ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA NY.

DENGAN HIPERTENSI

DI PANTI ANNUR PURWODADI

OLEH :

NETY AYUNINGTYAS MARYONO

2019040727

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS SAINS DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS AN NUUR PURWODADI

TAHUN AJARAN 2019/ 2020

FORMAT PENGKAJIAN
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 12 Juni 2020 jam 08.10 WIB
sampai dengan selesai pada pukul: 10.00 WIB
1. Identitasklien
a. Nama : Ny. S
b. Tempat dan tanggal lahir : Grobogan, 19 Desember 1942
c. Pendidikan terakhir : SD
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Kawin
f. Tb/bb : 150/45
g. Penampilan umum : Baik
h. Ciri- cirit ubuh : Gemuk
i. Alamat : Jambon
j. Orang yang dekat dihubungi : Anak
k. Hubungan dengan klien : Baik
2. Riwayatkeluarga
a. Genogram

b. Keterangan
: perempuan
: laki-laki
: klien
: garis perkawinan
: garis keturunan
:garis serumah
3. Riwayat pekerjaan: PNS
4. Riwayat lingkungan hidup: Pasien hidup di lingkungan pedesaan
5. Riwayat rekreasi : Pernah di ajak anaknya berziarah ke demak.
6. System pendukung yang digunakan: -
7. Deskripsikekhusukan/ kebiasaan ritual : Pasien rajin beribadah.
8. Status kesehatansaatini : Klien mengeluh pegal- pegal pada
tubuhnya.
9. Status kesehatanmasalalu : Klien belum pernah mengalami sakit
seperti ini, klien juga tidak menderita penyakit menular dan
menahun seperti HIV dan AIDS, Diabetes, maupun hipertensi.
10. ADL (activity daily living)
a. Berdasarkan indeks KATZS : Pasien mampu melakukan ADL
atau kegiatan sehari hari, tetapi terkadang masih
membutuhkan bantuan orang lain.
b. Psikologi klien meliputi:
 Persepsi klien terhadap penyakit : Klien menyadari
bahwa penyakit yang dideritanya merupakan pengaruh
dari faktor usia.
 Konsep diri : Pasien masih mampu mengenali diri
maupun keluarganya.
 Emosi : Klien masih mampu mengontrol emosinya.
 Kemampuan adaptasi : Klien mudah beradaptasi
dengan keluarga, teman, maupun lingkungan.
 Mekanis mepertahankan diri : Klien makan dan minum
3x sehari, dan minum secukupnya, dan pasien juga
tidur saat jam istirahat, serta pasien berobat ketika
sakit.
11. Tinjauan system
a. Keadaan umum : Baik
b. Tingkat kesadaran : E : 4 V: 5 M: 6 Total : 15
c. Skalakoma Glasgow : Composmetis
d. Tanda- tanda vital
 N : 80x/m
 S : 36,8 C
 RR : 20x/m
 TD :130/80 mmHG
e. Tinggi badan dan berat badan : 150 cm/ 45 KG
f. Kulit : keriput,
g. Ulkus Dekubitus : tidak ada
h. Kepala : simetris, mesocepal
i. Rambut dan kuku: rambut panjang, beruban, terdapat
kotembe. Kuku bersih, pendek
j. Mata : simetris, mengalami kabur,konjungtiva tidak anemis,
memakai alat bantu kacamata saat membaca
k. Telinga : simetris, terdapat cerumen, pendengaran masih
berfungsi dengan baik
l. Hidung: simetris, tidak terdapat obstruksi, tidak mengalami
sinus
m. Mulut & Gigi : simetris, tidak terdapat ulkus, ada pendarahan
digusi sedikit, mengalami karies, tidak ada kesulitan menelan
n. Leher : tidak mengalami pembersan tiroid dan tidak ada
pembesaran vena jugularis
o. Payudara : simetris
p. System cardiovaskuler
 Inspeksi: simetris
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : reguler
 Auskultasi : redup
q. System pernafasan
 Inspeksi : simetris
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : vesikuler
 Auskultasi : sonor
r. System gastrointestinal
 Inspeksi : simetris
 Palpasi : terdapat nyri tekan
 Perkusi : redup
 Auskultasi : timpani
s. Anus dan genetalia: simetris, bersih, tidak ada lesi
t. System perkemihan: frekuensi kencing 3-4x/hari, tidak nteri
saat berkemih
u. System musculoskeletal: mengalami nyeri sendi, kekakuan ,
dan kelemahan otot
v. System endokrin: mengalami poliuri
w. System imun : gampang terkena virus atau infeksi saluran
pernapasan
System reproduksi : sudah tidak subur, atau tidak dapat
memiliki anak (menoupose)
x. System persyarafan: tremor, memiliki maalah memori
12. Pengkajian status fungsional
Untukmengukurkemampuanlansiauntukmelakukanaktivitassehar
iharisecaramandiridiukurdengan INDEKS KATZ.

SKORE KRITERIA INDEKS KATZ

A Kemandirian dalam hal
 Makan
 Kontinen
 Berpindah
 Kekamarkecil
 Berpakaian
 Mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas sehari hari
kecuali salah satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas sehari hari
kecuali hal
 Mandi
 Dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas sehari hari
kecuali hal
 Berpakaian
 Mandi
 Dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas sehari hari
kecuali
 Kekamar kecil
 Berpakain
 Mandi
 Dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas sehari hari
kecuali
 Berpindah
 Berpakaian
 Mandi
 Dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- lain Ketergantungan pada sedikitnya dan fungsi, tetapi
tidak dapat diklasifikasikan sebagai CDEFG.

13. Status kognitifdanafektif

Pengkajian status mental gerontik
Mengidentifikasi kerusakan intelektual menggunakan Short
Portable Mental Status Quesioner (SPSMQ) untuk mendeteksi
adanya dan tingkatan kerusakan intelektual, terdiri 10 hal yang
 mengetesorintasi, memori dalam hubunganya dengan kemampuan
perawatan diri, memorijauh, kemampuan matematis.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN?

V 01
V 02
V 03
V 04
V 05
v 06
v 07
v 08
v 09
10
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir? (minimal
tahunlahir)
Siapa presiden Indonesia
sekarang?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya?
Siapa nama ibu anda?
Kurang 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara
menurun.

Penilaian SPMSQ:
1. skala 0-2 : Fungsi intelektual utuh
2. skala 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
3. skala 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
4. skala 8-10: Kerusakan intelektual berat

14. Pengkajian status sosial

Status social dapat diukur dengan menggunakan APGAR
keluarga

No Fungsi Uraian
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali
pada keluarga (teman- teman) saya
untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya.
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga
(teman- teman) saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya.
3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-
teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk
 melakukan aktivitas atau arah bahu.
4 Afeksi Saya puas dengan cara
keluarga( teman- teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi –emosi saya, seperti
marah, sedih atau mencintai.
5 Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman
saya dan saya menyediakan waktu
bersama-sama.
Keteranagan:
Selalu : mendapat point 2
Kadang- kadang : mendapat point 1
Tidakpernah : mendapat point 0
Kesimpulan:
Total nilai kurang dari 3 menandakan disfungsi keluarga yang
sangat
Total nilai antara 4-6 menandakan disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10 mendakan tidak ada disfungsi keluarga
15. Data penunjang
Data yang mendukung sebagai pelengkap dalammenentukan
diagnose keperawatan.

B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Subyektif : pasien Nyeri
mengeluh nyeri kaku-kaku
pada seluruh tubuh
Obyektif: pasien terlihat
meringis saat mencoba
menggerakan badan
P: Kurang bergerak
Q: Cekut-cekut
R: Seluruh Tubuh
S: 3
T: Kadang-Kadang

2 Subyektif: Pasien Intoleransi

mengatakam kaki terasa Aktivitas
susah digerakan dan
kandang kesemutan,
pasien kadang susah
melakukan aktivitas
Obyrktif : pasien
 terkadang memerlukan
bantuan saat aktivitas

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS

No DiagnosaKeperawatan
1 Nyeri
2 Intoleransi Aktivitas
 D. PERENCANAAN

No Diagnosa NOC NIC Rasional TTD

Mayor Disarankan
Nyeri Setelah dilakukan Pain Control 1. Kaji adanya nyeri 1. Untuk mengetahui
asuhan keperawatan Pain nyeri secara
selama 3x24 jam Management 2. Ajarkan teknik distraksi komprehensif
diharapkan masalah relaksasi 2. Agar pasien bisa
nyeri akut dapat teratasi meringankan
3. Evaluasi pengalaman
dengan kriteria hasil : nyeri dengan
nyeri di masa lalu
1. Nyeri hilang teknik yang
Kolaborasi dengan tim diajarkan
2. Klien merasa 3. Untuk mengetahui
medis
nyaman dan aman penangan nyeri
dimasa lalu Untuk
3. Klien mampu
memberikan
mengontrol nyeri
terapi pengobatan
4. Klien mampu yang tepat
mengenali nyeri

1. Mampu
melakukan
1. Bantu untuk aktivitas sehari-
mengidentifikasi dan hari (ADLs)
mendapatkan sumber secara mandiri
yang diperlukan untuk 2. Mampu
Setelah dilakukan aktivitas yang diinginkan berpindah:
 asuhan keperawatan 2. Kolaborasikan dengan atau tanpa
selama 3x24 jam dengan tenaga bantuan alat
diharapkan masalah  Enenergy rehabilitasi medik dalam 3. Berpartisipasi
intoleransi aktivitas conservation merencanakan program dalam aktivitas
dapat teratasi dengan  Activity terapi yang tepat fisik tanpa disertai
Intoleransi kriteria hasil : tolerance 3. Bantu klien untuk peningkatan
Aktivitas 1. Mampu  Self Care : membuat jadwal latihan tekanan darah,
melakukan aktivitas ADLs diwaktu luang nadi dan RR
sehari-hari (ADLs) 4. Monitor respon fisik,
secara mandiri emosi, social dan spiritual
2.  Mampu
berpindah: dengan
atau tanpa bantuan alat
3.  Tanda-tanda
vital normal
4.   Sirkulasi status
baik
5. Status respirasi :
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
E. IMPLEMENTASI

No Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi

Kamis, 11 Melakukan Ds: Pasien mengatakan
Juni 2020 Pengkajian bersedia
Jam 11.00 Do: Pasien tampak
kooperatif saat
dilakukan pengkajian

12.00 Mengobservasi TTV Ds: Pasien mengataka

bersedia
Do:
TD: 130/80 mmHG
N: 80 X/M
S: 36,8 C
RR: 20X/M

12.20 Mengkaji Skala Nyeri Ds: pasien mengatakan

bersedia
P: Kurang bergerak
Q: Cekut-cekut
R: Seluruh Tubuh
S: 3
T: Kadang-Kadang
DO: pasien terlihat
meringis saat mencoba
menggerakan badan

Jumat, 12 Melakukan Distraksi Ds: Pasien mengatakab

Juni 2020 bersedia
08.00 Do: pasien terlihat lebih
nyaman dan memahami
dan mengikuti arahan
dari perawat untuk
melakukan tarik nafas
dalam

Jam 08.30 Melakukan TTV Ds: Pasien mengataka

bersedia
Do:
TD: 120/80 mmHG
N: 80 X/M
S: 36,5 C
RR: 20X/M
Jam 09.00 Evaluasi Teknik Ds: Pasien mengatakan
Distraksi bersedia
Do: Pasien dapat
melakukan tarik dalam
dengan baik

Jam 10.00 Mengkaji Nyeri Ds: pasien mengatakan

masih terasa nyeri di
seluruh tubuh
P: Kurang bergerak
Q: Cekut-cekut
R: Seluruh Tubuh
S: 3
T: Kadang-Kadang
Do: Pasien terlihat
kesakitan saat bergerak

Sabtu, 13 Mengajarkan ROM Ds: Pasien mengatak

Juni 2020 bersedia
Jam 09.00 Do: Pasien mengikuti
dan memahami gerakan
yang diajarkan

Jam 10.00 Melakukan TTV Ds: Pasien mengataka

bersedia
Do:
TD: 125/80 mmHG
N: 80 X/M
S: 36,5 C
RR: 20X/M

Jam 11.00 Evalusi ROM Ds: Pasien mengatakan

bersedia
Do: Pasien dapat
melakukan gerakan
atau mempraktekan
gerakan yang diajarkan

Jam 11.30 Evaluasi Nyeri Ds: Pasien mengataka

nyeri berkurang dan
saat bergerak tidak
terasa sakit
P: Kurang bergerak
Q: Cekut-cekut
R: Seluruh Tubuh
 S: 2
T: Kadang-Kadang
Do: Pasien bisa
melakukan aktivitas
yang ringan-ringan
secara mandiri seperti
ketoilet

F. EVALUASI

No DiagnosaKeperawatan Evaluasi
1. Nyeri S: Pasie mengatakan badan
tidak terasa kaku-kaku dan
nyeri berkurang
O: Pasien sudah tidak tampak
meringis kesakitan saat
menggerkan tubuh
P: Kurang bergerak
Q: Cekut-cekut
R: Seluruh Tubuh
S: 2
T: Kadang-Kadang
A: Nyeri Berkurang masalah
teratasi
P: Lanjutka intervensi
-lakukan distraksi
-lakukan ROM
2. Intoleransi Aktivitas S: Pasien mengatakakan sudah
dapat melakukan aktivitas yang
ringan-ringan secara mandiri
O: Pasien dapat kekamar mandi,
berjalan secara mandiri
A.Intolaransi Aktivitas Masalah
teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
-Latih ROM
-tingkatkna ADL secara mandiri