INSTRUMEN PENILAIAN POKJA PPI 2018

Hari Tanggal :
Ruangan :
NO ELEMEN YANG STANDAR YA TIDAK
DI NILAI
1. Kebersihan  Petugas sudah semua mampu melakukan kebersihan
Tangan tangan 6 langkah dengan benar
 Petugas melaksanakan kebersihan tangan pada 5
moment penting menurut WHO.
 Wastafel dalam kondisi baik & air mengalir dengan
lancar.
 Ada sabun & tissu setiap wastafel yang dapat
digunakan
 Handrub tersedia di ruang kerja petugas
 Handrub tersedia di setiap ruangan pasien
2. Pengelolaan  Sampah dipisahkan sesuai jenis infeksius dan non
limbah / infeksius
sampah  Sampah infeksius dan non infekisus tidak bercampur
 Tidak ada sampah berserakan di lantai
 Tempat sampah semuanya sistim pedal dan tidak
rusak
 Kantong plastik sampah selalu tersedia dan sesuai
standar /warna kuning untuk sampah infeksius, hitam
untuk sampah non infeksius
 Sampah dibuang ¾ penuh
 Tempat sampah dalam keadaan bersih dan dicuci
setiap hari
 Kamar bilas/spulhok berfungsi dengan baik
 Penanganan sampah infeksius di TPS sesuai SPO
 Ada kerja sama RS dengan pihak yang menangani
sampah dengan izin dari pemerintah
3. APD ( Alat  Pemakaian APD sesuai dengan indikasi
Pelindung  Sarana APD cukup & mudah di dapat
Diri)  Petugas melepas dan mengganti sarung tangan setiap
selesai kontak /melakukan tindakan dengan satu
pasien
4. Penanganan  Benda tajam/spuit habis pakai langsung dikumpulkan
benda tajam dalam “safety box” atau wadah tahan tusuk & kedap
air, tersedia pada tempatnya
 Isi wadah/ safety box kurang dari ¾ penuh
 Petugas tidak melakukan recapping dengan dua
tangan
5. Managemen  Linen kotor tidak diletakkan di lantai,dikumpulkan
laundry dan dalam trolly linen kotor
Linen yang  Linen kotor infeksius dan non infeksius dibedakan
benar tempatnya sesuai dengan warna kantong plastik
( kuning untuk linen infeksius, hitam untuk non
infeksius )
 Tidak ada linen bernoda cairan tubuh pasien misalnya
noda darah,tampak masih digunakan untuk linen
tempat tidur pasien
 Linen bersih di perlakukan secara FIFO
 Dekontaminasi linen bernoda ( infeksius ) tidak
dilaksanakan di ruang perawatan
 Troli linen kotor dan bersih dibedakan

1
6. Penempatan  Perawatan Pasien infeksius dengan penularan
Pasien airborne/droplet ditempatkan pada ruangan isolasi
bertekanan negatif ( alami atau menggunakan HEPA
Filter )
 Perawatan pasien dengan penularan kontak
ditempatkan sistim kohorting atau di RPK (Ruangan
Perawatan Khusus)
 Pasien dengan Imun rendah tidak bergabung dengan
pasien infeksi
7. Pembersihan  Petugas telah melakukan pre cleaning alkes habis
/dekontamina pakai pasien menggunakan desinfektan sesuai dengan
si peralatan SPO & rekomendasi PPI sebelum diantar ke CSSD
habis pakai ( sterilisasi )
pasien  Alat alat Non Kritikal seperti : Termometer,
Tensimeter, trolly, dan lain lain setelah digunakan
langsung dibersihkan menggunakan
alkohol/desinfektan yang sesuai
 Alat-alat di sekitar lingkungan pasien ( tempat tidur,
meja, kursi, tiang infus , dll) dibersihkan setiap pasien
pulang menggunakan surface desinfektan sesuai
rekomendasi PPI
 Alat steril disimpan dalam wadah kering dan bersih
8. Kebersihan  Ruangan tampak bersih dan rapi
lingkungan  Lantai bersih, tidak kusam, tidak licin dan tidak berbau
 Kamar mandi bersih, tidak berbau, air tidak tergenang
 Tidak ada atap plavon yang bocor & berjamur
 Alat-alat /perabotan sekitar lingkungan tampak
bersih, tidak berdebu dan tidak ada lawa-lawa
 Tidak ada binatang seperti kecoa, semut, tikus atau
kucing berkeliaran di dalam ruangan
9. Kesehatan  Seluruh Petugas sudah melakukan MCU
karyawan  Seluruh petugas telah dapat vaksin hepatitis B
 Tidak ada petugas yabg menderita sakit menular
10. Pelaporan  Petugas melakukan dokumentasi di dalam status
data pasien maupun di SIM RS setiap hari sehingga data
surveilans valid .
infeksi  Petugas memahami & melaporkan adanya kejadian
RS/HAIs Infeksi /Kasus Infeksi HAIs , misalnya :
a) ISK ( Infeksi Saluran Kemih )
b) IAD ( Infeksi Aliran Darah )
c) Plebitis
d) VAP ( Ventilator Associated Pneumonia)
e) HAP ( Hospital Acquired Pneumonia )
f) IDO ( Infeksi Daerah Operasi )
11. Kegiatan PPI  Seluruh Petugas sudah mendapat pelatihan &
(Pelatihan sertifikat PPI
Staf,Residen,p  Petugas telah memberikan edukasi tentang PPI
asien dan kepada pasien dan keluarga Seluruh petugas telah
keluarga) mendapat pelatihan PPI

JUMLAH TOTAL

KOMITE PPI
Ketua Pokja PPI,

INSTRUMEN PENILAIAN POKJA PPI PADA PENGELOLAAN MAKANAN

2
ELEMEN YANG STANDAR YA TIDAK
DI NILAI
Pengelolaan  Pintu masuk: Harus selalu tertutup dan
makanan tidak ada celah binatang pengganggu
masuk
 Barier:
Adanya pembatas antara ruang pencucian Hari Tanggal :
dan pintu masuk
Adanya ruang pemisah antara ruang Ruangan :
pengolahan dan ruangan distribusi
 Penangkap lalat
Tersedianya penangkap lalat dengan
radius setiap 3 meter

 Kebersihan peralatan makanan dan

minuman
Pencucian alat secara Manual
 Bak I (pencuci) berisi air hangat + deterjen
 Bak II bak pembilas (rinse)
KOMITE PPI
 Bak III Pembilasan terahir berisi air hangat
 Pencucian alat menggunakan Automatic RSUD Arifin
Washer Achmad Prov.
 Peralatan makan hanya ditiriskan saja Riau
 Peralatan masak dibersihkan dan Ketua Pokja ,
disimpan dengan rapi dan teratur
Dr. Riza
Cara penyimpanan makanan (sanitasi gudang) Iriani
 Barang yang di simpan mudah diambil dan Nasution,SpA
NIP.
mudah penyimpanan 19601122
 Ada rotasi penyimpanan teratur barang 198710 1 001
lama dan barang baru first in first out
(FIFO), first expired first out (FEFO)
 Tidak ada barang kadaluarsa
 Bebas binatang/serangga
(kucing,kecoa,semut dan tikus

Cara pengolahan makanan

 Air yang di gunakan memenuhi syarat, tidak
terkontaminasi
KOMITE PPI
 Pembuangan air kotor lancar,tertutup dan
tidak terisi sampah
 Tempat sampah tertutup dan dioperasikan
dengan pedal
 Rapat serangga dan tikus
Ketua
 Penerangan cukup (min. 200 lux) Pokja PP

 Ventilasi cukup
 Asap keluar dengan cepat
Tempat pengolahan (dapur)
Tenaga pengolah

 Kebersihan perseorangan baik

 Petugas selalu mencuci tangan sebelum
menjamah makanan
 Memakai tutup kepala 3
 Memakai masker
 Memakai celemek
4