuman

normal.
 36

2. Etiologi

Penyebab paling umum dari gagal ginjal kronik meliputi

glomerulonefritis, pielonefritis, hipoplasia konginetal, penyakit ginjal

polikistik, diabetes militus, hipertensi, sistemik lupus, sindrom Alport’s,

amiloidosis.(Susan M Tucker, 1998:538).

3. Klasifikasi

Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG

(Laju FiltrationGlomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125

ml/min/1,73m 2 dengan rumus Kockroft –  Gault sebagai berikut.

Tabel 2.2 Klasifikasi Gagal Ginjal Kronis

Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1.73m 2)

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ ≥ 90
2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau ringan 60-89
3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau sedang 30-59
4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau berat 15-29
5 Gagal ginjal < 15 atau

4. Tanda dan Gejala

Menurut (Brunner dan Suddarth, 2002), tanda dan gejala pada

pasien Gagal Ginjal Kronik ini tergantung tingkat keparahannya.

Seperti pada Kardiovaskular: hipertensi, gagal jantung kongestif, edema

pulmonary, perikarditis. Dermatologi: pruritus, kulit kering, mudah

lecet, perubahan pada rambut (mudah patah, tipis, merah).

Gastrointestinal: anoreksia, mual, muntah, cegukan, nausea, berat badan

menurun, gastritis, diare, ulkus peptikum. Neuromuskuler; perubahan

tingkat kesadaran, tingkat kemampuan konsentrasi, kejang, kedutan

otot.
 37

5. Patofisiologi

Kerusakan nefron yang terus berlanjut namun sisa nefron yang

masih utuh tetap bekerja secara normal untuk mempertahankan

keseimbangan air dan elektrolit.Sisa nefron yang ada mengalami

hipertrofi dalam usahanya untuk melaksanakan seluruh beban kerja

ginjal.Terjadi peningkatan kecepatan filtrasi beban solute dan

reabsorbsi tubular dalam ginjal turun di bawah nilai normal. Akhirnya

75% massa nefron sudah hancur, maka kecepatan filtrasi dan beban

solute bagi setiap nefron demikian tinggi sehingga keseimbangan

glomerolus, tubulus tidak lagi di pertahankan (keseimbangan antara

peningkatan filtrasi, reabsorsi dan fleksibilitas proses ekskresi maupan

konservasi solute dan air menjadi berkurang). Sedikit perubahan dapat

mengubah keseimbangan yang rawan karena makin rendah GFR

semakin besar perubahan kecepatan ekskresi pernefron, hilang

kemampuan memekatkan / mengencerkan kemih menyebabkan berat

jenis urine 1,010 atau 285 m Os mol sehingga menybabkan poliuria dan

nokturia. (Price, 1995).

 38

6. Pathway

krisis situasional : Hemodialisa cemas

 39

7. Komplikasi

Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan

mengalami beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut

Smeltzer dan Bare (2001) serta Suwitra (2006) antara lain adalah :

a. Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata

bolisme, dan masukan diit berlebih.

b. Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi

produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat.

c. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem

renin angiotensin aldosteron.

d. Anemia akibat penurunan eritropoitin.

e. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat,

kadar kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D yang

abnormal dan peningkatan kadar alumunium akibat peningkatan

nitrogen dan ion anorganik.

f. Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh.

g. Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan.

h. Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah.

i. Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia

8. Pemeriksaan Penunjang

Menurut (Doengoes, 2000) pada pasien Gagal Ginjal Kronik di

lakukan pemeriksaan, yaitu :

a. Kreatinin plasma meningkat, karena penurunan laju filtrasi

glomerulus.
 40

b. Natrium serum rendah / normal.

c. Kalium dan fosfat meningkat.

d. Hematokrit menurun pada animia Hb : biasanya kurang dari 7-8

gr/dl.

e. GDA : PH : penurunan asidosis matabolik (kurang dari 7,2).

f. USG ginjal.

g. Pielogram retrograde.

h. Arteriogram ginjal.

i. Sistouretrogram.

j. EKG.

k. Foto rontgen.

l. SDM waktu hidup menurun pada defisiensi eritopoetin.

m. Urine :

Volume : oliguria, anuria

Warna : keruh.

Sedimen : kotor, kecoklatan.

BD : kurang dari 1,0125.

Klerin kreatinin menurun.Natrium : lebih besar atau sama dengan

40 m Eq/L. Protein : proteinuria.

9. Penatalaksanaan Medis

Tujuan utama penatalaksanaan pasien GGK adalah untuk

mempertahankan fungsi ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh

selama mungkin serta mencegah atau mengobati komplikasi (Smeltzer,

2001; Rubenstain dkk, 2007). Terapi konservatif tidak dapat mengobati

 41

GGK namun dapat memperlambat progres dari penyakit ini karena

yang dibutuhkan adalah terapi penggantian ginjal baik dengan dialisis

atau transplantasi ginjal.

Lima sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi :

a. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara

mengontrol proses penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet,

kontrol berat badan dan obat-obatan) dan mengurangi intake

protein (pembatasan protein, menjaga intake protein sehari-hari

dengan nilai biologik tinggi <50 gr), dan katabolisme

(menyediakan kalori nonprotein yang adekuat untuk mencegah

atau mengurangi katabolisme)

b. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus , neurologik,

perubahan hematologi, penyakit kardiovaskuler;

c. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan

diet;

d. Mempromosikan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga

(Black & Hawks, 2005)

Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah

memerlukan dialisi tetap atau transplantasi. Pada tahap ini biasanya

GFR sekitar 5-10 ml/mnt. Dialisis juga diiperlukan bila :

1) Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan

2) Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan

3) Overload cairan (edema paru)

4) Ensefalopati uremic, penurunan kesadaran

 42

5) Efusi perikardial

6) Sindrom uremia ( mual,muntah, anoreksia, neuropati) yang

memburuk

10. Askep Teori Gagal Ginjal Kronik

a. Pengkajian

1) Identitas pasien

a) Identitas penanggung jawab

b) Riwayat kesehatan masa lalu

c) Penyakit yang pernah diderita

d) Kebiasaan buruk: menahan BAK, minum bersoda

e) Pembedahan

2) Riwayat kesehatan sekarang Keluhan utama: nyeri, pusing,

mual, muntah

3) Pemeriksaan fisik

1) Umum: Status kesehatan secara umum

2) Tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, dan

suhu tubuh

3) Pemeriksaan fisik

a) Inspeksi

- Kulit dan membran mukosa Catat warna, turgor,

tekstur, dan pengeluaran keringat. Kulit dan

membran mukosa yang pucat, indikasi gangguan

ginjal yang menyebabkan anemia. Tekstur kulit

tampak kasar atau kering. Penurunan turgor

 43

merupakan indikasi dehidrasi. Edema, indikasi

retensi dan penumpukan cairan.

- Mulut Stomatitis, nafas bau amonia.

- Abdomen Pasien posisi telentang, catat ukuran,

kesimetrisan, adanya masa atau pembengkakan,

kulit mengkilap atau tegang.

b) Meatus urimary

- Laki-laki:

Posisi duduk atau berdiri, tekan gland penis dengan

memakai sarung tangan untuk membuka meatus

urinary.

- Wanita:

Posisi dorsal rekumben, litotomi, buka labia

dengan memakai sarung tangan

c) Palpasi

- Ginjal

- Ginjal kiri jarang teraba, meskipun demikian

usahakan untuk mempalpasi ginjal untuk

mengetahui ukuran dan sensasi. Jangan lakukan

palpasi bila ragu karena akan merusak jaringan.

- Posisi pasien supinasi, palpasi dilakukan dari

sebelah kanan
 44

- Letakkan tangan kiri di bawah abdomen antara

tulang iga dan spina iliaka. Tangan kanan dibagian

atas. Bila mengkilap dan tegang, indikasi retensi

cairan atau ascites, distensi kandung kemih,

pembesaran ginjal. Bila kemerahan, ulserasi,

bengkak, atau adanya cairan indikasi infeksi. Jika

terjadi pembesaran ginjal, maka dapat mengarah ke

neoplasma atau patologis renal yang serius.

Pembesaran kedua ginjal indikasi polisistik ginjal.

Tenderness/ lembut pada palpasi ginjal maka

indikasi infeksi, gagal ginjal kronik.

Ketidaksimetrisan ginjal indikasi hidronefrosis.

- Anjurkan pasien nafas dalam dan tangan kanan

menekan sementara tangan kiri mendorong ke atas.

- Lakukan hal yang sama untuk ginjal di sisi yang

lainnya.

- Kandung kemih Secara normal, kandung kemih

tidak dapat dipalpasi, kecuali terjadi ditensi urin.

Palpasi dilakukan di daerah simphysis pubis dan

umbilikus. Jika kandung kemih penuh maka akan

teraba lembut, bulat, tegas, dan sensitif.

d) Perkusi

- Ginjal

Atur posisi pasien duduk membelakangi pemeriksa

 45

Letakkan telapak tangan tidak dominan diatas

sudut kostavertebral (CVA), lakukan perkusi di

atas telapak tangan dengan menggunakan kepalan

tangan dominan.

Ulangi prosedur pada ginjal di sisi lainnya.

Tenderness dan nyeri pada perkusi merupakan

indikasi glomerulonefritis atau glomerulonefrosis.

- Kandung kemih

Secara normal, kandung kemih tidak dapat

diperkusi, kecuali volume urin di atas 150 ml. Jika

terjadi distensi, maka kandung kemih dapat

diperkusi sampai setinggi umbilikus.

Sebelum melakukan perkusi kandung kemih,

lakukan palpasi untuk mengetahui fundus kandung

kemih. Setelah itu lakukan perkusi di atas region

suprapubic.

- Auskultasi

Gunakan diafragma stetoskop untuk

mengauskultasi bagian atas sudut kostovertebral

dan kuadran atas abdomen. Jika terdengan bunyi

bruit (bising) pada aorta abdomen dan arteri

renalis, maka indikasi adanya gangguan aliran

darah ke ginjal (stenosis arteri ginjal)

b. Diangnosa Keperawatan
 46

a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema pada

paru

b. Gangguan integritas kulit integritas kulit berhubungan dengan

pruritas

c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kongesti paru,

penurunan curah jantung dan retensi cairan serta natrium

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan nausea, vomitus, mual dan muntah.

e. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan HB dan

oksihemoglobin

f. Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

kerusakan alveolus sekunder terhadap adanya edema pulmoner

g. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak

seimbangan cairan mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial

dan tahanan vaskuler sistemik, gangguan frekuensi, irama,

konduksi jantung (ketidak seimbangan elektrolit)

h. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

 47

3. IntervensiKeperawatan

Tabel 2.3 Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA NOC NIC

1. Gangguan pertukaran gas Respiratory Status : Airway Management

b/d edema pada paru Gas exchange Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Respiratory Status : - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Definisi : Kelebihan atau ventilation - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
kekurangan dalam oksigenasi dan Vital Sign Status - Pasang mayo bila perlu
atau pengeluaran karbondioksida
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
di dalam membran kapiler alveoli Kriteria Hasil :
a. Mendemonstrasikan - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Batasan karakteristik : peningkatan ventilasi - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Gangguan penglihatan dan oksigenasi yang - Lakukan suction pada mayo
- Penurunan CO2 adekuat - Berikan bronkodilator bila perlu
- Takikardi b. Memelihara - Berikan pelembab udara
kebersihan paru paru - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Hiperkapnia
dan bebas dari tanda
- Keletihan - Monitor respirasi dan status O2
tanda distress
- Somnolen pernafasan
- Iritabilitas c. Mendemonstrasikan Respiratory Monitoring
- Hypoxia batuk efektif dan - Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
- Kebingungan suara nafas yang - Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
bersih, tidak ada tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
- Dyspnoe
sianosis dan dyspneu - Monitor suara nafas, seperti dengkur
- Nasal faring
(mampu - Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
- AGD Normal mengeluarkan cheyne stokes, biot
- Sianosis sputum, mampu - Catat lokasi trakea
- Warna kulit abnormal (pucat, bernafas dengan - Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
kehitaman) mudah, tidak ada
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi
 48

- Hipoksemia pursed lips)-Tanda dan suara tambahan

- Hiperkarbia
- Sakit kepala ketika bangun
- Frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan
- Ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
- Perubahan membran kapiler-
alveolar
tanda vital dalam - Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan
rentang normal ronkhi pada jalan napas utama
- Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Acid Base Managemen
- Monitro IV line
- Pertahankanjalan nafas paten
- Monitor AGD, tingkat elektrolit
- Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
- Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
- Monitor pola respirasi
- Lakukan terapi oksigen
- Monitor status neurologi
- Tingkatkan oral hygiene

2. Gangguan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management

integritas kulit berhubungan Skin and Mucous ·   Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
dengan pruritas, Membranes ·   Hindari kerutan padaa tempat tidur
Kriteria Hasil : ·   Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
·   Integritas kulit yang baik ·   Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
bisa dipertahankan ·   Monitor kulit akan adanya kemerahan
(sensasi, elastisitas, ·   Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
temperatur, hidrasi, ·   Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
pigmentasi) ·   Monitor status nutrisi pasien
·   Tidak ada luka/lesi pada
kulit
·   Perfusi jaringan baik
·   Menunjukkan
pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya
 49

cedera berulang
·   Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami

3. kelebihan volume   Electrolit and acid base Fluid management

cairan
berhubungan kongesti paru, balance ·      Timbang popok/pembalut jika diperlukan
penurunan curah jantung dan   Fluid balance ·      Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
retensi cairan serta natrium. ·      Pasang urin kateter jika diperlukan
Kriteria Hasil: ·       Monitor hasil Lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,Hmt ,
Definisi : Retensi cairan isotomik ·   Terbebas dari edema, osmolalitas urin  )
meningkat efusi, anaskara ·      Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Batasan karakteristik : ·   Bunyi nafas bersih, tidak·       Monitor vital sign
·   Berat badan meningkat pada ada dyspneu/ortopneu ·      Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
waktu yang singkat ·   Terbebas dari distensi distensi vena leher, asites)
·   Asupan berlebihan dibanding vena jugularis, reflek·      Kaji lokasi dan luas edema
output hepatojugular (+) ·      Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
·   Tekanan darah berubah, tekanan ·   Memelihara tekanan vena·      Monitor status nutrisi
arteri pulmonalis berubah sentral, tekanan kapiler·      Berikan diuretik sesuai interuksi
·   peningkatan CVP paru, output jantung dan·      Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum
·   Distensi vena jugularis vital sign dalam batas Na < 130 mEq/l
·   Perubahan pada pola nafas, normal ·      Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe ·   Terbebas dari kelelahan,
·   suara nafas abnormal (Rales atau kecemasan atau Fluid Monitoring
crakles), kongestikemacetan paru, kebingungan ·      Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
pleural effusion ·   Menjelaskan indikator ·      Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
·   Hb dan hematokrit menurun kelebihan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,
·   perubahan elektrolit, khususnya disfungsi hati, dll )
perubahan berat jenis ·      Monitor berat badan
·    Suara jantung SIII ·      Monitor serum dan elektrolit urine
·   Reflek hepatojugular positif ·      Monitor serum dan osmilalitas urine
·   Oliguria, azotemia ·      Monitor BP, HR, dan RR
 50

·   Perubahan status mental, ·      Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantun
kegelisahan, kecemasan ·      Monitor parameter hemodinamik infasif
·      Catat secara akutar intake dan output
Faktor-faktor yang berhubungan : ·      Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
·   Mekanisme pengaturan melemah BB
·   Asupan cairan berlebihan ·      Monitor tanda dan gejala dari odema
·   Asupan natrium berlebihan
4. ketidakseimbangan nutrisi kurang  Nutritional Status : food Nutrition Management
dari kebutuhan tubuh and Fluid Intake ·      Kaji adanya alergi makanan
berhubungan dengan nausea, Kriteria Hasil : ·      Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
vomitus, mual dan muntah. ·   Adanya peningkatan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
berat badan sesuai dengan·      Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Definisi : Intake nutrisi tidak tujuan ·      Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
cukup untuk keperluan ·   Berat badan ideal sesuai·      Berikan substansi gula
metabolisme tubuh. dengan tinggi badan ·      Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
·   Mampu mengidentifikasi mencegah konstipasi
Batasan karakteristik : kebutuhan nutrisi ·      Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli
·   Berat badan 20 % atau lebih di ·   Tidak ada tanda tanda gizi)
bawah ideal malnutrisi ·      Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
·   Dilaporkan adanya intake ·   Tidak terjadi penurunan·      Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
makanan yang kurang dari RDA berat badan yang berarti ·      Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
(Recomended Daily Allowance) ·      Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
·    Membran mukosa dan
konjungtiva pucat Nutrition Monitoring
·   Kelemahan otot yang digunakan ·      BB pasien dalam batas normal
untuk menelan /mengunyah ·      Monitor adanya penurunan berat badan
·   Luka, inflamasi pada rongga ·      Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
mulut ·      Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
·   Mudah merasa kenyang, sesaat ·      Monitor lingkungan selama makan
setelah mengunyah makanan ·      Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan
·   Dilaporkan atau fakta adanya ·      Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
kekurangan makanan ·      Monitor turgor kulit
·   Dilaporkan adanya perubahan ·      Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 51

sensasi rasa ·      Monitor mual dan muntah

·   Perasaan ketidakmampuan ·      Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
untuk   mengunyah makanan ·      Monitor makanan kesukaan
·   Miskonsepsi ·      Monitor pertumbuhan dan perkembangan
·   Kehilangan BB dengan ·      Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
makanan   cukup ·      Monitor kalori dan intake nuntrisi
·   Keengganan untuk makan ·      Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
·   Kram pada abdomen oral
·   Tonus otot jelek ·      Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
·   Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
·   Kurang berminat terhadap
makanan
·   Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
·   Diare dan atau steatorrhea
·   Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
·   Suara usus hiperaktif
·   Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :

·   Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.

5. intoleransi aktifitas berhubungan NOC : NIC :

dengan penurunan HB dan   Energy conservation Energy Management
oksihemoglobin   Self Care : ADLs ·   Observasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas
 52

Kriteria Hasil : ·   Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

Definisi : Ketidakcukupan ·   Berpartisipasi dalam ·   Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
energi secara fisiologis maupun aktivitas fisik tanpa ·   Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat
psikologis untuk meneruskan atau disertai peningkatan ·   Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
menyelesaikan aktifitas yang tekanan darah, nadi dan berlebihan
diminta atau aktifitas sehari hari. RR ·   Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas
·   Mampu melakukan ·   Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Batasan karakteristik : aktivitas sehari hari
·   melaporkan secara verbal adanya (ADLs) secara mandiri Activity Therapy
kelelahan atau kelemahan. ·   Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan
·   Respon abnormal dari tekanan progran terapi yang tepat.
darah atau nadi terhadap aktifitas ·   Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
·   Perubahan EKG yang ·   Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
menunjukkan aritmia atau kemampuan fisik, psikologi dan social
iskemia ·   Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
·   Adanya dyspneu atau diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
ketidaknyamanan saat ·   Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
beraktivitas. ·   Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
·   Bantu pasien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Faktor factor yang berhubungan : ·   Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
·   Tirah Baring atau imobilisasi beraktivitas
·   Kelemahan menyeluruh ·   Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
·  Ketidakseimbangan antara suplei ·   Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
oksigen dengan kebutuhan ·   Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
·   Gaya hidup yang dipertahankan.
6 Ketidakefektifan perfusi jaringan  Circulation status Peripheral Sensation Management
perifer l Tissue perfusion : cerebr 1). Kaji  secara konprehensif sirkulasi perifer (nadi, perifer, edema, kapi
al lary refil)
Indikator :  2). Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
- Tekanan systole dan dias 3)Evaluasi nadi perifer dan edema
tole  4). Ubah posisi pasien minimal setiap 2 jam sekali
 dalam rentang nomal 5). Monitor status cairan masuk dan keluar
- CRT < dari 2 detik 6). Dorong latihan ROM selama bedrest

7 Cemas berhubungan dengan krisis Selama
situasional : Hemodialisa
53
- Suhu kulit hangat 7). Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
- warna kulit normal
- tidak ada edema perifer
1x24 jam Selama 1x24 jam perawatan di rumah sakit akan tercapai kontrol cemas
perawatan di rumah sakit dengan indikator:
akan tercapai kontrol 13. Monitor intensitas kecemasan
cemas dengan indikator: 14. Menyingkirkan tanda kecemasan
1. Monitor intensitas 15. Menurunkan stimulus lingkungan ketika cemas
kecemasan 16. Mencari informasi untuk menurunkan cemas
2. Menyingkirkan tanda 17. Merencanakan strategi koping
kecemasan 18. Menggunakan strategi koping yang efektif
3. Menurunkan stimulus 19. Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan kecemasan
lingkungan ketika 20. Melaporkan penurunan durasi dari episode cemas
cemas 21. Melaporkan peningkatan rentang waktu antara episode cemas
4. Mencari informasi 22. Melaporkan pemenuhan kebutuhan tidur adekuat
untuk menurunkan 23. Melaporkan tidak adanya manifestasi fisik dari kecemasan
cemas 24. Tidak ada manifestasi perilaku kecemasan
5. Merencanakan Keterangan skala:
strategi koping 1: tidak pernah dilakukan
6. Menggunakan 2: jarang dilakukan
strategi koping yang 3: kadang dilakuan
efektif 4: sering dilakukan
7. Menggunakan teknik 5: selalu dilakukan
relaksasi untuk
menurunkan Selama 1x24 jam perawatan di rumah sakit pasien menggunakan
kecemasan koping dengan indikator:
8. Melaporkan 9. Menunjukkan fleksibilitas peran
penurunan durasi dari 10. Pertentangan masalah
episode cemas 11. Memanej masalah
9. Melaporkan 12. Mengkespresikan perasaan dan kebebasan emosional
peningkatan rentang 13. Menunjukkan strategi untuk memanajemen masalah
waktu antara episode 14. Menggunakan strategi penurunan stress
 54

cemas 15. Mempunyai perencanaan pada kondisi kegawatan

10. Melaporkan 16. Menggunakan support sosial
pemenuhan
kebutuhan tidur Keterangan skala:
adekuat 1: tidak pernah menunjukkan
11. Melaporkan tidak 2: jarang menunjukkan
adanya manifestasi 3: kadang menunjukkan
fisik dari kecemasan 4: sering menunjukkan
12. Tidak ada manifestasi 5: selalu menunjukkan
perilaku kecemasan
Keterangan skala:
1: tidak pernah dilakukan
2: jarang dilakukan
3: kadang dilakuan
4: sering dilakukan
5: selalu dilakukan

Selama 1x24 jam

perawatan di rumah sakit
pasien menggunakan
koping dengan indikator:
1. Menunjukkan
fleksibilitas peran
2. Pertentangan masalah
3. Memanej masalah
4. Mengkespresikan
perasaan dan
kebebasan emosional
5. Menunjukkan strategi
untuk memanajemen
masalah
6. Menggunakan
strategi penurunan
 55

stress
7. Mempunyai
perencanaan pada
kondisi kegawatan
8. Menggunakan
support sosial

Keterangan skala:
1: tidak pernah
menunjukkan
2: jarang menunjukkan
3: kadang menunjukkan
4: sering menunjukkan
5: selalu menunjukkan
 56

E. Evidence Base Nursing (EBN)

EBN (Evidance Based Nursing) Merupakan landasan teori berupa jurnal internasional maupun nasional yang

digunakan oleh penulis dengan memberikan kesempatan pada penulis untuk mengembangkan konsep keperawatan sedemikian

rupa berbagai sumber yang relevan, autentik dan actual, sehingga dapat mendukung analisis karya ilmiah.

Adapun EBN dari karya tulis ilmiah ini adalah sebagai berikut :

Desain
No Judul Variabe Sampel Instrumen Hasil Kesimpulan
Penelitian
1 Pengaruh Bebas : quasi consecutive Pengumpulan Perbedaan yang Intervensi Relaksasi Otot
Relaksasi otot - Relaksasi otot eksperimen sampling, data dilakukan bermakna Progresif membantu
Progresif Progresif sebanyak 21 dengan Kenyamanan, mual meningkatkan kenyamanan
terhadap Terikat : orang menggunakan dan muntah menurunkan mual dan
Kenyamanan, - Kenyamanan, kuesioner dan sebelum dan muntah pada pasien dengan
Mual dan mual dan observasi sesudah intervensi kemoterapi kanker.
Muntah akibat muntah Relaksasi Otot
Kemoterapi Progresif antara
pada Pasien kelompok
Kanker intervensi dan
kelompok kontrol
(p<0.05).
2 Effectiveness Bebas : Quasi- 72 The instruments Hasil paired t-test PMT berpengaruh terhadap
of progressive - progressive eksperimen Chemotherapy- used for data Terdapat pengaruh penurunan mual dan muntah
muscle muscle Pretest-Posttest Naïve Lung collection was PMT terhadap pada pasien kemoterapi
relaxation relaxation with Control cancer patients MASCC penurunan mual kanker paru-paru.
training in Terikat : Group Design participated antiemesis tool dan muntah pada
managing - induced and were (MAT) which pasien post
chemotherapy nausea divided into two used daily for chemoterapi
-induced and vomiting groups. the 7 post- kanker paru.
 57

nausea 36 patients in chemotherapy didapatkan (p<,

and vomiting the days. 0,01)
in Chinese experimental tidak terdapat
lung cancer groups received perbedaan antara
patients PMRT 1 h kelompok control
before and after (perlakuan selama
chemotherapy 3 hari) dengan
with cisplain kelompok
for 3 days, and perlakuan (selama
daily there after 4 hari)
for another 4
days (totally 7
days)
3 Effectiveness Bebas : Quasi- Purposive The instruments Hasil paired t-test PMT berpengaruh terhadap
of progressive - progressive eksperimen sampling: 60 used for data Terdapat pengaruh penurunan mual, muntah
muscle muscle Pretest-Posttest Chemotherapy- collection was to PMT terhadap dan nyeri pada pasien
relaxation relaxation with Control patients assess the penurunan mual, kemoterapi.
technique on Terikat : Group Design participated intensity of muntah dan nyeri Terdapat perbedaan yang
physical - physical and were symptoms of side pada pasien post signifikan antara kelompok
symptoms symptoms divided into two effect of chemoterapi perlakuan dengan kelompok
among among groups. chemotherapy kanker paru. control.
patients patients 30 patients in different scales didapatkan (p<,
receiving receiving the were used such 0,01)
chemotherapy chemotherapy experimental Modified tidak terdapat
groups and 30 Graphic Rating perbedaan antara
patients in sacale was used kelompok control
control groups to ascess (perlakuan selama
intensity of 3 hari) dengan
nausea, kelompok
Modified perlakuan (selama
Common 4 hari)
Toxicity Criteria
was used to
 58

Assess intensity
of vomiting and
standardized 0-
10 numeric pain
rating scale was
to used assess
pain intensity.
 BAB 3

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Data Biografi

Dari pengkajian hari Selasa tanggal 19 Maret 2019 pukul 09.00

WIB, pada kasus ini diperoleh data dengan anamnase, mengadakan

pengamatan, observasi langsung dan pemeriksaan fisik. Dari data

pengkajian tersebut didapat hasil identitas pasien bernama Tn. A, usia

61 tahun, jenis kelamin laki - laki, pendidikan terakhir SMA, alamat

Proppo status perkawinan menikah, agama islam, tanggal masuk rumah

sakit tanggal 19 Maret 2019 di ruang hemodialisa dengan diagnosa

gagal ginjal kronik.

Pasien berpenampilan bersih, rapi, ramah. Ciri - ciri tubuh

pasien tinggi badan 162 cm, berat badan 58 kg, rambut hitam, kulit

sawo matang.

2. Alasan Datang Ke RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Pamekasan

Keluhan utama pasien saat dikaji mual dan muntah, riwayat

penyakit sekarang pasien mengatakan pasien datang ke ruang

hemodialisa untuk melakukan cuci darah, pasien datang jam 07.00

Tanggal tanggal 19 Maret 2019 ke ruang hemodialisa RSUD dr. H.

Slamet Martodirdjo Pamekasan pasien cuci darah 1 minggu 2 kali

setiap hari selasa dan jumat. Kemudian pasien mengeluhkan tidak nafsu

makan karena sering mual dan muntah. tanda - tanda vital didapatkan

59
 60

tekanan darah 160/90 mmHg, nadi 90 x/menit, respiratory rate 20x/m,

suhu 36,8 oC.

Riwayat penyakit dahulu, pasien mengatakan mempuyai riwayat

penyakit hipertensi.

Riwayat kesehatan keluarga, keluarga mengatakan bahwa

anggota keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti

pasien. Kemudian tidak memiliki penyakit keturunan seperti diabetes

melitus, jantung, dan hipertensi. Riwayat kesehatan lingkungan, pasien

mengatakan lingkungan rumahnya bersih, terdapat ventilasi, ada tempat

pembuangan sampah, jauh dari sungai atau pabrik.

Tn. M umur 55 tahun

Gambar 3.1 Genogram

Keterangan :

: Laki - laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

: Meninggal
 61

Hasil pengkajian menurut pola gordon, pada pola persepsi dan

pemeliharaan kesehatan pasien mengatakan bahwa sangat

memperhatikan kesehatannya, karena sehat itu mahal dan sakit

merupakan sesuatu yang tidak nyaman. Pasien ataupun keluarga biasa

mengkomsumsi obat ketika sakit dan memeriksakan diri ke puskesmas.

Pola nutrisi dan metabolisme sebelum sakit pasien makan 3x

sehari dengan komposisi nasi, sayur, lauk, teh atau air putih, pasien

tidak memiliki keluhan dan makan satu porsi habis. Selama proses

hemodialisa pasien tiduran saja. Selama sakit pasien tidak nafsu makan

karena mual dan muntah.

Pola eliminasi pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak,

bau khas, dan warna kuning kecokelatan. Selama proses

hemodialisapasien tidak BAB, sebelum sakit pasien mengatakan BAK

4-6x sehari ± 150cc dengan warna kuning jernih, bau amoniak, dan

tidak ada keluhan. Selama proses hemodialisapasientidak BAK.

Pola aktivitas dan latihan, sebelum sakit pasien mampu

melakukan perawatan diri secara mandiri (score 0). Selama proses

hemodialisapasienhanya tirah baring meskipun tidak ada keterbatasan

gerak.

Pola istirahat tidur, sebelum sakit pasien mengatakan biasa tidur

± 22.00 WIB sampai jam 04.30 WIB dan jarang tidur siang. Selama

proses hemodialisapasien mengatakan tidak tidur dan saat di rumah

pasien mengatakan kurang bisa tidur mengingat kondisinya yang harus

dilakukan perawatan hemodialisa.

 62

Pola kognitif - perseptual sebelum sakit pasien sadar penuh,

penglihatan dan pendengaran normal tidak menggunakan alat bantu.

Selama sakit pasien sadar penuh penglihatan dan pendengaran normal

tidak menggunakan alat bantu.

Pola persepsi konsep diri, pasien mampu menjelaskan

identitasnya dengan baik, seperti menyebutkan jenis kelamin laki - laki

dengan usia 61 tahun, bekerja sebagai swasta. Gambaran diri, pasien

dapat mendeskripsikan dirinya dengan baik, seperti sosok suami dan

ayah untuk istri serta anaknya. Ideal diri, pasien ingin segera sembuh

agar bisa melakukan aktivitasnya kembali. Harga diri, pasien

mengatakan pasien merasa rendah diri dengan penyakitnya karena

seumur hidupnya terus melakukan hemodialisa. Kemudian peran diri

pasien seorang kepala keluarga yang bekerja sebagai swasta untuk

menafkahi keluarganya.

Pola seksual reproduksi, pasien berusia 61 tahun mempunyai

istri dan 2 anak. Pola hubungan peran, keluarga mengatakan sebelum

sakit maupun selama sakit hubungannya dengan keluarga, saudara,

tetangga-tetangganya baik dan tidak ada masalah. Pola mekanisme

koping, sebelum sakit pasien biasa bermusyawarah dengan istrinya

untuk memecahkan masalah, dan selama sakit pasien mengatakan

cemas karena harus melakukan hemodialisa seumur hidupnya dan

khawatir tidak bisa menjalankan perannya sebagai kepala keluarga,

 63

Pola nilai dan keyakinan, pasien beragama islam selalu

menjalankan sholat 5 waktu, tetapi selama sakit pasien mengatakan

hanya bisa berdoa.

Pengkajian pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien dengan

kesadaran compos mentis, tekanan darah 160/90 mmHg, nadi 90

x/menit teraba kuat dan irama teratur, respiratory rate20 x/menit irama

teratur, dan suhu 36,8°C. Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih

tidak ada ketombe, rambut kuat, hitam. Pada pemeriksaan mata,

didapatkan data simetris kanan - kiri, fungsi penglihatan baik,

konjungyiva tidak anemis, dan sklera tidak ikterik. Pada pemeriksaan

hidung, bersih, tidak ada polip, dan tidak terdapat sekret, terdapat

septum. Telinga simetris, tidak ada serumen, dan tidak mengalami

gangguan pendengaran. Mulut bersih, tidak berbau, dan mukosa bibir

lembab. Gigi sejajar dan bersih tidak ada lubang. Pada pemeriksaan

leher, tidak terdapat pembesaran tyroid.

Pada pemeriksaan fisik paru, didapatkan hasil inspeksi : bentuk

dada simetris, palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama, perkusi :

sonor, auskultasi : suara vesikuler dan irama teratur, tidak ada suara

tambahan. Pada pemeriksaan fisik jantung, didapatkan hasil inspeksi :

ictus cordis tidak tampak, palpasi : ictus cordis teraba kuat di SIC V,

perkusi : pekak, auskultasi : bunyi jantung I dan II sama dan tunggal,

irama reguler. Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan hasil

inspeksi : tidak terdapat luka, tidak, palpasi : tidak ada nyeri tekan,

perkusi : tympani, auskultasi : bising usus 15 x/menit.

 64

Pada pemeriksaan genetalia, didapatkan hasil genetalia bersih

dan tidak ada jejas, tidak terpasang kateter, pemeriksaan rektum bersih,

pada pemeriksaan ekstremitas bagian atas didapatkan hasil kekuatan

otot tangan kanan dan kiri 5 (bergerak bebas), tangan kiri mampu

bergerak bebas, tetapi tangan kanan gerakan terbatas karena terpasang

kateter double lumen , perabaan akral hangat, tidak ada oedema, dan

capilary refill< 2 detik. Pada pemeriksaan ekstremitas bagian bawah

diperoleh hasil kekuatan otot kaki kanan 5 (mampu bergerak), kekuatan

kaki kiri 5 (mampu bergerak), perabaan akral dingin, ada oedema, dan

capilary refill> 2 detik.

Selama di rawat di ruang hemodialisa mendapatkan therapy

heparin contineu 1000 iu/jam, HD 4 jam.

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Maret 2019

diperoleh hasil : hemoglobin 8.4 g/dl (nilai normal L : 13,3-16,6 P :

11,0-14,7), kreatini serum 8,20 mg/dl (nilai normal L : < 1,4mg/dl P : <

1,2 mg/dl), BUN 56 mg/dl (nilai normal 8 – 20 mg/dl), Urea112 mg/dl

(nilai normal 10 – 50 mg/dl).

B. Analisa Data

Dari data pengkajian dan observasi tanggal 19 Maret 2019, penulis

melakukan analisa data :

Data subyektif: pasien mengatakan tidak nafsu makan karena sering

merasa mual dan muntah. Sedangkan data objektif: TD:160/90 mmHg, N: 90

x/m, RR: 20 x/m, S: 36,8oC, berdasarkan data diatas, maka penulis

 65

merumuskan masalah keperawatan tidak adekuatnya nutrisi berhubungan

mual dan muntah.

C. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan analisa data di atas dapat mengangkat suatu penegakan

diagnosa tidak adekuatnya nutrisi berhubungan mual dan muntah.

D. Intervensi Keperawatan

Tidak adekuatnya nutrisi berhubungan mual dan muntah. Tujuan

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 5 jam diharapkan rasa

mual berkurang sehingga pasien dapat memenuhi nutrisinya secara adekuat.

Dengan kriteria hasil: (1) Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan

tujuan, (2) Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan, (3) Mampu

mengidentifikasi kebutuhan nutrisi, (4) Tidak ada tanda tanda malnutrisi, (4)

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Penulis melakukan

intervensi sebagai berikut:

1. Kaji adanya alergi makanan

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien.

3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

5. Berikan substansi gula

6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah

konstipasi

7. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

 66

9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

12. Ajarkan pasien teknik relaksasi seperti relaksasi otot progresif

E. Implementasi Keperawatan

Tidak adekuatnya nutrisi berhubungan mual dan muntah. Implementasi

keperawatan yang dilakukan pada tanggal 19 Maret 2019 pukul 10.00 WIB

yaitu menggunakan pendekatan menanyakan tentang keluhan-keluhan yang

dirasakan selama di rumah, penangaan-penanganan yang telah dilakukan

untuk mengurangi mual dan muntah. Mengajari pasien teknik relaksasi otot

progresif, memonitor TTV (TD 160/90 mmHg, N 90 x/m, RR 20 x/m, S

36,8oC, menginformasikan pasien dan keluarga tentang informasi mengenai

diagnosis, tindakan, prognosis, mendorong keluarga untuk menemani pasien.

3.1 Evaluasi

Tidak adekuatnya nutrisi berhubungan mual dan muntah. Setelah

dilakukan tindakan keperawatan hasil evaluasi yang dilakukan tanggal 19

Maret 2019 pukul 10.00 WIB, dengan metode SOAP yang hasilnya adalah

Tn. R mengatakan perasaan mual berkurang dan bisa lebih rileks. Data

obyektif keadaan umum baik, pasien tampak rileks, tekanan darah 150/90

mmHg, nadi 84 x/menit, suhu 36,6°C, RR 18 x/menit. Dari data tersebut

didapatkan masalah teratasi. Health education pasien dan keluarga tetap

melakukan teknik relaksasi otot progresif.

Pada observasi kedua yaitu saat pasien kembali lagi pada hari Jum’at

untuk melakukan hemodialisis.didapatkan data berdasarkan SOAP. Data

 67

subjektif pasien mengatakan mualnya sudah banyak berkurang, sudah tidak

muntah dan bisa makan dengan nyaman. Menurut keluarga pasien sudah mau

makan, terdapat perubahan pada tubuhnya yaitu mulai lebih berisi

dibandingkan sebelumnya. Data objektif: pasien tampak lebih ceria, pasien

tampak makan-makan camilan selama proses hemodialisis, turgor kulit baik,

CRT baik, mukosa tidak pucat. tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 80

x/menit, suhu 37°C, RR 18 x/menit. Dari data tersebut didapatkan masalah

teratasi. Health education pasien dan keluarga tetap dipertahankan untuk

melakukan teknik relaksasi otot progresif.

 BAB 4

PEMBAHASAN

Terapi hemodialisa menjadi salah satu terapi yang keberadaanya sangat

penting di dunia kesehatan. Setiap penyakit yang terjadi pada ginjal akan

menyebabkan gangguan fungsi yang berkaitan dengan pembuangan sisa

metabolisme. Kemampuan ginjal pada penderita GGK dalam mengeluarkan hasil

metabolisme tubuh terganggu sehingga sisa metabolisme tersebut menumpuk dan

menimbulkan gejala klinik serta laboratorium yang disebut sindrom uremik.

Sindrom uremik akan menimbulkan gejala berupa penurunan kadar hemoglobin,

gangguan kariovaskuler, gangguan kulit, gangguan sistem syaraf dan gangguan

gastrointestinal berupa mual, muntah dan kehilangan nafsu makan (Rahardjo,

2000).

Kondisi tersebut mendorong pasien GGK melakukan upaya untuk

mempertahankan hidupnya, dengan terapi hemodialisis (HD), yang bertujuan

menghasilkan fungsi ginjal sehingga dapat memperpanjang kelangsungan hidup

dan memperbaiki kualitas hidup pada penderita GGK. Terapi hemodialisis adalah

suatu teknologi tinggi sebagai terapi pengganti untuk mengeluarkan sisa-sisa

metabolisme atau racun tertentu dari peredaran darah manusia seperti air, natrium,

kalium, hidrogen, urea, kreatinin, asam urat, dan zat-zat lain melalui membran

semi permeabel sebagai pemisah darah dan cairan dialisat pada ginjal buatan

dimana terjadi proses difusi, osmosis dan ultra filtrasi (Sukandar, 2006).

Hemodialisis merupakan salah satu jenis terapi pasien gagal ginjal yang

banyak dijalani oleh penderita di Indonesia. Hemodialisis digunakan untuk

68
 69

‘menggantikan’ sebagian fungsi ginjal. Walau tidak sesempurna fungsi asli ginjal,

hemodialisis dapat membantu menormalkan kembali keseimbangan cairan,

membuang sisa metabolisme tubuh, menyeimbangkan asam-basa-elekterolit

dalam tubuh, dan membantu mengendalikan tekanan darah. Hanya saja

hemodialisis tidak dapat memproduksi sejumlah hormon yang dibutuhkan untuk

metabolisme tubuh.

Proses dialisis dilakukan dengan mempertukarkan berbagai zat yang

terkandung dalam darah dan cairan dialisat (cairan yang menyerupai cairan tubuh

yang normal). Proses pertukaran tersebut terjadi pada bagian mesin hemodialisis

yang disebut dialiser melalui berbagai tahap antara lain proses difusi dan

ultrafiltrasi. Menjalani hemodialisis yang cukup (adekuat) sangat penting bagi

penderita gagal ginjal. Jika hemodialisis yang dijalani tidak adekuat, proses

hemodialisis akan terganggu dan menyebabkan munculnya gejala-gejala seperti

gatal di kulit, mual dan muntah, penurunan nafsu makan, bengkak pada tungkai,

sesak nafas dan lain-lain.

Mual dan muntah dapat menjadi komplikasi terkait dengan dialisis seperti

sindrom disequilibrium, hipotensi, reaksi alergi dan ketidakseimbangan elektrolit,

juga dapat menyertai sindrom koroner akut, cerebrovascular event dan infeksi.

Pasien dengan mual dan muntah harus dicari penyebabnya. Salah satu hal yang

perlu diingat adalah bahwa selain faktor disebutkan di atas, prevalensi keluhan

dispepsia dan gastritis, duodenitis, ulkus peptikum dan colelithiasis juga

meningkat pada kelompok pasien dialisis. Oleh karena itu, komplikasi mual

muntah terkait hemodialisis harus disisihkan pada pasien hemodialisis. Jika

penyebab ini tidak hadir, gejala gastrointestinal harus dinilai dan gastroskopi
 70

harus dilakukan. Mual dan muntah tidak terkait dengan hemodinamik dapat

membaik dengan sendirinya.

Pemberian terapi relaksasi otot progresif terbukti bermanfaat untuk

mengurangi masalah mual dan muntah. Terapi relaksasi otot progresif atau

progressif muscle relaxation merupakan suatu prosedur untuk mendapatkan

relaksasi pada otot melalui dua langkah. Langkah pertama dengan memberikan

tegangan pada suatu kelompok otot, dan kedua dengan menghentikan tegangan

tersebut kemudian memusatkan perhatian terhadap bagaimana otot tersebut

menjadi relaks, merasakan sensasi relaks secara sisik dan tegangannya

menghilang (Robert, 2007). Terapi relaksasi otot progresif telah banyak

digunakan dan bermanfaat untuk mengatasi berbagai keluhan yang berhubungan

dengan stress seperti tukak lambung, hipertensi, kecemasan dan insomnia. Respon

relaksasi terjadi melalui penurunan yang bermakna dari kebutuhan zat asam

(oksigen) oleh tubuh. Tubuh menjadi rileks karena ia bekerja ringan.

Metabolismenya berkurang, pertukaran komponen-komponen kehidupan

berlangsung dalam suasana tanpa paksaan (Pasiak, 2008). Berdasarkan hasil

penelitian yang melibatkan 7l pasien kanker payudara menunjukkan bahwa terapi

relaksasi otot progresif dapat mengurangi durasi dan intensitas mual dan muntah

pada pasien yang menjalani kemoterapi. Mual dan muntah masih dirasakan oleh

pasien saat menjalani kemoterapi, tetapi intensitas, frekuensi,dan durasinya lebih

rendah dibandingkan kemoterapi sebelumnya tanpa adanya terapi relaksasi otot

progresif (Rahmawati, 2011). Demikian juga pada pasien yang menjalani

hemodialisis yang merasakan mual dan muntah bisa diberikan terapi seperti ini.

Karena pasien hemodialisis dan kemoterapi memiliki situasi yang mirip.

 71

Relaksasi otot progresif berpengaruh terhadap aktivitas sistem saraf

simpatis, dampak darirelaksasi tersebut pernapasan menjadi lebihlambat

iramanya, nadi lambat, tekanandarah turun, menurunkan konsumsi oksigen otot

jantung dan ketegangan otot. Respons relaksasi juga berpengaruh pada

kondisimental dan menurunkan ketegangan otot sehingga menimbulkan suasana

yang nyaman, dapat menurunkan stres juga memengaruhi interaksi dari

psychoneuroendocrine (Halm, 2009). Respons relaksasi dapat memperbaiki

prognosis pada penyakit jantung koroner dan meningkatkan fungsi kekebalan

tubuh, relaksasi dapat mengurangi intervensi system saraf simpatis dan

meningkatkan aktivitas sistem saraf parasimpatis (Jacobs, 2001).

 BAB 5

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil evaluasi yang diperoleh penerapan Relaksasi otot

Progresif terhadap penurunan mual dan muntah pada pasien gagal ginjal

kronik yang menjalani hemodialisis pada Tn.Mselama 1 x 5 jam pengelolaan

efektif yang ditandai perasaan mual pasien berkurang, pasien tampak rilek,

keadaan umum pasien baik. Pasien dapat makan dengan nyaman. Oleh

karena itu, dapat disimpulkan penerapan intervensi Relaksasi otot Progresif

efektif menurunkan mual dan muntah pada pasien penyakit gagal ginjal

kronik di ruang hemodialisa.

B. Saran

1. Bagi Penulis

Perlu diadakan penerapan lebih lanjut tentang Relaksasi otot Progresif

untuk menurunkan mual dan muntah pada pasien penyakit gagal ginjal

kronik di ruang hemodialisa dengan jumlah sampel lebih banyak dan

spesifik dengan tempat penelitian yang lebih bervariasi supaya hasilnya

semakin kuat hubungannya.

2. RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Pamekasan

Diharapkan berguna sebagai usaha preventif dan perbaikan

penatalaksanaan Relaksasi otot Progresif untuk menurunkan mual dan

muntah pada pasien penyakit gagal ginjal kronik di ruang hemodialisa

RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo.

72
 73

3. Bagi Ilmu Keperawatan

Diharapkan sebagai tambahan ilmu pengetahuan dan dijadikan masukan

dalam meningkatkan ilmu keperawatan terutama mengenai penerapan

intervensi dengan menggunakan Relaksasi otot Progresif terhadap

penurunan ual dan muntah pada pasien penyakit gagal ginjal kronik di

ruang hemodialisa.
 DAFTAR PUSTAKA

Black, M.J. & Hawk, H.J. (2005). Medical Surgical Nursing Clinic Management
For Positive Outcomes. Volume 2. Australia: Elsevier

Brunner, L dan Suddarth, D. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah (H.
Kuncara, A. Hartono, M. Ester, Y. Asih, Terjemahan). (Ed.8) Vol 1.
Jakarta : EGC.

Doenges, Marilynn E, Mary Frances Moorhouse dan Alice C. Geisser.

(2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC

Dora, (2010). Mengurus Stres. Selangor : PTS Professional Publishing Sdn. Bhd
Havens & Terra. (2005). Hemodialisa. Jakarta: EGC.

Morton, dkk (2013). Keperawatan kritis: pendekatan asuhan holistik. Jakarta:

EGC

Nettina, Sandra M., (2002). Pedoman Praktik Keperawatan. Penerbit Buku

Kedokteran. EGC, Jakarta

NKF-K/DOQI. (2006). Nutrition in Chronic Renal Failure. American Journal of

Kidney Disease Vol. 35 No. 6.

Rahardjo. (2000).Penyakit Gagal Ginjal Kronik, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid II Edisi III.Jakarta : BPFKUI

Smeltzer dan Bare. (2013). Textbook of Medical Surgical Nursing Vol 2.

Philadelphia : Linppincott William & Wilkins

Smeltzer, S. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner Suddarth.

Volume 2 Edisi 8. Jakarta : EGC.

Stuart, G.W.(2007). Buku Saku Keperawatan Jiwa Edisi 5.Jakarta: EGC

Sudoyo, Aru W, dkk. (2007). Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Edisi 4, Jilid 1.
Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

Sukandar E. (2006). Gagal Ginjal dan Panduan Terapi Dialisis. Bandung: Pusat
Informasi Ilmiah Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Padjajaran/RS Dr. Hasan Sadikin Bandung.

Widyastuti, R. (2014). Korelasi LamaMenjalani Hemodialisis dengan Indeks

Massa Tubuh Pasien Gagal Ginjal Kronik di RSUD Arifin Achamad
 75

provinsi Riau. Jurnal Gizi Volume 1 No.2 Oktober 2014. Poltekkes

Kemenkes Riau: Ria

Yayasan Ginjal Diatrash Indonesia (YAGINA). (2014). Cuci Darah Demi

Kualitas Hidup

Redd WH. Jacobson Behavioural intervention in

comprehensive cancer care. Hand book of health
psychology. Lawrence Erlbaum Associates. 2000.

Yoo HJ, Ahn SH, Kim SB, Kim WK, Han OS. Efficacy
of progressive muscle relaxation training and
guided imagery in reducing chemotherapy side
effects in patients with breast cancer and in
improving their quality of life. Supportive Care in
Cancer. 2005;13(10):826–833.[PubMed]
Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan hormat

Saya yang bernama Ismanan, NPM 718.6.30.453 adalah Mahasiswa

Program Studi Profesi Ners, Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Wiraraja

Sumenep semester akhir, akan melakukan penulisan sebagai syarat untuk dapat

menyelesaikan tugas akhir. Adapun judul penulisan saya adalah “Penerapan

Intervensi Relaksasi Otot Progresif Terhadap Penurunan Mual dan Muntah Pada

Pasien Penyakit Gagal Ginjal Kronik Di Ruang Hemodialisa RSUD dr. H. Slamet

Martodirdjo Pamekasan”.

Saya memohon bantuan bapak, ibu dan saudara-saudari sekalian agar

bersedia menjadi responden dalam penulisan ini.Sebagai bukti kesediaan menjadi

responden dalam penulisan ini, saya mohon kesediaan untuk menandatangani

lembar persetujuan menjadi responden yang telah saya siapkan.

Partisipasi anda sangat saya hargai dan sebelumnya saya ucapkan banyak

terima kasih.

Pamekasan,
Hormat saya

ISMANAN
NPM.718.6.30.453
Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Menyatakan kesediaan untuk turut berpartisipasi sebagai
responden penulisan yang dilaksanakan oleh mahasiswa Program Studi
Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Unversitas Wiraraja Sumenep
dengan judul “Penerapan Intervensi Relaksasi Otot Progresif Terhadap
Penurunan Mual dan Muntah Pada Pasien Penyakit Gagal Ginjal Kronik
Di Ruang Hemodialisa RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Pamekasan”.
Pernyataan yang saya berikan benar-benar apa adanya sesuai apa
yang saya laksanakan dengan keadaan yang sebenarnya.

Pamekasan,
Responden

(…………………………)