RUMAH SAKIT ABC 2020

SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

Implementasi dan Catatan Perkembangan Perawat / Bidan Nama : Tn S (L/P)

(LRM. 8) Tanggal Lahir :
No. RM : 20-13-23

Catatan Perkembangan
Tgl / Jam Implementasi TTD dan Nama Tgl / Jam TTD dan Nama
(SOAP)
22/06/2020 22/06/2020 S :Pasien mengatakan masih
09.30 1.Mengidentifikasi nyeri, lokasi, 10.00
sakit di kepala bagian
karakteristik, durasi, frekuensi, Gresi Yuliana Saputri, Gresi Yuliana Saputri,
S.Kep belakang. S.Kep
kualitas dan intensitas nyeri.
p :Kepala bagian belakang
2.mengidentifikasi skala nyeri q :terasa berat
r :Kepala
3.mengidentifikasi faktor yang
s:6
memperberat atau memperingan nyeri. t :terus menerus
O : TD : 160/80 mmHg,
4. memberikan terapi non
Nadi : 80x/mnt, RR :
farmakologis untuk mengurangi rasa 20x/mnt
Suhu : 36,3ºC, pasien
nyeri.
tampak meringis kesakitan,
5. memfasilitasi istirahat dan tidur. pasien sulit tidur
A : Masalah belum teratasi
6. menjelaskan penyebab dan pemicu
P : Intervensi dilanjutkan
nyeri.
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

Catatan Perkembangan
Tgl / Jam Implementasi TTD dan Nama Tgl / Jam TTD dan Nama
(SOAP)

22/06/2020 1. Mengobservasi keadaan pasien Patrici

S :Pasien mengatakan masih
14.30 R/ Pasien terlihat sedang
Patricia
a Mega, S.Kep
beristirahat sakit di kepala bagian
2. Menawarkan kepada pasien untuk
belakang.
seka
15.45 R/ pasien mengatakan, mau di p :Kepala bagian belakang
seka pukl 16.00 q :terasa berat
3. Memandikan pasien r :Kepala
Patricia Mega, S.Kep
R/ Pasien kooperatif, tidak ada s:6
16.00 luka pada tubuh, t :terus menerus
4. Membantu Pasien BAK O : TD : 160/80 mmHg,
R/ jumlah urine: 350 cc, Nadi : 80x/mnt, RR :
16.20 berwarna kuning normal, bau 20x/mnt
amoniak Suhu : 36,3ºC, pasien
Patricia Mega, S.Kep
5. Menyuapi pasien tampak meringis kesakitan,
R/ makan habis 1 porsi pasien sulit tidur
17.30 6. Memberikan obat amlodipine A : Masalah belum teratasi
R/ obat masuk tidak ada tanda- P : Intervensi dilanjutkan
17.50 tanda alergi
7. Melakukan pemeriksaan GDA
Patricia Mega, S.Kep
R/ hasil GDA 130 mg/dl
8. Melakukan pemeriksaan TTV
18.00 TD : 175/80 mmhg
RR: 20x/ menit
S : 360C
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

Catatan Perkembangan
Tgl / Jam Implementasi TTD dan Nama Tgl / Jam TTD dan Nama
(SOAP)
18.20 SPO2 : 89%
Nadi : 90 x/ menit
9. Menanyakan keluhan pasien saat
ini
R/ pasien mengatakan tidak sesak,
kepala masih terasa sakit di kepala
bagian belakang. Patricia Mega, S.Kep
18.30 P :Kepala bagian belakang
Q :terasa berat
R:Kepala
S:6
T :terus menerus
10. Memberikan terapi nebulizer
kepada pasien nasal 3 lpm
R/ Pasien tampak tenang saat
pemberian terapi oksigen
11. Membantu pasien BAK
Patricia Mega, S.Kep
19.00 R/ Pasien kooperatif. Urin 300
cc warna putih bening, bau
amoniak
12. Menggantikan infus Nacl 0,9%
jalan 14 tpm
13. Memberikan terapi injeksi antrain
19.15 2mg dioplos dengan Ns. 7cc
14. Membantu pasien untuk BAK
R/ urin 150 cc, wrna putih bau
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

Catatan Perkembangan
Tgl / Jam Implementasi TTD dan Nama Tgl / Jam TTD dan Nama
(SOAP)
amoniak
19.35 15. Membantu pasien untuk
melakukan oral hygnine sebelum
20.00 tidur.
R/ pasien melakukan oral
hygne tidak ada tanda2 karies
20.15 gigi

16. Mematikan lampu kamar untuk

20.22 kenyamanan pasien saat tidur

Patricia Mega, S.Kep

20.27

Patricia Mega, S.Kep

 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

23/06/2020 23/06/2020 S :Pasien mengatakan masih

03.35 1. Menggantikan infus Nacl 06.00
sakit di kepala bagian
0,9% jalan 14 tpm
R/ Pasien terbangun belakang.
2. Mengobservasi keadaan pasien
p :Kepala bagian belakang
R/ Pasien pasien mengatakan Yelsi Natalia
q :terasa berat
sulit tidur
peka, S.kep r :Kepala Yelsi Natalia
3. Menanyakan penyebab sulit
s:6
03.50 bisa tidur peka, S.kep
t :terus menerus
R/ Pasien mengatakan tidak
O : TD : 170/90 mmHg, Nadi :
bisa tidur karena nyeri
90x/mnt, RR : 20x/mnt
kepalanya
Suhu : 36,3ºC, pasien tampak
4. Menganjurkan pasien untuk
meringis kesakitan,
03.55 tidur dengan posisi nyaman
A : Masalah belum teratasi
dengan mengatur ketinggian
P : Intervensi dilanjutkan
tempat tidur dan posisi bantal
R/ pasien mengatakan
nyaman dengan posisi
tidurnya dan akan mencoba
kembali tidur
5. Menanyakan keluhan pasien
06.00 saat ini
R/ pasien sulit tidur tadi
S : Pasien mengatakan sulit
malam, kepala masih terasa 06.01
sakit di kepala bagian tidur
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

belakang. O : TD : 170/90 mmHg, Nadi :

P :Kepala bagian belakang 90x/mnt, RR : 20x/mnt
Q :terasa berat Suhu : 36,3ºC,
R:Kepala A : Masalah belum teratasi
S:6 P : Intervensi dilanjutkan
T :terus menerus
6. Melakukan pemeriksaan TTV
TD : 170/90 mmhg
06.00 RR: 20x/ menit
S : 360C
SPO2 : 98%
Nadi : 90 x/ menit
7. Mengajarkan teknik distraksi
dan relaksasi untuk mengurangi
06.00 nyeri
R/ pasien melakukan anjuran

1. Mengobservasi keadaan pasien S :Pasien mengatakan masih

R/ Pasien terlihat sedang Jam 12.30 sakit di kepala bagian
23/6/2020 beristirahat belakang.
Genolyva
Jam 07.30 2. Menganjurkan keluarga untuk p : Kepala bagian belakang
memberi makan pada pasien Genolyva q : Terasa berat Helena, S.Kep
R/ keluarga mengerti dengan r : Kepala
Helena, S.Kep
Jam 07.45 anjuran yang diberikan s : 5-6
3. Membantu pasien BAK t : Terus menerus
R/ Pasien kooperatif. Urin
200 cc warna putih bening, O : - TD : 150/80 mmhg
Jam 08.00 bau amoniak - RR: 20x/ menit
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

4. Menanyakan - S : 36,20C
keluhan pasien saat ini - SPO2 : 99%
R/ pasien sulit tidur tadi - Nadi : 87 x/ menit
malam, kepala masih terasa - Pasien masih tampak
Jam 08.20 sakit di bagian tengkuk. merigis
5. Mengidentifikasi karateristik dan
skala nyeri A : Masalah belum teratasi
R/ P :Kepala bagian
belakang P : Intervensi dilanjutkan
Jam 08. 40 Q :terasa berat
R:Kepala
S:6
T :terus menerus
6. Melakukan pemeriksaan TTV
TD : 160/90 mmhg S : Pasien mengatakan sulit
RR: 20x/ menit
tidur
S : 36,80C
Jam 09.10 SPO2 : 99% Jam 12.36 O : TD : 150/80 mmhg
Nadi : 98 x/ menit - RR: 20x/ menit Genolyva
0
7. Mengajarkan teknik - S : 36,2 C
Genolyva Helena, S.Kep
nonfarmakologi dengan cara - SPO2 : 99%
melakukan teknik relaksasi Helena, S.Kep - Nadi : 87 x/ menit
dengan menarik napas dalam atau - Pasien sulit tidur dan
Jam 09.25 melakukan teknik distraksi sering terbangun
dengan cara mendengar musik
atau membaca koran untuk A : Masalah belum teratasi
mengurangi nyeri yang dialami
pasien. P : Intervensi dilanjutkan
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

R/ pasien
mengikuti anjuran yang
diberikan
8. Melakukan konsultasi dengan
dokter Gan terkait CT Scan
kepala
R/ dari dr.Gan CT Scan tanpa
kontras
Jam 09.34 9. Mengantarkan pasien ke ruang
radiologi untuk melakukan CT
Scan Kepala
R/ Hasil dari ST Scan kepala
tanpa kontrak Normal dan
Jam 09.55 tidak ada kelainan
10. Melaporkan hasil CT Scan pada
Dr. Gan
R/ instruksi dari dr. Gan
terapi tetap
11. Memberikan injeksi Antrain 1 Genolyva
Jam 10. 10 amp
Helena, S.Kep
12. Menganjurkan pasien untuk
istirahat secukupnya
R/ pasien mengikuti anjuran
Jam 10. 25 yang diberikan
13. Menggantikan infus Nacl 0,9%
Jam 10.28 jalan 14 tpm
R/ Pasien terbangun
14. Melakukan pemeriksaan TTV
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

TD : 150/80
mmhg
Jam 11.35 RR: 20x/ menit
S : 36,20C
SPO2 : 99%
Jam 12.00 Nadi : 87 x/ menit
15. Menganjurkan pasien untuk
melakukan oral hygiene sebelum
Jam 12. 13 makan
16. Menganjurkan pasien untuk
segera makan saat makanan
Jam 12.15 masih panas
S :Pasien mengatakan masih
20:00 sakit di kepala bagian
1. Menanyakan keluhan pasien yang belakang. Nyeri reda ketika di
dirasakan saat ini berikan obat.
14:00 R/ pasien mengatakan masih sakit p : Kepala bagian belakang
Sinta Budi Sinta Budi
kepala dibagian belakang dan sulit q : Terasa berat
untuk tidur siang Wijaya, S.Kep r : Kepala Wijaya, S.Kep
2. Membantu pasien BAK s:5
R/ urin berwarna kuning jernih, t : hilang timbul
15:00 berbau ammonia, tidak ada nyeri saat
berkemih. O : - TD : 150/70 mmhg
3. Memeriksa tanda-tanda vital RR: 21x/ menit
TD : 1450/70 mmhg S : 36,60C
15:30 RR: 20x/ menit SPO2 : 99%
S : 36,80C N: 85x/menit
SPO2 : 99% - Pasien masih tampak
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

Nadi : 88 x/ meringis kesakitan

menit
4. Mengajarkan teknik A : Masalah belum teratasi
nonfarmakologi dengan cara
15:50 melakukan teknik relaksasi P : Intervensi dilanjutkan
dengan menarik napas dalam atau
melakukan teknik distraksi
dengan cara mendengar musik
atau membaca koran untuk
mengurangi nyeri yang dialami
pasien.
R/ pasien mengikuti anjuran yang
diberikan
5. Membantu memandikan dan
merapikan pasien
16:30 R/ pasien tampak tenang
6. Menganjurkan pasien untuk
melakukan oral hygiene sebelum
17:00 makan
R/ pasien mau dan mampu
melakukan
7. Menggantikan infus Nacl 0,9%
17:30 jalan 14 tpm
R/ obat masuk mmelalui IV tidak ada
alergi
8. Membantu pasien untuk makan
R/ pasien mau makan dan habis 1 S : Pasien mengatakan sulit
17:40 posi 20:00
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

9. Memeriksa tanda- untuk tidur, pasien mengatakan

tanda vital pasien
hanya tidur ayam.
R/ TD : 150/70 mmhg
18:10 RR: 21x/ menit O : TD : 150/70 mmhg
S : 36,60C RR: 21x/ menit
Sinta Budi
SPO2 : 99% S : 36,60C
N: 85x/menit SPO2 : 99% Wijaya, S.Kep
10. Memberikan obat injeksi antrain N: 85x/menit
R/ obat masuk melalui IV tidak ada - Pasien tampak pucat
alergi kurang tidur
20:00
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

24/06/2020 S :Pasien mengatakan masih

Ns. Ermina
06:00 sakit di kepala bagian
Ns. Emina belakang. Nyeri reda ketika di
berikan obat.
1. Menggantikan infus Nacl 0,9% p : Kepala bagian belakang
jalan 14 tpm q : Terasa berat
24/06/2020 R/ Pasien terbangun r : Kepala
03.35 2. Mengobservasi keadaan pasien s:5
R/ Pasien pasien mengatakan t : hilang timbul
sulit tidur
3. Menanyakan penyebab sulit bisa O : - TD : 160/90 mmhg
tidur RR: 20x/ menit
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

R/ Pasien S : 36,40C
mengatakan tidak bisa tidur SPO2 : 99%
karena nyeri kepalanya N: 85x/menit
03.50 4. Memberikan inj. Antrain - Pasien masih tampak
R/ obat masuk tidak ada alergi tenang
5. Menganjurkan pasien untuk tidur
dengan posisi nyaman dengan A : Masalah belum teratasi
mengatur ketinggian tempat tidur
03.55 dan posisi bantal P : Intervensi dilanjutkan
R/ pasien mengatakan
nyaman dengan posisi
tidurnya dan akan mencoba
kembali tidur
6. Menanyakan keluhan pasien saat
ini
R/ pasien mengatakan nyeri
06.00 kepalanya sudah berkurangg
P :Kepala bagian belakang
Q :terasa berat
R:Kepala
S:4
T :hilang timbul
7. Melakukan pemeriksaan TTV
TD : 160/90 mmhg
RR: 20x/ menit
S : 36,40C S : Pasien mengatakan tadi
SPO2 : 98%
malam sudah bisa tidur
06.00 Nadi : 85 x/ menit
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

8. Mengajarkan teknik O : TD : 160/90 mmhg

distraksi dan relaksasi untuk RR: 20x/ menit
mengurangi nyeri S : 36,40C
R/ pasien melakukan anjuran SPO2 : 99%
N: 85x/menit
- Pasien tampak bugar
06.00
A : masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

S :Pasien mengatakan masih

13:30 sakit di kepala bagian
Ns. Sinta Ns. Sinta
belakang. Nyeri reda ketika di
berikan obat.
p : Kepala bagian belakang
1. Menanyakan keluhan pasien pagi q : nyut-ntutan
ini r : Kepala
R/ pasien mengatakan tidak ada s:4
keluhan. t : hilang timbul
07:30 2. Membantu menyiapkan sarapan
dan menganjurkan keluarga O : - TD : 150/80 mmhg
menemani pasien saat makan RR: 20x/ menit
R/ pasien dna keluarga kooperatif S : 36,20C
07:46 3. Memeriksa tanda-tanda vital dan SPO2 : 99%
menanyakan keluhan Nadi : 87 x/ menit
R/ pasien mengatakan kepala
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

belakang terkadang - Pasien masih tampak

masih nyut nyutan dan tadi malam tenang
09:00 sudah bisa tidur setelah diberikan
obat. A : Masalah belum teratasi
TD : 165/90 mmhg
RR: 20x/ menit P : Intervensi dilanjutkan
S : 36,50C
SPO2 : 99%
N: 82x/menit
4. Mengajarkan teknik
nonfarmakologi dengan cara
melakukan teknik relaksasi
dengan menarik napas dalam atau
10:00 melakukan teknik distraksi
dengan cara mendengar musik
atau membaca koran untuk
mengurangi nyeri yang dialami
pasien.
R/ pasien mengikuti anjuran yang
diberikan
5. Memberikan injeksi Antrain 1
amp
6. Menganjurkan pasien untuk
istirahat secukupnya
11:30 R/ pasien mengikuti anjuran
yang diberikan
11:40 7. Menggantikan infus Nacl 0,9%
jalan 14 tpm
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

R/ Pasien
terbangun
8. Melakukan pemeriksaan TTV
12:00 TD : 150/80 mmhg
RR: 20x/ menit
S : 36,20C
SPO2 : 99%
12:30 Nadi : 87 x/ menit
9. Menganjurkan pasien untuk
melakukan oral hygiene sebelum 21.00 WIB S :Pasien mengatakan masih
makan terasa sakit pada bagian
Ns. Arief Ns. Arief
10. Menganjurkan pasien untuk belakang kepala.
12:45 segera makan saat makanan P : Proses penyakit
masih panas Q : Tertusuk tusuk
R : Belakang Kepala
13:00 S:3
Menanyakan keluhan pasien saat ini T : hilang timbul
R/ pasien mengatakan kepalanya
terkadang masih terasa sakit O : - TD : 140/80 mmhg
RR: 20x/ menit
14.00 WIB Memganjurkan keluarga menyiapkan S : 36,20C
sarapan dan menganjurkan keluarga SPO2 : 98%
menemani pasien saat makan Nadi : 80 x/ menit
R/: keluarga mau melaksanakan Pasien tampak bersikap
14.25WIB anjuran. protektif

Melakukan pemeriksaan tanda-tanda A : Masalah belum teratasi

vital.
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

R/ pasien mau dilakukan P : Intervensi dilanjutkan

pemerikaan TD : 148/80 mmhg
RR: 20x/ menit
15.30 WIB S : 36,50C
SPO2 : 99%
N: 86x/menit

Menganjurkan pasien melakukan

teknik nonfarmakologi dengan cara
melakukan teknik relaksasi dengan
menarik napas dalam atau melakukan
teknik distraksi dengan cara
15.50 WIB mendengar musik atau membaca
koran untuk mengurangi nyeri yang
dialami pasien.
R/ pasien mau melaksanakan anjuran
yang diberikan.

Memberikan injeksi Antrain 2 ml

melalui intravena
R/:Pasien tampak tenang saat
diberikan obat.

17.30 WIB Menganjurkan pasien untuk istirahat

secukupnya
R/: pasien mengikuti anjuran yang
diberikan
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

Melakukan pemeriksaan
18.00 WIB TTV pada pasien
R/: Pasien mau dilakukan
pemeriksaan
TD : 140/80 mmhg
RR: 20x/ menit
18.30 WIB S : 36,20C
SPO2 : 98%
Nadi : 80 x/ menit