PRESENTASI KASUS BANYUMAS

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

“SKIZOFRENIA YANG TIDAK TERINCI”

Pembimbing
dr. Basiran, Sp. KJ

Disusun Oleh :
Azizah Fitriana N.I G4A017020
Bagas Ryan K G4A017021
Lorisna Hardiknas D G4A017082
Sekar Kinasih S G4A017073
Ghalia Yasmin G4A018046
Anisa Aolina R G4A018070

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD BANYUMAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS BANYUMAS

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

SKIZOFRENIA YANG TIDAK TERINCI

Disusun untuk memenuhi salah satu ujian

Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
RSUD Banyumas

Disusun Oleh :
Azizah Fitriana N.I G4A017020
Bagas Ryan K G4A017021
Lorisna Hardiknas D G4A017082
Sekar Kinasih S G4A017073
Ghalia Yasmin G4A018046
Anisa Aolina R G4A018070

Telah dipresentasikan dan disetujui oleh pembimbing

Pada tanggal, April 2019
Pembimbing,

dr. Basiran, Sp. KJ

 LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny.S
Usia : 47 tahun
No RM : xxxxx094
Tempat, TanggalLahir : Cilacap, 31 Desember 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jetis, Cilacap
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Tanggal Masuk RS : 2 Mei 2019
B. Anamnesis (Metode Alloanamnesis dan Autoanamnesis)
1. Alloanamnesis
Telah dilakukan alloanamnesis kepada keluarga pasien yang dilakukan di Bangsal
Bima RSUD Banyumas padaSabtu, 5 Mei 2019 dengan identitas narasumber:
Narasumber
Nama Ny. S
Usia 67 Tahun
Jenis kelamin Perempuan
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Pendidikan SD
Alamat Pekuncen, Ajibarang
Lama Kenal 33 tahun
Hubungan dengan Pasien Ibu kandung
Berikut ini hasil alloanamnesis dengan rincian sebagai berikut:
a. Keluhan Utama
Pas
b. Keluhan Tambahan
1) Pasien bicara sendiri
2) Pasien jika ditanya topik jawaban melompat-lompat
3) Pasien kadang tampak murung
4) Pasien sering melihat sosok yang tidak ada
5) Pasien sering mendengar bisikan yang tidak jelas
6) Pasien mudah emosi hingga kadang mengamuk dan memukul ibunya
7) Pasien malas beraktivitas
8) Pasien tidak banyak bersosialisasi dengan orang lain
9) Pasien mengeluh pandangan kabur
c. Riwayat Penyakit Sekarang
9tahun yang lalu 1 minggu SMRS
Pasien kontrol Pasien mulai
Sepulang dari dipoliklinik mengalami
Malaysia, pasien kesehatan jiwa setiap perubahan perilaku
menjadi sering bulan di RSUD menjadi mudah
melamun, bicara Banyumas sebanyak marah, mengamuk,
melantur, mengamuk 3 kali, namun pasien melempar barang,
dan melempar tidak melanjutkan berbicara sendiri, dan
barang. Pasien kontrol dan minum tidak mau makan.
kemudian dibawa ke obat karena merasa Pasien lalu dibawa ke
RSUD Banyumas sudah sehat. Pasien IGD RSUD
dan dirawat selama lalu mulai bekerja di Banyumas.
14 hari, kemudian Jakarta.
pulang dan
dianjurkan kontrol
ke poliklinik jiwa
RSUD Banyumas.

Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas tanggal 02 Mei 2019 diantar

keluarganya karena terjadi perubahan tingkah laku pasien menjadi sering marah
tanpa sebab yang jelas.Keluhan muncul sejak 7 hari yang lalu. Pasien juga sering
menyendiri di kamar, tidak mau makan, melempar barang ke orang lain,
berbicara melantur, dan suka berbicara sendiri serta melamun. Pasien sering
 menolak diberi makan karena merasa makanan yang diberi diracun. Pasien sering
berbicara sendiri seperti sedang mengobrol dengan orang lain.
Menurut Adik pasien, keluhan serupa pernah dirasakan pada bulan Maret
tahun 2009. Keluhan tersebut muncul setelah pasien pulang dari bekerja sebagai
TKW di Malaysia. Sepulang dari Malaysia, pasien sering marah-marah dan
mengamuk, melempar barang dan berbicara melantur. Pasien bekerja di Malaysia
selama 4 tahun. Keluarga pasien tidak mengetahui pasti bagaimana keadaan
pasien di Malaysia dan pasien juga jarang berkomunikasi dan menceritakan
masalahnya kepada keluarga. Sepulang dari Malaysia pasien sempat dirawat di
RSU Banyumas selama 2 minggu dan diperbolehkan pulang. Pasien lalu sudah
control selama 3x, sudah tidak pernah marah kembali dan emosi lebih stabil.
Keluarga pasien mengaku pasien tidak mengonsumsi obat rutin karena merasa
sudah sehat.
Semenjak dirawat di RS Banyumas, kondisi pasien sudah tidak pernah
marah-marah kembali dan pasien akhirnya berangkat bekerja ke Jakarta pada
tahun 2012 sebagai asisten rumah tangga. Menurut keluarga pasien, majikan di
Jakarta cukup baik. Pasien juga rutin mengirimkan uang ke anak-anaknya.
Menurut keluarga, pasien terkadang bercerita bahwa dirinya pusing dan lelah
mencari uang, terlebih anak-anaknya sering minta dibelikan barang-barang
seperti motor, handphone dll. Keluarga pasien juga merasa pasien sering
memanjakan anak-anaknya, terutama anak bungsunya.
Menurut keluarga, satu tahun terakhir pasien mengalami konflik dengan
rekan kerjanya, karena menurut pasien rekan kerjanya malas dan membebankan
semua pekerjaan kepada pasien. Pasien sering merasa kesal dan jengkel kepada
rekan kerjanya. 7 hari sebelum masuk rumah sakit keluarga pasien dikabarkan
oleh perubahan perilaku pasien oleh majikannya. Menurut majikannya tersebut,
pasien tidak mau makan, tidak mau mengurus diri, dan marah-marah melempar
barang-barang. Pasien lalu dibawa pulang ke rumah oleh majikannya. 2 hari
SMRS, pasien tiba di rumah dan keluhan masih sama, pasien masih sering marah-
marah, tidak mau makan, melamun, dan berbicara sendiri.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
1) Psikiatri
Pasien mengalami keluhan serupa pertama kali sejak 5 tahun yang lalu.
Keluhan saat ini merupakan ke-3 kalinya pasien dirawat di RSUD Banyumas.
 Setelah rawat inap, pasien selalu rutin kontrol ke poli jiwa. Keluarga juga
membawa pasien ke berbagai pengobatan alternatif hingga ke pengobatan ningsih
tinampi di jawa timur.
2) Medis Umum
a) Hipertensi (-)
b) Diabetes Melitus (-)
c) Penyakit Jantung (-)
d) Alergi (-)
e) Kejang dan Kejang demam (-)
f) Trauma Kepala (-)
3) Penyalahgunaan Obat-obatan,Alkohol dan Zat Adiktif
Penggunaan obat-obatan terlarang, minuman keras, dan rokok disangkal
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga besar tidak ada yang mengalami gejala yang serupa dengan gejala
pasien.
f. Silsilah Keluarga

g. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama bibi dan anak terakhirnya. Pasien semenjak bekerja di
Jakarta tidak tinggal bersama mereka namun pulang ketika hari raya dan rutin
mengirimkan uang untuk anak-anaknya. Hubungan pasien dengan bibinya dekat,
sudah seperti ibunya sendiri. Pasien cukup dekat dengan anak terakhirnya yang
tinggal bersamanya, namun tidak dengan ketiga anaknya yang lain karena sejak kecil
 tidak diasuh oleh pasien, melainkan oleh adik pasien karena pasien harus bekerja
untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari anak-anaknya. Pasien berasal dari
keluarga golongan menengah ke bawah. Sejak kecil keluarga pasien sering
mengalami masalah ekonomi.
h. Riwayat Pribadi
1) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir di Ajibarang, umur ibu saat melahirkan 34 tahun, merupakan
kehamilan yang dikehendaki. Kesehatan fisik ibu waktu mengandung sehat dan
tidak terdapat kelainan. Kesehatan jiwa ibu saat mengandung bahagia. Umur
kehamilan 9 bulan, melalui persalinan normal dibantu oleh dukun bayi.
2) Riwayat Perkembangan
a) Masa Kanak-Kanak
Tidak diketahui adanya gangguan perkembangan motorik kasar, halus,
bahasa, maupun sosial saat balita. Pasien merupakan anak yang pendiam
dan lebih banyak menghabiskan waktunya dirumah. Pasien kadang bermain
dengan adiknya dan tetangga-tetangga dekat rumah. Sejak kecil pasien
tinggal bersama ibu dan bapaknya. Jika menginginkan sesuatu cenderung
dituruti.
b) Masa Remaja
Pasien dibesarkan
3) Riwayat Perkembangan Jiwa
Pasien tinggal bersama dengan orang tua dan saudara kandungnya sejak
lahir hingga berusia 10 tahun dan diasuh oleh bibinya sejak usia 10 tahun
hingga sekarang. Pasien diasuh oleh orang tua kandungannya dan bibinya
dengan penuh perhatian dan disayang. Pasien memiliki kepribadian yang sedikit
tertutup dan jika ada masalah yang dihadapinya, pasien jarang bercerita kepada
keluarga. Menurut keluarga pasien cenderung sulit mengungkapkan
perasaannya kepada orang lain dan lebih sering menghabiskan waktu dirumah.
Menurut keluarga pasien, sejak kecil pasien merupakan orang yang pekerja
keras untuk menghidupi keluarganya. Pasien juga merupakan orang yang
berpendirian keras dan sulit untuk diberikan saran/nasihat bila pasien sudah
memiliki pendirian.
4) Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksualnya.
 5) Kegiatan Moral Spiritual
Menurut keluarga pasien, pasien masih tidak rajin dalam beribadah dan
terlalu berfokus pada pekerjaannya untuk menafkahi keluarga.
6) Riwayat Pendidikan
Pasien mulai bersekolah ke tingkat SD saat umur 7 tahun, dan lulus SD di
usia 13 tahun. Lulus SD pasien bekerja di Jakarta pada usia 14 tahun. Keluarga
pasien mengatakan pasien pernah tinggal kelas 1x dan termasuk tidak terlalu
pintar dalam mengikuti pelajaran di sekolah.
7) Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di Jakarta sejak usia 14 tahun hingga 18 tahun,
namun keluarga tidak begitu tahu mengenai pekerjaan pasien saat itu. Lalu
pasien bekerja kembali di Malaysia pada tahun 2005 sebagai TKW. Setelah
sakit, pasien bekerja di Jakarta sebagai ART.
8) Riwayat Perkawinan
Pasien pernah menikah 1x pada usia 18 tahun dengan pria yang
dikenalnya di Jakarta. Dari pernikahan tersebut pasien memiliki 3 orang anak.
Pernikahannya berlansung selama 8 tahun, lalu suaminya pergi meninggalkan
pasien tanpa alasan yang jelas. Keluarga pasien mengaku tidak mengetahui
permasalahan yang dalam pernikahan pasien karena pasien tidak bercerita. 2
tahun setelah ditinggal oleh suaminya, pasien memiliki kekasih seorang
perantau yang sedang bekerja di desanya dan memiliki seorang anak dari
hubungan tersebut. Namun pasien tidak dinikahi oleh pacarnya tersebut dan
anaknya tinggal dan besar bersama pasien.
9) Aktivitas Sosial
a) Dalam keluarga
Aktivitas pasien sebelumnya rajin bekerja dan mengirimkan uang kepada
keluarganya. Pasien jarang bertemu dengan anak-anaknya karena sibuk
bekerja, sehingga hubungan mereka tidak terlalu dekat. Pasien juga tidak
terlalu dekat dengan saudara lainnya kecuali dengan bibi dan adik pasien
yang pertama
b) Dengan tetangga
Pasien jarang berinteraksi dengan tetangga sekitar. Namun menurut keluarga
pasien tidak ada konflik antara pasien dengan tetangganya.
c) Sikap keluarga terhadap penderita
 Keluarga pasien peduli pada pasien. Keluarga pasien menemani pasien dan
ingin pasien segera sembuh dan berkumpul dengan keluarganya lagi
dirumah.
i. Hal-hal yang mendahului penyakit
1) Faktor organik
Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien.
2) Faktor Pencetus
Berdasarkan hasil alloanamnesis diketahui faktor pencetus timbulnya gejala
pasien sekarang terjadi karena masalah dengan rekan kerjanya.
j. Hal-hal yang Melatarbelakangi Penyakit
1) Faktor Predisposisi
a) Riwayat Sosial Ekonomi : Riwayat pekerjaan, serta kehidupan keluarga
pasien termasuk dalam status ekonomi menengah kebawah.
b) Riwayat Kepribadian : Pasien merupakan anak tertutup dan jarang
menceritakan kehidupan pribadinya serta keras kepala.
c) Riwayat sosial : Riwayat kegagalan berumah tangga
d) Riwayat Gangguan Jiwa sebelumnya.
2. Autoanamnesis

Keluhan utama : tidak merasa ada keluhan

Keluhan tambahan : (-)
RPS :

Saat ini pasien mengeluhkan tidak memiliki keluhan. Pasien terus menerus
berbicara ingin pulang karena pasien merasa tidak memiliki keluhan. Pasien tidak
mengetahui alasan pasien dirawat di rumah sakit dikarenakan pasien merasa saat 2
hari sebelumnya pasien hanya ingin kontrol tanpa ada keluhan. Pasien menyangkal
sering marah- marah dan tidak pernah berhalusinasi dengar atau penglihatan. Saat ini
pasien sudah tidak bekerja. Pasien mengaku sudah tidak pernah mengikuti kegiatan
bermasyarakat seperti arisan atau PKK. Pasien masih bisa melakukan aktivitas sehari-
hari seperti memasak sendiri dan mencuci.

RPD : operasi kista 2 tahun yang lalu

Faktor pencetus : ada masalah di tempat kerjanya

Faktor Predisposisi : (-)
C. PemeriksaanFisik
KeadaanUmum : Perempuan ,sesuai usia, tampak sakit jiwa
Kesadaran : Compos mentis
1. Tanda vital dan Antropometri
a. Tekanan darah : 110/70mmHg
b. Nadi : 82 x/min
c. Respirasi : 24 x/min
d. Suhu : 37 C
e. Berat badan : 65 kg
f. Tinggi badan : 152 cm
2. Status Generalis
a. Kepala : Mesocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil
bulat isokor, 3mm/3mm, reflek pupil +/+
c. Hidung : Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum
d. Mulut : Tidak sianosis, tidak ada discharge
e. Telinga : Serumen (+/+) discharge -/-
f. Leher : Tidak ada deviasi trachea, pembesaran tiroid (-)
g. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPSS,batas kiri bawah SIC V
LMCS, batas kana natas SIC II LPSD, batas kanan
bawah SIC IV LPSD
Auskultasi : S1>S2 reguler, murmur -, gallop -
h. Pulmo
Inspeksi : Jejas (-), simetriskanan-kiri
Palpasi : Vocal fremitus simetriskanandankiri
Perkusi : Sonor di seluruhlapangparu
Auskultasi : SD vesikuler +/+, tidakadasuaratambahan.
i. Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada defans muskular,
tidak teraba masa.
j. Ekstremitas : Akral hangat (+/+/+/+), edema (-/-/-/-)
D. PemeriksaanPsikiatri
1. Kesan umum
a) Penampilan : Tampak tidak sakit jiwa
b) Tatapan mata : Hidup
2. Kesadaran : Kompos mentis
3. Orientasi
a) Orang : baik
b) Waktu : baik
c) Tempat : baik
4. Sikap : kooperatif
5. Tingkah Laku : normoaktif
6. Proses Pikir
a) Bentuk pikir : non realistis
b) Isi pikir : waham diancam dan waham curiga
c) Progresi pikir : inkoheren
7. Gangguan Presepsi
a) Halusinasi (+)
b) Ilusi (-)
8. Roman Muka : normomimik
9. Afek : tumpul
10. Perhatian : mudah ditarik mudah dicantum
12. Hubungan Jiwa : mudah
13. Insight :1

E. Pemeriksaan Penunjang

2 Mei 2019
Darah Lengkap Hasil
Hb 15.5
Ht 43.5
Eritrosit 5.56
Leukosit 7.39
 Trombosit 311
MCV 78.3 (L)
MCH 27.9
MCHC 35.6
Neutrofil 60.07
Limfosit 30.43
Monosit 7.256
Eosinofil 1.198
Basofil 1.039
GDS 116
SGOT 28
SGPT 35
Natrium 142
Kreatinin 0.80
Kalium 3.4 (L)
HbsAg Non Reaktif

F. Sindrom

Sindrom

1. Halusinasi
2. Inkoherensi
3. Non realistis

G. Diagnosis Banding
1. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
2. F20. 5 Skizofrenia residual
H. Diagnosis Multi Aksial
Axis I : F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
Axis II :-
Axis III :-
Axis IV : masalah pekerjaan
Axis V : GAF 70-61
I. Penatalaksanaan
1. Perawatan di Rumah Sakit
2. Terapi Farmakologis
Hari pertama
a. Haloperidol amp I
b. Diazepam amp I
c. Alprazolam 0,5mg I
Hari kedua
a. Diazepam amp I
b. Clozapin 3x25mg
c. Lodomer 2x1 amp
3. Terapi Non-farmakologis
a. Terapi perilaku
Melatih kemampuan perilaku pasien yang dititik beratkan pada masalah
pribadi pasien, dengan tujuan untuk menstabilkan emosi pasien agar segera
kembali normal dan mencegah terjadinya kekambuhan.
b. Psikoterapi edukatif
1) Terhadap pasien
Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai
penyakitnya, kondisinya, faktor pencetus, serta rencana pengobatan
selanjutnya.
2) Terhadap keluarga
a) Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien, gejala,
faktor penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan, dan prognosis.
b) Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses pengobatan,
mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter, tidak menghentikan
minum obat tanpa seizin dokter), mendampingi pasien dan menjaga
kondisi stabil pasien.
c. Psikoterapi suportif
1) Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada
keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.
2) Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara
teratur dan sesuai petunjuk dokter.
 3) Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai
aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban pikiran
yang selama ini dianggap masalah.
4) Memberikan motivasi kepada pasien untuk belajar mengendalikan
emosi dan pikiran yang dimiliki agar tidak memicu timbulnya gejala-gejala
lain.
d. Sosioterapi
Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan sekitar
rumah ataupun teman-temannya agar menganggap pasien gangguan jiwa
adalah sama seperti penyakit medis lainnya dan menghindari berbagai masalah
yang dapat memancing emosi dan mencetuskan kekambuhan.

J. Prognosis
A. Premorbid
Faktor yang mempengaruhi Prognosis
Riwayat penyakit keluarga Tidak Ada Baik
Stressor psikososial Tidak Ada Baik
Sosial ekonomi Ada Buruk
Riwayat penyakit yang sama Ada Buruk

B. Morbid
Faktor yang mempengaruhi Prognosis
Onset usia 47 tahun Baik
Jenis penyakit Skizofrenia tidak terinci Buruk
Perjalanan penyakit Kronik Buruk
Kelainan organik Tidak ada Baik

K. Kesimpulan
a. Pasien seorang perempuan, berusia 47 tahun, sudah menikah, beragama Islam, suku
Jawa, bekerja sebagai PRT.
b. Pasien dibawa keluarganya ke IGD RSUD Banyumas tanggal 2 Mei karena terjadi
perubahan perilaku sering marah tanpa sebab, bingung, bicara melantur, tidak bisa
 tidur, cenderung diam dan tidak bersemangat.
c. Keluhan dimulai sejak 10 tahun yang lalu, sebelumnya pasien mulai membaik dan
sekarang kambuh lagi.
d. Pasien memiliki riwayat kekambuhan 2 kali, kontrol hanya 3kali, namun berhenti
pengobatan karena merasa sudah sembuh.
e. Pasien memiliki riwayat dirawat 1 kali di RSUD Banyumas.
f. Pasien memiliki kecenderungan kepribadian tertutup, pasien jarang menceritakan
tentang masalah dan kehidupan pribadinya kepada keluarga.
g. Faktor pencetus kekambuhan saat ini adalah masalah dengan rekan kerjanya.
h. Penatalaksanaan pada pasien yaitu dilakukan perawatan di Rumah sakit, diberikan
pengobatan farmakologi dan nonfarmakologi. Adapun terapi nonfarmakologi seperti
terapi perilaku, psikoterapi edukatif, psikoterapi suportif dan sosioterapi.