Maumere, 14 Maret 2020

Nomor : 01 / PBBP / HST / 2020 Kepada

Lampiran : 1 (satu) jepitan Yth. Bapak Bupati Sikka
Perihal : Permohonan Bantuan Beasiswa Di -
Pendidikan Maumere

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Helensiana Sumarni Teti

Tempat / tanggal lahir : Rs. Maumere, 20 Maret 2000
Alamat : Wolohuler
No. HP : 0812 – 3860 – 0535
Perguruan Tinggi : Universitas Nusa Nipa Maumere
Fakultas / Jurusan : Teknik / Informatika

Dengan ini mengajukan kepada Bapak, Permohonan Bantuan

Biaya Beasiswa Pendidikan, saya lampirkan :
1. Mengajukan Permohonan tertulis kepada Bupati
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Calon Penerima Bantuan dan
Orang Tua / Wali
3. Foto Copy Kartu Keluarga
4. Foto Copy Slip Pembayaran Semester berjalan
5. Foto Copy Rekening Bank Atas Nama Pemohon
6. Foto Copy Kartu Hasil Studi Dua Semester Terakhir
7. Telah Menempuh Pendidikan paling singkat 2 (dua) Semester dengan
Prestasi Akademik setiap Semester paling sedikit 3,00.

Demikian permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak. Atas

perhatian Bapak saya sampaikan terima kasih

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Hormat saya

Paulina Nduhu Helensiana Sumarni Teti