FORMAT

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BP/IBU …….. DENGAN ……………..

Data Umum Pasien
Keluhan utama
Riwayat Kesehatan Sekarang : PQRST
Riwayat Kesehatan Dahulu :
Riwayat kesehatan keluarga :
Riwayat Alergi :
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Nyeri : skala nyeri ……..
Status gizi : BB saat ini : …kg TB:......cm
BMI....................*) Gizi cukup, Gizi lebih, Gizi kurang
Personal Hygine: …………………………………………
2. Sistem persepsi sensori
Pendengaran :
Penglihatan :
Pengecap :
Penghidu :
Peraba :
3. Sistem pernafasan
Frekwensi :
Suara nafas :
4. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah : ….mmHg Nadi: ….x/menit
Capillary Refill : ….
5. Sistem saraf pusat
Kesadaran :
Orientasi waktu :
Orientasi orang :

PRODI D3 KEP STIKep PPNI JAWA BARAT

 6. Sistem
gastrointestinal
Nafsu makan :
Pola makan :
Abdomen :
BAB :
7. Sistem musculoskeletal
Rentang gerak :
Kemampuan ADL :
8. Sistem integument
9. Sistem reproduksi
Keluhan :
10. Sistem perkemihan
Pola :
Inkontinensia :

Data Penunjang jika ada dari catatan keperawatan :

Terapi yang diberikan :

Pengkajian Psikososial dan Spiritual

Psikologis
Jelaskan Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah, Cara mengatasi
perasaan tersebut, rencana klien setelah masalahnya terselesaikan, Jika
rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka rencana tindakan klien lainnya,
Pengetahuan klien tentang masalah / penyakit yang ada.
Sosial
Jelaskan Aktivitas atau peran di masyarakat, Kebiasaan di lingkungan yang
tidak disukai, Cara mengatasinya, Pandangan klien tentang aktifitas social
dilingkungannya
Budaya
Budaya yang diikuti klien adalah budaya…, Keberatan /tidak terhadap budaya
yang diikuti, Cara mengatasi (jika keberatan)

Spiritual
Jelaskan Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan , Kegiatan keagamaan
yang biasa dilakukan, Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan,
Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut, Upaya klien

PRODI D3 KEP STIKep PPNI JAWA BARAT

 mengatasi perasaan tersebut, Apa keyakinan klien tentang peristiwa / masalah
kesehatan yang sekarang sedang dialami…

Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap 1
 Apakah klien mengalami sulit tidur?
 Apakah klien sering mengalami gelisah?
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?
 Apakah klien sering was-was atau kuatir?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari sama dengan 1 jawaban
“ya”

Pertanyaan Tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1x dalam satu bulan?
 Ada masalah atau banyak fikiran?
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Masalah Emosional Positif (+)

Pengkajian Fungsional Klien

a. Katz Indeks : termasuk kategori yang manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri semuanya, kecuali salah saja dari fungsi diatas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, pergi ke toilet dan satu lagi fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, pergi ke toilet, berpindah dan satu lagi
fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.
H. Lain-lain ( minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori diatas)

Keterangan : Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari
orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu

PRODI D3 KEP STIKep PPNI JAWA BARAT

 b. Bartel Indeks

No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri Ket

Makan Frekuensi :
1. 5 10 Jumlah :
Jenis :
Minum Frekuensi :
2. 5 10 Jumlah :
Jenis :
Berpindah dari
kursi roda ke
3. 5-10 15
tempat tidur atau
sebaliknya
Personal toilet Frekuensi :
(cuci muka,
4. 0 5
menyisir rambut,
dan gosok gigi)
Keluar masuk
toilet (mencuci
5. pakaian, menyeka 5 10
tubuh, atau
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi :
Jalan di
7. permukaan datar 5 10
8. Naik turun tangga 5 10
Mengenakan
9. 5 10
pakaian
10. Kontrol bowel 5 10 Frekuensi :
Kontrol bladder Frekuensi :
11. 5 10
Olahraga dan Frekuensi :
12 5 10
latihan Jenis :
Rekreasi dan
13 pemanfaatan 5 10
waktu luang

Total Score :

Jadi bartel indeks klien, termasuk kategori :

Mandiri 130
Ketergantungan sebagian : 65-125
Ketergantungan total :<6

PRODI D3 KEP STIKep PPNI JAWA BARAT

Pengkajian Status Mental Gerontik
a. Short Portable Mental Status Quisioner
Benar Salah No Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Sebutkan nama ibu anda ?
10 Kurang 3 dari 20 terus menerus secara menurun

Total score :

Jadi klien mengalami :

Fungsi intelektual utuh : jika jumlah salah 0-3
Fungsi intelektual ringan : jika jumlah salah 4-5
Fungsi intelektual sedang : jika jumlah salah 6-8
Fungsi intelektual berat : jika jumlah salah 9-10

b. Mini Mental Status Exam

Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
kognitif Maks Klien
Menyebutkan dengan benar
o Tahun
o Musim
1 Orientasi 5 o Tanggal
o Hari
o Bulan

Dimana kita berada ?

o Negara Indonesia
o Provinsi Jawa Barat
Orientasi 5 o Kota Bandung
o PSTW.......
o Wisma ......

Sebutkan nama 3 objek oleh pemeriksa

masing-masing 1 detik kemudian minta
klien untuk menyebutkan ulang ketiga
objek tersebut ?
2 Registrasi 3
o Objek .....
o Objek .....
o Objek .....
 Minta klien untuk memulai angka 100
dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
o 93
Perhatian o 86
3 dan 5 o 79
kalkulasi o 72
o 65

Minta klien untuk mengingat objek

pada nomor 2 (registrasi) dan nilai 1
4 Mengingat 3 poin untuk jawaban benar untuk
masing-masing objek

Tunjukkan pada klien suatu benda dan

minta pada klien menyebutkan
namanya
o Jam tangan
o Pulpen
Minta klien untuk mengulang kata-kata
berikut “tak ada jika atau tetapi”
 Pernyataan benar 2 buah : tak ada,
tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah
yang terdiri dari 3 langkah :
 “ambil kertas ditangan anda, lipat
5 Bahasa 9 dua dan taruh dilantai”
 Ambil kertas ditangan anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai

Perintahkan klien untuk mengikuti hal

berikut :
“Tutup mata anda”

Perintahkan klien untuk membuat

kalimat dan suatu gambar
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
Total 30
Nilai

Total Score :
Aspek kognitif dan fungsi mental baik : jika total skor > 23
Kerusakan aspek fungsi mental ringan : jika total skor 18-22
Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat : jika total skor < 17

PRODI D3 KEP STIKep PPNI JAWA BARAT

 Pengkajian Keseimbangan
Berikan nilai sesuai kemampuan klien
Nilai 0 : Jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini
Nilai 1 : Jika klien menunjukkan kondisi di bawah ini

Komponen utama Langkah Kriteria Nilai

dalam bergerak
Perubahan Mata dibuka Tidak bangun dari tempat duduk
posisi/gerakan Bangun dari dengan satu gerakan, tetapi mendorong
keseimbangan kursi tubuhnya keatas dengan tangan atau
bergerak ke depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali
Duduk ke kursi Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk
ditengah kursi
Menahan Pemeriksa mendorong sternum
dorongan pada (perlahan-lahan sebanyak 3 kali).
sternum Klien menggerakkan kaki, memegang
objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
Mata ditutup Kriteria sama dengan kriteria untuk
Bangun dari mata terbuka
kursi
Duduk ke kursi Kriteria sama dengan kriteria untuk
mata terbuka
Menahan Kriteria sama dengan kriteria untuk
dorongan pada mata terbuka
sternum

Perputaran leher Menggerakkan kaki, memegang obyek

untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing
atau keadaan tidak stabil

Gerakan Tidak mampu untuk menggapai

menggapai sesuatu dengan bahu fleksi max,
sesuatu sementara berdiri pada ujung-ujung
jari kaki tidak stabil, memegang
sesuatu untuk dukungan

Membungkuk Tidak mampu membungkuk untuk

mengambil objek-objek kecil dari
lantai, memegang objek untuk bisa
berdiri, memerlukan usaha-usaha
multiple untuk bangun

PRODI D3 KEP STIKep PPNI JAWA BARAT

Gaya berjalan dan Minta klien Ragu-ragu tersandung, memegang
gerak untuk berjalan objek untuk dukungan
ke tempat yang
ditentukan
Ketinggian Kaki tidak naik dari lantai secara
langkah kaki konsisten (menggeser atau menyeret
(saat berjalan) kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi
(>50 cm)

Kontinuitas Setelah langkah-langkah awal,

langkah kaki langkah-langkah menjadi tidak
(diobservasi dari konsisten, memulai mengangkat satu
sampinh klien) kaki sementara yang lain menyentuh
tanah

Kesimetrisan Tidak berjalan pada garis lurus,

langkah bergelombang dari sisi ke sisi
(diobservasi dari
samping klien)

Penyimpangan Tidak berjalan pada garis lurus,

jalur pada saat bergelombang dari sisi ke sisi
berjalan
(diobservasi dari
belakang klien)

Berbalik Berhenti sebelum berbalik, jalan

sempoyongan, bergoyang, memegang
obyek untuk dukungan

Total Score :
0-5 :
Resiko
jatuh
rendah 6-
10 :
Resiko
jatuh
sedang
11-15 :
Resiko
jatuh
tinggi