PEMBEDAHAN UNTUK NEKROTIKAN

OTITIS EKSTERNA - INDIKASI DAN TEMUAN BEDAH

ABSTRAK

TUJUAN: Penatalaksanaan pada kasus Necrotizing Otitis Externa (NOE) termasuk pemberian
antibiotik jangka panjang dan operasi pada kasus-kasus tertentu. Indikasi dan operasi,
bagaimanapun, masih belum dijelaskan. Tujuan dari penelitian ini adalah: (1) menyajikan
pengalaman dalam operasi untuk NOE (2) membandingkan tomografi komputer resolusi tinggi
dan temuan perioperatif (3) menyarankan rekomendasi untuk indikasi dan luasnya operasi.

METODE : seri kasus retrospektif dilakukan di pusat rujukan tersier. Pasien dirawat di rumah
sakit karena NOE antara tahun 1990-2015 dan menjalani operasi.

HASIL : Dua puluh pasien dilibatkan dalam penelitian ini. high-resolution temporal bone
computer tomography (HRTBCT) dilakukan pada 17 pasien. Temuan radiologis yang paling
umum termasuk kepenuhan mastoid (n = 13, 76,4%) dan edema saluran telinga eksternal (n = 12,
70,5%). Indikasi bedah termasuk kurangnya respons terhadap pengobatan (n = 18) dan
kelumpuhan saraf wajah (n = 2). Tujuh pasien menjalani debridemen lokal. Temuan operasi yang
paling umum termasuk nekrosis jaringan lunak (n = 4,57,1%) dan kerusakan tulang kanal telinga
luar (n = 2, 28,5%). Tiga belas pasien menjalani operasi tympanomastoid. Temuan operasi paling
umum termasuk jaringan granulasi di mastoid (n = 7, 53,8%) dan erosi tulang mastoid (n = 4,
30,7%). Keterlibatan kanal wajah terlihat pada empat pasien (30,7%).

KESIMPULAN Ini adalah studi pertama yang menggambarkan kelompok besar NOE yang
dirawat dengan pembedahan. Pendekatan bedah awal harus didasarkan pada temuan klinis dan
HRTBCT. Temuan HRTBCT minimal dapat ditangani dengan debridemen lokal. Temuan
HRTBCT yang parah harus ditangani dengan canal wall up mastoidectomy sebagai prosedur
bedah minimal. Lebih jauh harus diputuskan berdasarkan temuan perioperatif.
PENGANTAR

Necrotizing Otitis Externa (NOE) adalah penyakit inflamasi invasif berat yang
mempengaruhi sebagian besar pasien diabetes lansia. Pseudomonas Aeruginosa (PA) adalah
patogen yang paling umum, namun bakteri dan jamur lain juga diketahui menyebabkan NOE.
Sebelum pengenalan antibiotic antiPseudomonas Aeruginosa, mortalitas mencapai 67% dan
pembedahan dianggap sebagai modalitas pengobatan utama. Dengan diperkenalkannya antibiotik
anti-Pseudomonas Aeruginosa, operasi radikal telah tinggalkan. Meskipun ada banyak publikasi
tentang NOE dalam beberapa dekade terakhir, peran, serta indikasi, waktu dan tingkat operasi
belum jelas. Beberapa kasus melaporkan jenis operasi yang dilakukan, dan ini berkisar dari
debridemen lokal hingga mastoidektomi radikal dan luas. Namun, temuan yang menggambarkan
keterlibatan anatomi dan luasnya penyakit belum dilaporkan. Dalam publikasi terbaru, kelompok
kami menggambarkan 83 pasien NOE, diantara mereka 20 pasien menjalani operasi. Pasien yang
dioperasi ditandai dengan usia yang lebih lanjut, lamanya tinggal di rumah sakit dan tingkat
penerimaan kembali yang lebih tinggi. Dalam penelitian ini, kami fokus pada pasien-pasien NOE
yang membutuhkan intervensi bedah, untuk menggambarkan temuan-temuan bedah dan untuk
lebih mengevaluasi peran operasi dalam pengobatan NOE. Tujuan dari penelitian ini adalah: (1)
menyajikan pengalaman operasi untuk NOE, sejauh indikasi yang tepat, jenis prosedur yang
dilakukan dan temuan di operasi (2) membandingkan antara temuan tomografi computer
temporal tulang resolusi tinggi (HRTBCT) dan Temuan perioperatif (3) Tentukan indikasi dan
tingkat operasi yang diperlukan.

Metode

Semua pasien dirawat di pusat perawatan tersier kami karena NOE antara tahun 1990-2015
dievaluasi. Diagnosis NOE dilakukan berdasarkan kriteria Cohen dan Friedman7 Pasien yang
menjalani operasi didefinisikan sebagai populasi penelitian. Data termasuk: (1) usia dan jenis
kelamin pasien, (2) telinga yang terkena, (3) riwayat medis, (4) keluhan saat masuk, (5)
presentasi klinis saat masuk, (6) riwayat kebiasaan, (7) pencitraan modalitas (8) perawatan
antibiotik (9) grafik bedah (10) durasi rawat inap.

Pembedahan didefinisikan sebagai prosedur apa pun yang dilakukan di ruang operasi
dengan anestesi umum. Pembersihan lokal dan pengangkatan granulasi, di klinik/poli tidak
dianggap sebagai operasi.
 Untuk membandingkan antara temuan HRTBCT sebelum operasi dan status perioperatif,
kami selanjutnya mendefinisikan temuan radiologis erosi tulang telinga tengah (mastoid, tegmen
dan ossicular) menjadi dua kelompok utama: (1) erosi tulang telinga tengah di satu subsite (2)
erosi tulang telinga tengah di ≥ 2 subsitus. Penelitian ini dilakukan dengan kepatuhan dan
persetujuan dari dewan peninjau kelembagaan pusat medis; Komite Penelitian Subjek Manusia.
Karena ukuran kelompok kecil, data digambarkan sebagai frekuensi tanpa analisis statistik lebih
lanjut.

Protokol perawatan

Saat masuk, semua pasien dirawat secara empiris, menggunakan antibiotic anti-PA tunggal.
Perawatan lebih lanjut didasarkan pada kultur yang diisolasi dari swab lokal. Pasien menjalani
ear toilet setiap hari dan evaluasi oleh otolaryngologist. Pembedahan dilakukan dengan indikasi
sebagai berikut: (1) tidak ada respons terhadap pengobatan konservatif seperti yang dinilai oleh
seorang otolog senior. Ini didasarkan pada rasa sakit yang berkelanjutan, nyeri telinga luar dan
belum ada perbaikan (2) kelumpuhan wajah. Setelah operasi, pasien melanjutkan terapi anti
mikroba jangka panjang.

Hasil

Dua puluh pasien menjalani operasi dan dilibatkan dalam penelitian ini. Usia rata-rata saat
masuk adalah 73,7 tahun. Otalgia ( n = 17, 85,0%) dan secret telinga ( n = 12, 60,0%) merupakan
keluhan yang utama. Yang paling sering. Temuan fisik adalah edema liang telinga luar ( n = 13,
65%) dan jaringan granulasi ( n = 12, 60%). Dua pasien mengalami kelumpuhan saraf wajah
(10,0%). Karakteristik pasien tercantum dalam Tabel 1 .

Swab Mikrobiologi saluran telinga, diambil sebelum operasi, diambil pada 19 pasien.
Pseudomonas Aerugenoas adalah patogen yang paling umum ( n = 11, 55%) diikuti oleh jamur
( n 4, 20,0%) dan yang steril ( n = 4, 20,0%). Kultur steril jaringan dalam diambil dari lima
pasien. Pada dua pasien hasil kultur tetap sama dengan hasil swab awal (PA pada kedua pasien).
Dua pasien dengan kultur usap positif untuk spesies candida memiliki kultur jaringan dalam
yang steril. Satu pasien dengan swab lokal untuk otomycosis memiliki kultur mendalam positif
untuk Staph coagulase.
 Temuan bedah Delapan belas pasien (90%) menjalani operasi karena kurangnya respons
terhadap pengobatan konservatif, sementara hanya dua pasien yang menjalani operasi karena

Tabel 1 Karakteristik pasien

N=20
Usia (tahun) 73.7
Telinga yang terpengaruh (Rt.) 13/20 (65%.)
Jenis kelamin (perempuan) 9/20 (45/0%)
Keluhan saat masuk
Otalgia 17 (85,80%)
Keluar cairan Telinga 12 (60.0%)
Kelumpuhan saraf wajah 2 (10,0%)
Pemeriksaan fisik
CAE udem 13 (65,0%)
Discaj 9 (45,0%)
Jaringan granulasi 12 (60.0%)
Kelumpuhan wajah 2 (10,0%)
Kultur
steril 4 (20,0%)
Pseudomonas aeruginosa 11 (55,0%)
Spesies jamur 4 (20,0%)
Computer tomography (perform /
total)
Mastoid 13 (65,0%)
CAE Udem 12 (60.0%)
Telinga tengah 10 (50,0%)
Erosi mastoid 7 (35,0%)
Erosi Tegmen 7 (35,0%)
Erosi dasar tengkorak 2 (10,0%)
Keterlibatan TMJ 1 (5.0%)
Pemindaian Gallium-67 positif
(dilakukan / total) 7/20 (35,0%)
Waktu dari masuk ke operasi (
rata-rata hari) 16.4
Jenis operasi
Debridemen lokal 7 (35,0%)
Mastoidektomi CWU 4 (20%)
Mastoidektomi CWD 7 (35,0%)
Mastoidektomi CWD dengan FND 2 (10,0%)
Durasi rawat inap (rata-rata hari) 30.3

kelumpuhan saraf wajah (10%). Waktu rata-rata dari masuk ke bedah adalah 16,4 hari.
Grafik bedah diambil pada 17 pasien. Ketiga pasien di mana grafik bedah tidak diambil
menjalani debridemen lokal sebagai prosedur bedah utama.

Tujuh pasien (35,0%) menjalani debridemen lokal yang dalam, melalui saluran
pendengaran eksternal. Temuan bedah dalam kelompok ini termasuk nekrosis jaringan lunak
saluran telinga luar ( n = 4, 57,1%), abses saluran telinga eksternal ( n = 2,28,5%), kerusakan
tulang kasar saluran telinga eksternal ( n = 2, 28,5%) dan keterlibatan sendi temporomandibular (
n = 2, 28,5%).

Tiga belas pasien menjalani operasi tympanomastoid (65,0%). Prosedur bedah termasuk
kanalektomi bawah dinding kanalis ( n = 7,35%), dinding kanal hingga mastoidektomi ( n = 4,
20%) dan dinding kanalis bawah mastoidektomi dengan dekompresi saraf wajah ( n = 2,10%).
Temuan operasi termasuk jaringan granulasi di mastoid ( n = 7,53,8%) perforasi membran
timpani ( n = 4, 30,7%), erosi rantai okular ( n = 3,23,0%) dan erosi tulang mastoid ( n = 4,
30,7%). Keterlibatan kanal wajah terlihat pada empat pasien (30,7%), terletak di segmen mastoid
( n = 3) dan genu kedua ( n = 1). Meja 2 menggambarkan temuan radiologis, bedah, dan bakteri
pasien.

Temuan HRTBCT Tujuh belas pasien (85,0%) menjalani HRTBCT. Temuan radiologis
yang paling umum termasuk kepenuhan mastoid ( n = 13,76,4%), edema saluran telinga
eksternal ( n = 12, 70,5%) dan kepenuhan telinga tengah ( n = 10,58,5%). Erosi tulang yang
paling umum terlihat pada HRTBCT adalah erosi mastoid dan tegmen ( n = 7, 41,1% di
keduanya). Dua pasien menunjukkan erosi dasar tengkorak (11,7%) dan satu pasien
menunjukkan keterlibatan sendi temporomandibular (5,8%). Tujuh pasien menjalani pemindaian
Gallium-67, semuanya dengan hasil positif.

HRTBCT dan operasi Di antara tujuh pasien yang menjalani debridemen lokal, tiga
pasien menunjukkan bukti radiologis erosi tulang yang melibatkan satu subsite di dalam telinga
tengah. Di antara 13 pasien yang menjalani operasi tympanomastoid, 4 pasien menunjukkan
tanda-tanda radiologis dari satu erosi tulang tengah telinga subsite. Dalam subkelompok ini
hanya dua pasien (50%) menunjukkan temuan periopatif yang menunjukkan keterlibatan telinga
tengah bruto. Empat pasien mengalami erosi tulang telinga tengah dalam dua subsitus atau lebih
pada HRTBCT. Di antara mereka, tiga pasien (75%) memiliki temuan bruto keterlibatan telinga
tengah.

Mengikuti Data diambil dari 11 pasien. Rata-rata periode tindak lanjut adalah 25,9 bulan
(kisaran 1-91 bulan). Tiga pasien meninggal tak lama setelah dipulangkan (4 bulan), semua
karena penyebab yang tidak berhubungan (aspirasi masif, gagal napas, gagal ginjal).

Diskusi

Peran operasi dalam algoritma pengobatan NOE telah berubah secara substansial sejak
diperkenalkannya antibiotik anti-pseudomonas. Meja 3 menggambarkan kejadian intervensi
bedah dalam serangkaian kasus terpilih yang dilaporkan selama empat dekade terakhir. Sejauh
pengetahuan kami, penelitian yang disajikan adalah salah satu seri kasus bedah terbesar dan
paling rinci pada pasien yang dioperasikan karena NOE.

Seperti disebutkan sebelumnya, kelompok yang disajikan sebelumnya termasuk dalam

seri kasus yang lebih besar yang diterbitkan oleh kelompok kami, yang mengevaluasi hubungan
antara temuan klinis dan perjalanan penyakit pada NOE [ 6 ] Dalam penelitian ini, kami secara
khusus mengevaluasi pasien NOE yang dirawat dengan pembedahan untuk lebih memahami
peran operasi dalam NOE dan korelasi antara temuan perioperatif dan HRTBCT.

Kami mengenali dua keterbatasan utama pada penelitian kami: (1) Karena ini adalah
penelitian retrospektif, beberapa data tidak lengkap (2) Karena semua pasien kami memiliki
perbaikan klinis yang substansial dan dipulangkan ke rumah, kami menganggap bahwa
intervensi bedah adalah yg dibutuhkan. Namun, ada kemungkinan bahwa beberapa pasien
menjalani prosedur ekstensif yang dapat diminimalkan.

Indikasi untuk operasi di NOE

Meskipun operasi mungkin diperlukan untuk kasus-kasus tertentu untuk pengobatan

NOE, tidak ada indikasi yang jelas kapan operasi harus dilakukan dan sejauh mana.

Non-responsif Indikasi yang paling umum untuk pembedahan adalah tidak responsif
terhadap pengobatan antimikroba yang berkepanjangan. Istilah "non-responsif" agak
membingungkan dan dapat merujuk pada dosis antimikroba yang tidak tepat, durasi,
pembentukan resistensi bakteri, atau kurangnya cakupan antibiotik yang tepat untuk patogen
penyebab (seperti jamur), yang tidak diisolasi dari kultur usap lokal. Dalam penelitian kami, 90%
dari pasien dioperasikan karena kurangnya respon terhadap pengobatan, dan semua diperlakukan
sama dengan pasien NOE non-bedah lainnya. Ada kemungkinan bahwa resistensi bakteri atau
patogen lain yang tidak diisolasi dari biakan swab adalah alasan utama kegagalan pengobatan.
Atau, juga mungkin bahwa efek sistemik seperti mikro-opati sekunder akibat diabetes yang
berkepanjangan mencegah pemberian antibiotik yang cukup ke jaringan yang terinfeksi [ 8 ]
Keputusan ketika seorang pasien dianggap tidak responsive terhadap manajemen konservatif
adalah subjektif secara alami dan seri kasus sebelumnya telah melaporkan merawat pasien secara
konservatif selama 3-4 minggu sebelum mempertimbangkan pembedahan [ 9 ,

10 ] Dalam seri kami, operasi dipertimbangkan jika perbaikan tidak terlihat setelah 2
minggu perawatan antibiotik. Perbaikan klinis dinilai oleh otolog senior yang merawat.

Tabel 2 Pasien, temuan radiologi, pembedahan, dan bakteri yang ditemukan

No Pembedaha Temuan Pemindaian Gallium-67 Kultur pra-bedah Kultur steril

. n HRTBCT Temuan bedah jaringan dalam

1 LD ND NP ND PA ND
Drainase abses
2 LD ND NP PA ND
CAE
        Nekrotik CAE    

3 LD CAE udem NP Nekrotik CAE PA ND

    Telinga tengah   Destruksi tulang2  

 di CAE parah
Pembengkaka
    n jaringan   Keterlibatan TMJ  
preauricular
    Erosi mastoid        
Telinga Drainase abses
4 LD Positif PA ND
Tengah CAE
  Mastoid Nekrotik CAE    
Destruksi tulang
  Erosi Tegmen    
CAE
        keterlibatan TMJ    
Nekrotik jaringan
5 LD Edema CEA NP PA ND
di preauricula
Telinga
      Nekrotik CAE    
Tengah
    Mastoid      
Pembengkaka
    n jaringan      
preauricula
    erosi Mastoid        
Telinga
6 LD NP ND PA ND
Tengah
    Mastoid        
7 LD CAE Udem NP ND PA ND
Jaringan granulasi
8 CWUM CAE Udem Positif Steril ND
pada mastoid
Erosi tulang
    Mastoid      
mastoid
    Erosi mastoid      
    Erosi Tegmen        
Perforasi /
9 CWUM Edema CAE NP Steril ND
granulasi TM
Telinga Destruksi tulang
         
Tengah pendengaran
Jaringan granulasi
    Mastoid      
pada mastoid
Erosi tulang
    Erosi mastoid      
mastoid
Erosi tulang
         
pendengaran.
    Erosi Tegmen        

10 CWUM Mastoid NP Nekrotik CAE Spesies Candida ND

Pembengkaka
         
n parotis
    Erosi mastoid      
Pembengkaka
    n        
infratemporal
 11 CWUM ND Positif Nekrotik CAE Steril ND
Drainase abses
12 CWDM CAE Udem Positif CAE spesies   Steril
Candida
    Erosi mastoid   Nekrotik CAE    
Jaringan granulasi
    Erosi Tegmen      
pada mastoid
13 CWDM CAE Udem NP ND Steril ND
    Mastoid      
    Nasofaring      
Pembengkaka
    n jaringan      
Erosi Skull
    Base        
14 CWDM CAE udem NP Nekrotik CAE PA PA
    Telinga tengah   Perforasi MT    

Jaringan granulasi
    Mastoid      
di telinga tengah

Jaringan granulasi
           
di mastoid

15 CWDM CAE udem Positif Nekrotik CAE Spesies Candida Steril

Jaringan granulasi
    Telinga tengah      
di Telinga tengah
Erosi tulang
    Mastoid      
mastoid
    Erosi Tegmen        
Jaringan granulasi
16 CWDM CAE Udem Positif ND ND
pada mastoid
Telinga Erosi tulang
         
Tengah mastoid
Erosi facial canal
    Mastoid   (bagian dari    
mastoid)
    Erosi Tegmen        
Nekrotik pada
17 CWDM CAE udem NP PA ND
CAE
Pembengkaka
Perforasi /
    n      
granulasi MT
Infratemporal
Jaringan granulasi
    Erosi mastoid   pada telinga    
tengah
 Destruksi Tulang
pendengaran,
keterlibatan TMJ
    Erosi TMJ      
dan erosi facial
canal (bagian
mastoid)
Staph.
Nekrotik
18 CWDM Telinga tengah NP Spesies Mucor Koagulas
dijaringan CAE
e negatif
Perforasi /
    Mastoid      
granulasi MT
Jaringan granulasi
    Erosi Tegmen      
pada ME
Diskontinuitas
      tulang    
pendengaran
Jaringan granulasi
           
di mastoid
CWDM +
Jaringan granulasi
19 FND   Positif PA ND
padamastoid
Mastoid
Erosi Facial Canal
           
(bagian mastoid)
CWDM + CAE Udem
20 NP Nekrotik CEA PA PA
FND Mastoid
Erosi Facial Canal
         
  (bagian mastoid)

Tabel 3 Seri kasus bedah terpilih dilaporkan dalam literatur

Bedah /
Intervensi bedah
total (%)
Debridemen lokal ( n = 12)
12/12
Salit et al. [ 15 ] Mastoidektomi yang belum di
(100.0%)
klasifikasikan ( n = 4)
21/23
Sade et al. [ 16 ] Debridemen lokal ( n = 21)
(91,3%)
21/23
Lang et al. [ 17 ] ND
(91,3%)
20/22 Debridemen jaringan granulasi, tulang
Pederson et al. [ 18 ]
(90,9%) rawan dan sequestra ( n = 20)
9/28
Berenholz et al. [ 19 ] ND
(32,1%)
Soudry et al. [ 9 ] Sebuah 13/48 Debridemen lokal ( n = 13)
 Canal Wall Down Mastoidektomi ( n =
(27,0%)
5)
Mastoidektomi radikal ( n = ND)
5/18
Peleg et al. [ 10 ]
(27,7%) Eksisi sendi temporomandibular(n = ND)

    Parotidektomi ( n = ND)
  Pengangkatan sebagian Lengkung
 
  Zygoma (n = ND)
Debridemen jaringan lunak fossa
      infratemporal dan dasar tengkorak ( n =
  ND)
7/38 Mastoidektomi tidak diklasifikasikan ( n
Lee et al. [ 20 ]
(18,4%) = 7)
        Dekompresi saraf wajah ( n = 2)
Loh et al. [ 11 ] 3/19 Debridemen lokal ( n = 3)
20/88
Stern Shavit et al. [ 4 ] Sebuah Debridemen CAE ( n = 12)
(22,7%)
     
Canal Wall Up Mastoidektomi( n = 4)
     
      Canal Wall Down Mastoidektomi ( n =
        4)

dengan pertimbangan pemeriksaan fisik, penilaian nyeri dan kondisi umum pasien. Hasil
laboratorium seperti tingkat sedimentasi eritrosit dan protein C-reaktif yang diambil selama
pengobatan juga dipertimbangkan dan telah disebutkan sebelumnya dalam evaluasi respon
klinis11

Penyakit agresif atau lanjut Penyakit lanjut juga telah dilaporkan sebagai indikasi untuk
intervensi bedah. Soudry et al12melaporkan sekelompok 11 pasien dengan NOE agresif, yang
semuanya memerlukan operasi. Dalam studi mereka faktor prognostik yang terkait dengan
penyakit lanjut termasuk kelumpuhan saraf wajah, penyakit bilateral dan temuan radiologis
lanjut (destruksi tulang sendi temporomandula, keterlibatan jaringan lunak dalam fossa
infratemporal atau nasofaring). Dalam kelompok ini, lima pasien meninggal karena penyakit.
Stevens et al13 mendefinisikan NOE lanjut berdasarkan temuan radiologis, temuan klinis dan
keterlibatan saraf kranial. Penyakit lanjut dikaitkan dengan hasil spesifik penyakit yang lebih
tinggi dan tingkat kematian yang lebih tinggi. Akibatnya, mereka menyarankan intervensi bedah
sebelumnya dalam kasus tersebut. Berdasarkan klasifikasi Soudry, lima pasien kami (25%)
menunjukkan tanda-tanda klinis dan radiologis dari penyakit agresif (lihat Tabel 2 - Pasien
nomor 10, 13, 7, 19, 20). Temuan klinis termasuk keterlibatan nervus fasialis ( n = 3) dan
keterlibatan TMJ ( n = 1), mengindikasikan relatif luas

penyakit dibandingkan dengan pasien lain yang menjalani operasi. Temuan bedah kami
mendukung stratifikasi pasien ini dan kami merasa bahwa ahli bedah harus mempertimbangkan
pendekatan awal yang lebih cepat pada pasien dengan gambaran klinis dan radiologis penyakit
agresif.

Terisolasinya kelumpuhan saraf wajah adalah indikasi relatif lain untuk pembedahan dan
telah didefinisikan juga sebagai bagian dari NOE yang luas atau agresif. Meskipun keterlibatan
saraf kranial biasanya dilihat sebagai bagian dari NOE agresif, kelumpuhan saraf wajah juga
dapat dilihat dengan tidak adanya tanda-tanda klinis atau radiologis lain dari penyakit lanjut. Ini
mungkin karena keterlibatan tulang lokal dan mungkin perawatan konservatif sudah cukup.
Soudry et al.9 dilaporkan pada kelompok 48 pasien NOE termasuk 8 pasien dengan kelumpuhan
saraf wajah, diantaranya 4 telah di operasi. Dalam studinya, kelumpuhan saraf wajah tidak
dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk. Penting untuk dicatat, bagaimanapun, bahwa tidak ada
data yang dilaporkan dalam subkelompok bedah sehubungan dengan temuan peri-operatif, fungsi
saraf wajah pasca operasi dan hasil. Dalam penelitian kami, dua pasien dengan kelumpuhan saraf
wajah menjalani intervensi bedah, satu dengan HRTBCT tanda-tanda penyakit lanjut (lihat Tabel
2; patient 20), dan satu tanpa temuan klinis atau radiologis lainnya (lihat Tabel 2 ;pasien 19).
Kontrol penyakit dengan hanya fungsi saraf wajah parsial dicapai pada keduanya. Karena jumlah
pasien yang kecil, sulit untuk menyimpulkan kontribusi. intervensi bedah dalam kasus
kelumpuhan wajah. Seseorang mungkin menganggap bahwa kelumpuhan mencerminkan
keterlibatan tulang temporal dan dekompresi, itu semua belum tentu. Dalam kasus ini pasien
mungkin dirawat secara konservatif.

Kultur steril pada jaringan dalam Memperoleh kultur steril jaringan dalam juga telah
dilaporkan sebagai indikasi relatif untuk intervensi bedah2,3,14 Dalam penelitian kami,
memperoleh kultur jaringan dalam tidak dianggap sebagai indikasi utama untuk operasi. Di
antara lima hasil kultur jaringan dalam diambil (lihat Tabel 2 - Pasien nomor 12, 14, 15, 18, 20),
satu pasien menunjukkan patogen yang berbeda dibandingkan dengan usap awal dan ini tidak
mengubah secara substansial rejimen pengobatan yang diberikan. Gruber et al. 3 melaporkan
penggunaan evaluasi PCR jaringan dalam pada tiga pasien dengan kultur steril NOE. Pada ketiga
pasien patogen jamur diisolasi. Kami tidak memiliki pengalaman dengan analisis PCR dari
jaringan yang dibiopsi, namun, berdasarkan hasil Gruber pendekatan ini harus dipertimbangkan
ketika kultur steril dan respon terhadap pengobatan empiris tidak baik

Temuan HRTBCT dan luasnya operasi

Dalam tinjauan literatur, tampaknya tingkat operasi yang diperlukantergantung pada

perilaku penyakit, respon klinis terhadap pengobatan konservatif dan temuan radiologis. Selain
itu, komorbiditas pasien dan kemampuannya untuk menahan operasi yang lama dapat lebih
lanjut mempengaruhi perencanaan bedah. Prosedur bedah yang tersedia termasuk debridemen
lokal dengan / tanpa biopsi jaringan dalam.2, masididektomi (dinding saluran atas / dinding
saluran bawah)4, dekompresi saraf wajah dan petrosektomi14 Studi sebelumnya melaporkan peran
HRTBCT dan hubungannya dengan tingkat keparahan penyakit. Peleg et al.10 melaporkan bahwa
HRTBCT dilakukan saat masuk berkorelasi dengan perjalanan klinis. Soudry et al.12 melaporkan
bahwa temuan HRTBCT mengenai kerusakan sendi temporomedabular dan keterlibatan jaringan
lunak dalam fossa infratemporal atau nasofaring dikaitkan dengan penyakit agresif.

Berbeda dengan penelitian sebelumnya, kami mengevaluasi temuan klinis dan HRTBCT
saat masuk, serta temuan perioperatif. Menariknya, tiga pasien dengan erosi tulang telinga
tengah yang terlihat pada HRTBCT tidak menjalani mastoidektomi dan memiliki resolusi
penyakit lengkap dengan penggunaan

Indikasi untuk Temukan peri

Temuan HRTBCT Tingkat bedah yang disarankan
operasi operatif

Kurangnya
respons terhadap Tidak ada keterlibatan Jaringan granulasi
Debridemen lokal CAE
pengobatan tulang CAE
konservatif

Debridemen CAE lokal +

  Erosi tulang di CAE Erosi tulang CAE
  Kanaloplasty
 keterlibatan jaringan lunak
di mastoid dan / atau telinga
 
tengah tanpa keterlibatan
tulang
keterlibatan jaringan lunak
di mastoid dan / atau telinga
 
tengah tanpa keterlibatan
tulang
Erosi tulang telinga tengah
 
  dari satu bagian
Jaringan granulasi
Debridemen lokal CAE
CAE
Jaringan granulasi Debridemen EEC lokal +
CAE dengan erosi kanaloplasti + CWU+
tulang yang luas Mastoidektomi
Jaringan granulasi
Debridemen lokal CAE
CAE

Debridemen lokal CAE +

Erosi tulang telinga tengah Dikonfirmasi saat
  CWU + Mastoidektomi +
≥ 2 situs operasi
timpanoplasti + ossiculoplasti

Penyakit agresif
Mastoidektomi (CWU atau
(gambaran
CWD) dan tindakan lainnya
radiologis dengan Bervariasi luasnya Bervariasi luasnya
tergantung seluas apa jaringan
atau tanpa
yang tekena
gangguan saraf)

Pertimbangkan: mastoidektomi
Kelumpuhan Kemungkinan CWD dengan dekompresi
saraf wajah tidak ada erosi bervus facialis, pengobatan
Bervariasi luasnya
( tanpa ada tanda tulang didaerah konservatif, local debridemen
keagresifan ) facial canal di CAE, tindakan sesuai luas
jaringannya

Debridemen local CAE,

Biopsi mendalam Bervariasi luasnya Granulasi CAE tindakan sesuai luas
jaringannya

debridemen lokal dan perawatan antibiotik pasca operasi. Selain itu, di antara empat
pasien dalam kelompok pembedahan tympa-nomastoid yang menunjukkan tanda-tanda
radiologis erosi tulang terbatas pada satu bagian di telinga tengah, bukti nyata keterlibatan tulang
terlihat hanya pada dua pasien (50%). Ini mungkin menunjukkan bahwa dalam kasus-kasus
tertentu di mana erosi tulang minimal terlihat pada HRTBCT, debridemen jaringan lunak diikuti
oleh perawatan antibiotik pasca operasi bisa cukup untuk mencapai pengendalian penyakit. Di
antara empat pasien dengan tanda-tanda radiologis erosi tulang tengah telinga yang melibatkan
dua subsitus atau lebih, tiga pasien memiliki temuan periopatif yang menunjukkan keterlibatan
tulang kasar. Meskipun jumlah pasien kecil, kami merasa bahwa erosi tulang yang luas
membutuhkan mastoidektomi CWU sebagai prosedur bedah minimal, dan harus dikonversi
menjadi mastoidektomi CWD pada kasus erosi tulang yang parah pada dinding kanal posterior
dan ketika diperlukan paparan telinga tengah yang lebih baik. Table. 4
Kesimpulan

Kami menggambarkan kelompok unik pasien NOE yang menjalani operasi. Tampaknya ada
subset dari pasien dengan NOE yang mungkin mendapat manfaat dari operasi. Dalam kasus
pasien non-responsif untuk jangka waktu setidaknya dua minggu, operasi harus dipertimbangkan
secara serius. Temuan HRTBCT telinga tengah ringan mungkin ditangani dengan debridemen
lokal, diikuti dengan perawatan antibiotik pasca operasi. Pada pasien yang tidak responsif, dan
HRTBCT menunjukkan keterlibatan tulang temporal yang luas, pembedahan harus
dipertimbangkan, dengan batas klinis disesuaikan dengan lokasi keterlibatan
 DAFTAR PUSTAKA

1. Mader JT, Love J. Malignant external otitis. Arch Otolaryngol. 1982: Vol 108: 38–40
2. Hollis S, Evans K. Management of malignant (necrotising) otitis externa. J Laryngol Otol. 2011. Vol 125:
1212–17
3. Gruber M, Roitman A, Doweck I. Clinical utility of apolymerase chain reaction assay in culture-negative
necrotizing otitis externa. Otol Neurotol. 2015; 733–6
4. Stern Shavit S, Soudry E, Hamzany Y, Nageris B Malignant external otitis: factors predicting patient
outcomes. Am J Otolaryngol 2016 Vol 37:425–430
5. Visosky AM, Isaacson B, Oghalai JS Circumferential petrosectomy for petrous apicitis and cranial base
osteomyelitis. Otol Neurotol 2006 Vol 27:1003–1013
6. Peled C, El-Seid S, Bahat-Dinur A, Tzvi-Ran LR, Kraus M, Kaplan D. Necrotizing otitis externa-analysis
of 83 cases: clinical findings and course of disease. Otol Neurotol 2019 Vol 40:56-62
7. Cohen D, Friedman P. The diagnostic criteria of malignant external otitis. J Laryngol Otol 1987 Vol
101:216–221
8. Peled C, Kraus M, Kaplan D, Diagnosis and treatment of necrotizing otitis externa and diabetic foot
osteomyelitis—similarities and differences. J Laryngol Otol 2018 Vol 132:1–5
9. Soudry E, Joshua BZ, Sulkes J, Nageris BI. Characteristics and prognosis of malignant external otitis with
facial paralysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007 Vol 133:1002–1004
10. Peleg U, Perez R, Raveh D, Berelowitz D, Cohen D. Stratification for malignant external otitis.
Otolaryngol Head Neck Surg 2007 Vol 137:301–305
11. Loh S, Loh WS Malignant otitis externa: an Asian perspective on treatment outcomes and prognostic
factors. Otolaryngol Head Neck Surg 2012 Vol 148:991–996
12. Soudry E, Hamzany Y, Preis M, Joshua B, Hadar T, Nageris BI. Malignant external otitis: analysis of
severe cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2011 Vol 144:758–762
13. Stevens SM, Lambert PR, Baker AB, Meyer TA. Malignant otitis externa: a novel stratification protocol for
predicting treatment outcomes. Otol Neurotol 2015 36:1492–1498
14. Mahdyoun P, Pulcini C, Gahide I, Raffaelli C, Savoldelli C, Castillo L, Guevara N. Necrotizing otitis
externa: a systematic review. Otol Neurotol 2013 Vol 34:620–629
15. Salit IE, McNeely DJ, Chait G. Invasive external otitis: review of 12 cases. Can Med Assoc J 1985
132:381–384
16. Sade J, Lang R, Goshen S, Kitzes-Cohen R. Ciprofloxacin treatment of malignant external otitis. Am J Med
1989 87:138S–S141
17. Lang R, Goshen S, Kitzes-Cohen R, Sade J. Successful treatment of malignant external otitis with oral
ciprofloxacin: report of experience with 23 patients. J Infect Dis 1990 161:537–540
18. Pedersen HB, Rosborg J. Necrotizing external otitis: aminoglycoside and beta-lactam antibiotic treatment
combined with surgical treatment. Clin Otolaryngol Allied Sci 1997 22:271Y4
19. Berenholz L, Katzenell U, Harell M (1619Y) Evolving resistant pseudomonas to ciprofloxacin in malignant
otitis externa. Laryngoscope 112:1619Y22
20. Lee S, Hooper R, Fuller A, Turlakow A, Cousins V, Nouraei R. Otogenic cranial base osteomyelitis: a
proposed prognosisbased system for disease classification. Otol Neurotol 2008 29:666–672