KABUPATEN DATI II PATI

KECAMATAN TAYU (…………………………………) (AGUNG SUMARSONO)

DESA KEDUNGSARI NO. 10 KABUPATEN DATI II PATI
RT 02 / RW. 03 KECAMATAN TAYU
DESA KEDUNGSARI NO. 10
SURAT KETERANGAN
RT 02 / RW. 03
Nomor :……/……/Rt…./Rw.…/……

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa : SURAT KETERANGAN

Nomor :……/……/Rt…./Rw.…/……
1. Nama : ………………………………............................
Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
2. Tempat / Tanggal lahir : ……………………………................................
1. Nama : ………………………………............................
3. Kewarganegaraan / Agama : …………………/……………………………...
2. Tempat / Tanggal lahir : ……………………………................................
4. Pekerjaan : ……………………………………………........
3. Kewarganegaraan / Agama : …………………/……………………………...
5. Tempat tinggal : Rt. ……../ Rw……., Desa Kedungsari
Kecamatan Tayu – Kabupaten Pati 4. Pekerjaan : ……………………………………………........

6. Surat Bukti Diri : a) KTP No: …………………. / 5. Tempat tinggal : Rt. ……../ Rw……., Desa Kedungsari
………........... Kecamatan Tayu – Kabupaten Pati
b) KK No :
…………………………………... 6. Surat Bukti Diri : a) KTP No: …………………. /
7. Keperluan : ………………………………………………… ………...........
b) KK No :
 ……………………………………………………………………………… …………………………………...
…. 7. Keperluan : …………………………………………………
 ………………………………………………………………………………
….  ………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………… ….
….  ………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………… ….
….  ………………………………………………………………………………
8. Berlaku mulai : ………………………s / d ................................ ….
 ………………………………………………………………………………
9. Keterangan lain – lain : ………………………………………………… ….
8. Berlaku mulai : ………………………s / d ................................
Demikian, untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
9. Keterangan lain – lain : …………………………………………………
Kedungsari, …………………….20…….
Tandatangan pemegang Ketua Rt. 02 / Rw. 03 Demikian, untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
 Kedungsari, …………………….20…….
Tandatangan pemegang Ketua Rt. 02 / Rw. 03

(…………………………………) (AGUNG SUMARSONO)

 KARTU PINJAMAN KARTU PINJAMAN KARTU PINJAMAN

P2KP BKM LANGGENG LESTARI P2KP BKM LANGGENG LESTARI P2KP BKM LANGGENG LESTARI
DESA KEDUNGSARI DESA KEDUNGSARI DESA KEDUNGSARI

KSM : …………………….. KSM : …………………….. KSM : ……………………..

NAMA : …………………….. NAMA : …………………….. NAMA : ……………………..
RT / RW : 02 / 03 RT / RW : 02 / 03 RT / RW : 02 / 03

PINJAMAN : Rp ……………………… PINJAMAN : Rp ……………………… PINJAMAN : Rp ………………………

TANGGAL : ………………………….. TANGGAL : ………………………….. TANGGAL : …………………………..
JATUH TEMPO : ………………………….. JATUH TEMPO : ………………………….. JATUH TEMPO : …………………………..

JUMLAH Rp. JUMLAH Rp. JUMLAH Rp.

NO BULAN POKOK BUNGA PARAF NO BULAN POKOK BUNGA PARAF NO BULAN POKOK BUNGA PARAF
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
5. 5. 5.
6. 6. 6.
7. 7. 7.
8. 8. 8.
9. 9. 9.
10. 10. 10.
11. 11. 11.
12. 12. 12.

PENERIMA PETUGAS PENERIMA PETUGAS PENERIMA PETUGAS

(………………………) (AGUNG SUMARSONO) (………………………) (AGUNG SUMARSONO) (………………………) (AGUNG SUMARSONO)

KSM : …………………….. KSM : …………………….. KSM : ……………………..