ASESMEN PASIEN
2 Bukti dlm RM ttg pelaksanaan rajal
STANDAR AP
Standar AP 1
(Asesmen Yang Efektif)
1 Regulasi ttg Asesment Awal Medis dan
Perawat (a s/d l) secara lengkap,
termasuk: (dalam MIRM = Mgt Informasi
dan Rekam Medis)
Integrasi dgn review DPJP
Hrs selesai dlm 24 jam
Ases awal diperbarui @ 1 bulan pd
penyakit akut
Ases awal diperbarui @ 3 bln pd peny
kronis
2 Bukti dlm RM ttg jumlah,isi dan jenis
asesmen medis dengan metoda IAR
(Informasi, Analisis, Rencana)
3 Bukti dlm RM ttg jumalh,isi dan jenis
asesmen keperawatan dgn meoda IAR
4 Bukti dlm RM keterlibatan keluarga dlm
melengkapi asesmen awal/alloanamnesa
termasuk dlm mengambil keputusan
Standar AP 1.1
(Asesmen Awal Ranap)
1 Bukti dlm RM ttg pelaksanaan Asesment
awak medis + keperawatan pasien Ranap
meliputi riwayat kesehatan pasien +
pem.fisik dengan menggunakan pola IAR
2 Bukti dlm RM ases awal medis + keprwtn
pasien ranap meliputi faktor bio-psiko-
sosio-kultural-spiritual, dgn IAR
3 Idem ... menghasilkan diagnosa awal dan
masalah kesehatan pasien, dgn iAR
4 Idem... hrs selesai dlm 24 jam atau lebih
cepat dengan bukti pencatatan
tanggal/jam
5 Idem.... menghasilkan rencana asuhan
(dengan metoda IAR), terintegrasi
MPP (Mgt Pelayanan Pasien) menyususn
rencana mgt pelayanan pasien
Standar AP 1.2
(Asesmen Awal Rajal)
1 Regulasi ttg kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien Rajal
D/W
meliputi riwayat kes.pasien dan pem.fisik
3 Bukti dlm RM ases rajal meliputi faktor
bio-psiko-kultural-spiritual
R 4 Bukti dlm RM ttg pelaksanaan ases rajal,
menghasilkan D/awal dan masalah
kes,pasien
5 Bukti dlm RM ... menghasilkan rencana
asuhan
6 Bukti dlm RM ..... dgn pasien penyakit
akut/non kronis , ases awal diperbaharui
setelah 1 bulan
7 Bukti dlm RM .... dengan penyakit kronis,
ases diperbaharui setelah 3 bulan
D/W
Standar 1.3
(Asesmen Awal pasien GD)
D/W 1 Regulasi ttg kerangka waktu penyelesaian R
ases.awal pasien GD
D/W 2 Bukti dlm RM ttg pelaksanaan ases.awal D/W
pasien GD yg mencakup riwayat
kes,pem,fisik, detelah melewati proses
Triase (DPJP – PPJA)
3 Bukti dlm RM ttg pelaksanaan ases.awal D/W
D/W pasien GD meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pd kondisi
pasien (DPJP – PPJA)
4 Bukti dlm RM ttg pelaksanaan ases.awal D/W
D/W pasien GD menghasilkan D/ awal dan
masalah kes. pasien (DPJP – PPJA)
5 Bukti dlm RM ttg pelaksanaan ases.awal D/W
D/W pasien GD menghasilkan rencana asuhan
dengan metoda IAR
D/W
Standar 1.4
(Skrining Gizi-Kebut.Fungsional-Pasien Jatuh)
D/W 1 Regulasi ttg kriteria risiko gizi R
Ada bukti rapat penetapan kriteria risiko
gizi , ada staf kompeten yg terlibat D
2 Bukti dlm RM ttg pelaksanaan skrining D/W
risiko gizi
3 Bukti dlm RM ttg pelaksanaan pasien dgn D/W
risiko gizi dilanjut dgn ases.gizi
R
 4 Bukti dlm RM ttg ases.ulang yang D/W
dilakukan oleh PPA lainnya
Standar AP 1.4.1
1 Regulasi ttg kriteria asesmen kebutuhan R Standar AP 2.1
fungsional dan risiko jatuh. (Dokumentasi hasil di CPPT)
Ada bukti rapat penetapan kriteria D 1 Regulasi ttg pengaturan urutan R
kebutuhan fungsional dan risiko jatuh penyimpanan lembar RM
2 Bukti dlm RM ttg skrining kebutuhan D/W 2 Bukti lm RM ttg ases.ulang D
fungsional dan risiko jatuh didokumentasikan di CPPT
3 Bukti dlm RM hasil skrining kebutuhan D/W
fungsional dan risiko jatuh memperoleh Standar AP 3
asuhan yg sesuai ketentuan RS PPA = Profesional Pemberi Asuhan
Standar AP 1.5 1 Regulasi ttg PPA yang kompeten dan R
(Skrining Nyeri pasien Rajal + Ranap) berwenang melakukan ases.awal +
1 Regulasi ttg skrining nyeri/asesmen cepat R ases.ulang + ases.GD
(rapid assessment) , termasuk 2 Bukti dlm RM ttg ases.dilakukan oleh PPA D/W
ases.lanjutan yg mendalam (PQRST) thd yg kompeten dan berwenang
nyeri, termasuk lokasi pencatatannya 3 Bukti dlm RM ttg ases.GD dilaksanakan
(lihat PAP 6, EP1 dan AP 1.5 EP 2) oleh PPA yg kompeten dan berwenang
2 Bukti dlm RM ttg skrining lanjutan dan D/W
ases.nyeri (lihat PAP 6 , EP 1) Standar AP 4
3 Bukti dlm RMttg ases.ulang rasa nyeri dan D/W (Integrasi Tim Pemberi Asuhan)
tindak lanjutnya, sesuai kriteria RS dan 1 Bukti dlm RM ada integrasi hasil D/W
kebutuhan pasien ases.awal/ulang :
Standar AP 1.6 1.Integrasi hasil ases.oleh DPJP
(Asesmen Tambahan) 2.Bukti ases.awal oleh DPJP berupa paraf
1 Regulasi ttg asesmen tambahan sesuai R 3.Bukti pd ases.ulang oleh DPJP tercatat
populasi, termasuk jenis-jenis asesmen dlm CPPT per 24 jam pada kolom 5
awal (lihat juga AP1, EP 1) -
2 Bukti dlm RM ada ases.tambahan utk D/W 2 Bukti dlm RM ttg hasil ases. dianalisis utk D/W
populasi tertentu sesuai regulasi RS menyusun rencana asuhan (PPA-MPP)
3 Bukti dlm RM hasil ases dan rencana D/W
asuhan PPA lainnya di integrasikan oleh
Standar AP 2 DPJP (DPJP,PPA.MPP)
1 Regulasi ttg ases.ulang,intervalnya , R
DPJP/PPJA dan PPA lainnya utk evaluasi PELAYANAN LABORATORIUM
respons pasien thd asuhan sbg tidak
lanjut Standar AP 5
2 Bukti dlm RM ttg pelaksanaan ases.ulang D/W 1 Regulasi ttg pengorganisasian dan R
medis dilaksanakan minimal 1x/hari, pengaturan pelayanan laboratorium
trermasuk akhir minggu/libur utk pasien (lihat TKRS 9 EP1, TKRS 10 EP1)
akut 1.Pedoman pengorganisasian unit lab.
3 Bukti dlm RM ttg pelaksanaan ases.ulang D/W 2.Pedomann pelayanan lab secara
oleh perawat 1x per shift atau sesuai dgn terintegrasi, termasuk EP 4 dn EP 5
perubahan kondisi pasien 3.Pelayananlab tersedia 24 jam
2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan lab
tersedia 24 jam. Lihat daftar jaga, form
permintaan dan hasil pemeriksaan
3 Ada daftar Dr.Spesialis yg tersedia di unit
pelayanan dlm bidang diagnostik khusus
yg bisa dihubungi
4 Ada bukti pemilihan lab di luar RS (pihak
ke3) utk kerjasama sesuai UU dan utk
sertifikasi mutu
5 Ada bukti pelaksanaan rujukan lab ke luar
(pihak ke3) hrs melalui form rujukan
keluar (Kebijakan satu pintu)
Standar AP 5.1
(Pengelola Pelayanan Laboratorium)
1 Regulasi ttg penetapan tenaga
profesional utk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi sesuai UTW a
s/d e
2 Bukti pelaksanaan UTW ttg penyusunan
regulasi (UMAN) dan
Bukti ttg pelaksanaan evaluasi regulasi
berkala
3 Bukti pelaksanaan UTW ttg pengawasan
pelaksanaan qdministrasi
4 Bukti pelaksanaan UTW ttg pelaksanaan
program kendali mutu
5 Bukti pelaksanaan UTW ttg pelaksanaan
monitoring dan evaluasi semua jenis
pelayanan laboratorium
6 Bukti pelaksanaan review dan tindak
lanjut hasil pemeriksaan lab.rujukan
Standar AP 5.2
1 Bukti ttg analisis pola ketenagaan staf
laboratorium yang adekuat (lihat KKS 2
dan KKS 2.1)
2 Bukti kredensial staf laboratorium yg
membuat interpretasi (lihat juga KKS 10)
3 Bukti kredensial staf pelaksanaan test
termasuk staf klinis utk melakukan POCT
(Point of Care Testing = TRR Tes di
R.Rawat) lihat KKS 4,EP 1
4 Ada staf yg melakukan supervisi
O/W pelayanan laboratorium
Ada bukti hasil supervisi (bukti frm
checklist dan bukti pelaksanaan)
W
Standar AP 5.3
D/W (Program Manajemen Risiko di Lab)
1 Ada program ttg Manajemen Risiko di R
laboratorium (lihat MFK 2, MFK 5 dan
D/W PKPO3.1 EP 2)
2 Bukti pelaksanaan program mgt.risiko lab. D/W
Merupakan bagian dari Mgt risiko RS dan
Program PPI
3 Bukti surat kpd Pimpinan ttg laporan D/W
R kejadian dan bila tidak ada kejadian dlm
waktu minimal 1x/tahun
4 Ada bukti pelaksanaan orientasi dan D/W
pelatihan berkelanjutan (On-going) bagi
D/W staf baru dan lama ttg prosedur
keselamatan dan keamanan atau
prosedur baru bahan berbahaya (lihat
MFK 11, TKRS 9, KKS 7 dan KKS 8)
D/W
D/W Standar AP 5.3.1
Mgt risiko paparan bahan berbahaya
D/W 1 Bukti Lab pelaksanaan A. Mgt Risiko D/W
Fasilitas dan B. Risiko infeksi
2 Bukti ttg pelaporan dan penangananstaf D/W
D/W yg terpapar (sesuai PPI 5)
3 Bukti unit Lab menjalankan butir a) s/d g) D/W
mksud & tujuan (MFK 5 EP 3)
4 Bukti pelaksanaan 1) Tindakan koresi, D/W
dicatat dan evaluasi pd kecelakaan
D/W kerja,dan2) bukti ttg laporan pd
kecelakaan (laporan kpd Koord,K3)
D/W Standar AP 5.3.2
Hasil lab.yg kritis
D/W 1 Regulasi ttg Penetapan hasil lab.yg kritis R
(oleh siapa, kpd siapa & tindak lanjut)
2 Bukti dlm RM ttg hasil lab kritis D/W
3 Bukti ttg tindak lanjut pelaporan hasil D/W
kritis secara kolaboratif
4 Bukti ttg pelaksanaan evaluasi & tindak D/W 2 Bukti pelaksanaan semua reagensia DOW
lanjut thd seluruh proses esential disimpan dan diberi label.
Lihat tempat penyimpanan reagensia
3 Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua D/W
reagen (bukti form checklist, pelaksanaan
audit (aspek penyimpanan, pelabelan, tgl
daluwarsa dan kondisi fisik
Standar AP 5.4
(Kerangka Waktu Pemeriksaan Lab) Standar AP 5.7
1 Regulasi ttg kerangka waktu penyelsaian R (Proses pemeriksaan spesimen)
pemeriksaan lab.(lihat EP 3 dan EP2) 1 Regulasi ttg spesimen (pngambilan, R
2 Bukti pencatatan n evaluasi penyelesaian D/W pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
pem.lab pengiriman,pembuangan)
3 Bukti pencatatan n evaluasi waktu D/W 2 Bukti ada permintaan pemeriksaan oleh D/W
penyelesaian pem.lab. cito PPA yg kompeten n berwenang
3 Bukti ceklis pelaksanaan pengambilan, D/W
Standar AP 5.5 pengumpulan, n identifikasi spesimen
(Uji fungsi, pemeliharaan, kalibrasi) sesuai regulasi
1 Regulasi ttg program pengelolaan R 4 Bukti ceklis pelaksanaan pengiriman, D/W
peralatan lab, termasuk peralatan pembuangan, penyimpanan, pengawetan
kontrak (butir a s/d h) dan MFK 8) spesimen
2 Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yg D/W 5 Bukti ceklis pelaksanaan penerimaan, D/W
terlatih, dengan vbukti sertifikat penyimpanan n telusur spesimen
pelatihan/kredensial dlm file (tracking)
kepegawaian 6 Bukti ceklis pengelolaan pemerilsaan D/W
3 Bukti inspeksi berkala oleh staf terlatih D/W jaringan / cairan bila menggunakan lab
(form checklist) dandidokumentasikan rujukan
4 Bukti pemeliharaan berkala oleh staf D/W 7 Bukti pelaksanaan prosedur bila D
terlatih dan didokumentasikan menggunakan lab rujukan
5 Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh D/W
staf terlatih dan didokumentasikan Standar AP 5.8
6 Bukti ada daftar inventaris peralatan lab D (Nilai normal, rentang nilai & Pelaporan)
7 Bukti pelaksanaan monitoring n tindakan D/W 1 Regulasi ttg penetapan n evaluasi rentang R
thd kegagalan fyngsi alat nilai normal untuk interpretasi
8 Bukti pelaksanaan bila terjadi proses D/W 2 Bukti permintaan pem. Lab dilengkapi D/W
penarikan kembali (recall dari vendor) permintaan tertulis + ringkasan klinis
9 Bukti dilakukan evaluasi berkala n tindak D/W 3 Bukti hasil pem.lab dilengkapi rentang D
lanjut thd kegiatan a s/d g nilai normal
Maksud&Tujuan
Standar AP 5.9
Standar AP 5.6 (Kendali Mutu)
(Reagensia esential + bahan lain) 1 Regulasi ttg program mutu lab.klinik R
1 Regulasi ttg pengelolaan logistik lab + R meliputi a s/d e + TKRS 11 EP 2, PMKP 6
reagensia esential termasuk bila ada EP2 dan AP 5.9.1
kekosongan (lihat MFK 5, EP 1) 2 Bukti pelaksanaan validasi metoda tes D/W
3 Bukti pelaksanaan surveilans hrian dan D/W pelayanan darah dan transfusi (re. PAP
pencatatan hasil pemeriksaan 3.3 , TKRS 9)
4 Bukti pelaksanaan audit reagen (lihat juga D/W 2 Bukti supervisi meliputi a s/d f dari D/W
AP 5.6 EP 3 Maksud&Tujuan berupa bukti form ceklis
5 Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat D/W dan bukti pelaksanaan supervisi
dan dokumentasinya

Standar AP 5.11.2
Standar AP 5.9.1 (Program Kendali Mutu)
(Proses pembanding mutu external) 1 Regulasi ttg program kendali mutu sesuai R
1 Ada bukti pelaksanaan mutu external D UU (lihat TKRS 11 EP2, PMKP 6 EP 2)
(PME) dari lab.rujukan 2 Bukti pelaksanaan program kendali mutu D/W
2 Bukti tindak lanjut dari hasil PME D
PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAGING
Standar AP 5.10 & RADIOLOGI INTERVENTIONAL (RIR)
(Laboratorium Rujukan)
1 Bukti izin dan sertifikasi lab.rujukan D/W Standar AP 6
2 Bukti pelaksanaan PME lab.rujukan D/W 1 Regulasi ttg R
3 Bukti ttg penetapan staf yg D/W 1.Pedoman pengorganisasian RIR
bertanggungjawab mereview n 2.Pedoman pelayanan RIR secara
menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari terintegrasi (re. TKRS 9 EP1, TKRS 10 EP1,
lab.rujukan EP4 dan EP5)
4 Bukti laporan tahunan PME lab.rujukan D/W 2 Bukti ada pelayanan RIR 24 jam, ada D/W
kpd Pimp.RS utk evaluasi kontrak daftar jaga, form permintaan dan hasil
permintaan
Standar AP 5.11 3 Ada dokter spesialis dlm bidang D/W
PELAYANAN DARAH diagnostik khusus yg tersedia jika
1 Regulasi ttg penyediaan n pelayanan R dibutuhkan
darah meliputi a s/d h pad 4 Bukti pemilihan RIR diluar RS/ pihak D?W
Maksud&Tujuan sesuai dgn UU, ketiga utk kerjasama sesuai UU/
termasuk Bank Darah berdasar sertifikat mutu (re. TKRS 6 dan
2 Bukti penjelasan ttg tujuan, manfaat, D/W AP6.8 EP1)
risiko dan komplikasi pemberian transfusi 5 Bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar D/W
darah n produk darah (re. HPK 2.1 EP 4, RS/pihak ketiga melalui RIR RS (kebijakan
PAP 3.3, PAB 7.1 EP 2, MKE 9 EP4) satu pintu)
3 Bukti pelaksanaan monitoring n evaluasi D/W
pemberian transfusi darah n produk Standar AP 6.1
darah dan Bukti Pelaksanaan Laporan bila (PPA Penanggung jawab RIR)
terjadi reaksi transfusi (re. PAP 3.3, PMKP 1 Regulasi ttg penetapan tenaga pofesional R
9.2 EP 2) sbg pemimpin pelayanan RIR + Uraian
Tugas (a s/d e), tanggung jawab dan
Standar AP 5.11.1 wewenang
(PPA Penanggungjawab) 1 Bukti pelaksanaan ttg penyusunan dan D/W
1 Regulasi penetapan penanggungjawab R evaluasi regulasi (UTW)
2 Bukti pengawasan UTW ttg pelaksanaan D/W
pengawasan adm
3 Bukti pelaksanaan UTW ttg pelaksanaan D/W
program kendali mutu (lihat TKRS 11 dan
PMKP 6)
4 Bukti pelaksanaan UTW ttg monitoring D/W
&evaluasi semua jenis pelayanan RIR
5 Bukti pelaksanaan review&tindaklanjut D/W
hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan
setiap pem.RIR termasuk pelayanan
Cathlab
3 Bukti pelaksanaan edukasittg dosis utk D/W
pemeriksaan imaging
4 Bukti identifikasi risiko radiasi, a.l DOW
penggunaan TLD (thermoluminescent
dosimeter) re. MFK 5 EP3

Standar AP 6.2 Standar AP 6.4

(Persyaratan Staf RIR) (Kerangka Waktu Pemeriksaan
1 Bukti analisis pola etenagaan (re. TKRS 9 D/W Radiologi)
EP2, KKS2, KKS 2.1) 1 Regulasi ttg kerangka waktu penyelesaian R
2 Bukti kredensial staf RIR dan staf lain yg D/W pem.RIR
melakukan POCT (re.KKS17) 2 Bukti pencatatan dan evaluasi waktu D/W
3 Bukti kredensial dari staf RIR yg membuat D/W penyelesaian pem.RIR reguler
interpretasi 3 Bukti pencatatan dan evaluasi waktu D/W
4 Bukti supervsi pelayanan RIR (form ceklis D/W penyelesaian pe.RIR cito (re.PAB 7)
dan bukti pelaksanaan supervisi)
Standar AP 6.5
Standar AP 6.3 (Kepastian Peralatan Berfungsi Baik)
(Program Manajemen Risiko RIR) 1 Regulasi ttg pengelolaan peralatan RIR, R
1 Regulasi program Mgt Risk di pelayanan R termasuk alat yg dipakai melaui kontrak
RIR meliputi a s/d e (rer. MFK 2, MFK 4 sesuai a s/d h Maksud&Tujuan. Re.MFK 8
EP1, MFK 5, PKPO 3.1) 2 Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf D/W
2 Bukti pelaksanaan progr Mgt Risk sbg D/W terlatih (bukti sertifikat dlm file HRD)
bagian dr Mgt Risk RS (radiasi dan PPI) 3 Bukti inspeksi (form ceklis + bukti D/W
3 Bukti laporan tahunan kpd DirRS dan D/W pelaksanaan) oleh staf terlatih (bukti sda)
laporan bila ada kejadian (re.MFK3) 4 Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala D/W
4 Bukti adanya orientasi dan ongoing D/W oleh staf terlatih (bukti sda)
training kpd staf RIR (re. MFK 11, TKRS 9, 5 Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh D/W
KKS7, KKS8) staf terlatih (bukti sda)
6 Bukti daftar inventaris peralatan RIR re. D/W
Standar AP 6.3.1 MFK 8 EP 2
(Regulasi Penetapan Dosis Radiasi) 7 Bukti pelaksanaan monitoring dan D/W
1 Regulasi ttg: R tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
1.Proses identifikasi dosis max radiasi utk dandidokumentasikan
setiap RIR sesuai EP2 8 Bukti pelaksanaan bila terjadi proses D/W
2.Penjelasan dr Radiolog sebelum penarikan kembali (recall) dari
dilakukan RIR pabrik/vendor
3.Persetujuan dari pasien/kelg sebelum 9 Bukti dilakukan evaluasi berkala dan D/W
pem.RIR (juga terkait pemberian kontras tindak lanjut thd semua kegiatan a s/d h
= tind.invasif) re.EP2
2 Bukti identifikasi dosis max radiasi utk D/W Standar AP 6.6
 (Film X-ray + Bahan lain)
1 Regulasi ttg pengelolaan logistik spt film R end
x-ray dan bahan lain yg diperlukan . re.
MFK 5 EP1
2 Regulasi ttg pengelolaan film X-ray, R
reagens , dan bahan lain termasuk bila
terjadi kekososngan. Re. MFK 5 EP 2
3 Bukti pelaksanaan semua film x-ray DOW
disimpan dan diberi label, ada bukti
distribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya, Lihat tempat penyimpanan
film x-ray, re MFK 5 EP2
4 Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua D/W
perbekalan terkait pemeiksaan (bukti
form ceklis, bukti audit min. Aspek
penyimpanan, pelabelan, tgl daluwarsa,
kondisi fisik)

Standar AP 6.7
(Program Kendali Mutu)
1 Regulasi ttg program mutu RIR meliputi a R
s/d e Maksud&Tujuan. Re. TKRS 11 EP2
dan PMKP 6 EP 2
2 Bukti pelaksanaan validasi metoda tes D/W
3 Bukti pengawasan harian hasil D/W
pemeriksaan imaging
4 Bukti pelaksanaan tindakan koesi cepat D/W
jika ditemukan masalah
5 Bukti pelaksanaan audit thd film, kontras, D/W
kertas USG, cairan developer, fixer (re. AP
6.6 EP4)
6 Bukti dokumentasi hasil dan tindakan D/W
koreksi

Standar AP 6.8
(Pelayanan RIR Rujukan)
1 Ada bukti Izin /Sertifikasi Inst,RIR Rujukan D/W
Re.AP6 EP4
2 Bukti pelaksanaan kontrol mutu D/W
pelayanan RIR rujukan
3 Bukti penetapan staf yg D/W
bertanggungjawab mereview dan
menindaklanjuti hasil pem.RIR rujukan
4 Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu D
pelayanan RIR rujukan