BAB I

PENDAHULUAN

1. Hemostasis
Hemostasis adalah proses di mana perdarahan setelah cedera vaskular
dihentikan. Respon hemostasis normal terhadap kerusakan jaringan vaskular
sangat bergantung pada interaksi antara dinding pembuluh darah, trombosit, dan
faktor koagulasi. Sistem fibrinolitik dan inhibitor koagulasi memastikan
koagulasi terbatas pada lokasi cedera.

Gambar 1. Keterlibatan pembuluh darah, trombosit dan koagulasi darah pada

hemostasis. ADP, adenosin difosfat.

Mekanisme yang efisien dan cepat untuk menghentikan perdarahan dari

pada cedera pembuluh darah sangat penting untuk kelangsungan hidup. Namun,
respons tersebut perlu dikontrol dengan ketat untuk mencegah penggumpalan
yang luas berkembang dan untuk memecah gumpalan tersebut setelah kerusakan
diperbaiki. Dengan demikian sistem hemostatik dapat mencapai keseimbangan
antara mekanisme prokoagulan dan antikoagulan yang berhubungan dengan
proses fibrinolisis. Lima komponen utama yang terlibat adalah trombosit, faktor
koagulasi, inhibitor koagulasi, fibrinolisis dan pembuluh darah.

1
 2. Komponen Respon Hemostasis

a) Dinding Pembuluh Darah

Dinding pembuluh darah yang utuh memiliki peran penting dalam
mencegah hemostasis. Sel endotel menghasilkan:
 Prostasiklin, yang menyebabkan vasodilatasi dan menghambat agregasi
platelet;
 Aktivator protein C (PC) (trombomodulin), yang menghambat koagulasi;
 Aktivator plasminogen jaringan (TPA) yang mengaktifkan fibrinolisis.
Cedera pada dinding pembuluh: (i) mengaktifkan faktor jaringan yang
terikat membran yang memulai koagulasi; dan (ii) mengekspos jaringan
ikat subendotel yang memungkinkan pengikatan trombosit ke faktor von
Willebrand (vWF), protein multimerik besar yang dibuat oleh sel endotel,
yang memediasi adhesi trombosit ke endotel dan membawa faktor
pembekuan VIII dalam plasma.

Gambar 2. Proses Koagulasi

Cedera memulai pelepasan faktor jaringan (TF/Tissue factor) yang

mengikat dan mengaktifkan faktor VII. Kompleks TF VIIa mengaktifkan
faktor X dan IX; aktivitas kompleks TF VIIa dihambat oleh TF pathway
inhibitor (TFPI). Kompleks VIIIa-IXa memperkuat produksi Xa dari X.
Trombin dihasilkan dari protrombin oleh aksi kompleks Xa-Va dan ini
mengarah pada pembentukan fibrin. Trombin juga:
1. mengaktifkan FXI yang mengarah ke peningkatan produksi FIXa

2
 2. memisahkan FVIII dari protein pembawa vWF yang mengaktifkan
FVIII
3. mengaktifkan FV ke FVa; dan (iv) mengaktifkan FXIII menjadi XIIIa,
yang menstabilkan bekuan fibrin.

Perlu diperhatikan bahwa:

1. TFPI menghambat TF / VIIa, Xa
2. Activated PC (APC) dan PS menghambat Va, VIIIa
3. Antitrombin menghambat trombin, Xa, IXa.
4. Jalur ekstrinsik, Faktor VII.
5. Jalur intrinsik, Faktor XI, IX, VIII.
6. Jalur umum, Faktor X, V, II, fibrinogen.

b) Trombosit
Trombosit diproduksi di sumsum tulang melalui fragmentasi sitoplasma
megakariosit. Megakariosit adalah sel berinti banyak yang berasal dari sel induk
hemopoietik. Trombosit terlepas dari sitoplasma megakariosit dan masuk ke darah
tepi. Trombopoietin diproduksi terutama di hati dan merangsang produksi
megakariosit dan trombosit dengan meningkatkan diferensiasi sel induk menjadi
megakariosit, meningkatkan jumlah megakariosit dan juga dengan meningkatkan
jumlah divisi inti megakariosit (ploidi).

Gambar 3. Diagram ilustrasi produksi trombosit dari megakariosit.

Trombosit adalah sel non-nukleasi yang diperlukan untuk hemostasis
normal. Trombosit beredar selama 7-10 hari. Usia trombosit akan berkurang bila
ada peningkatan konsumsi trombosit (trombosis, infeksi dan pembesaran limpa).
Trombosit muncul dalam apusan darah perifer sebagai bentuk butiran basofilik
dengan diameter rata-rata 1–2 µm. Konsentrasi normalnya adalah 140–400 x

3
109/L; angka yang lebih rendah ditemukan pada neonatus (100-300 x 10 9/L) dan
di antara populasi ras tertentu, mis. di Eropa Selatan atau Timur Tengah.

Gambar 4. Struktur Trombosit

Trombosit memiliki luas permukaan yang besar tempat faktor koagulasi
teradsorpsi. Glikoprotein GPIb dan IIb / IIIa memungkinkan perlekatan trombosit
ke vWF dan ke endotel. Paparan kolagen dan trombin meningkatkan agregasi
platelet dan reaksi pelepasan platelet dimana platelet melepaskan isi granulnya.
Adenosine diphosphate (ADP) mendorong agregasi platelet untuk membentuk
sumbatan hemostatik primer. Sintesis prostaglandin trombosit diaktifkan untuk
membentuk tromboksan A2 yang mempotensiasi reaksi pelepasan platelet,
meningkatkan agregasi platelet dan juga memiliki aktivitas vasokonstriktor.

Gambar 5. Adhesi Trombosit

Fibrin, diproduksi oleh pembekuan darah, mengikat vWF dan mengikat
trombosit untuk membentuk sumbat hemostatik yang stabil. Trombosit yang
teraktivasi meningkatkan koagulasi, karena mereka telah mengekspos situs
pengikatan fosfolipid yang terlibat dalam aktivasi faktor X dan protrombin ke
trombin dalam kaskade koagulasi.

4
 c) Faktor Koagulasi
Protein dari kaskade koagulasi adalah proenzim (serine protease) dan
prokofaktor yang diaktifkan secara berurutan (Gambar. 2). Kaskade telah dibagi
berdasarkan tes laboratorium menjadi jalur intrinsik, ekstrinsik dan umum.
Pembagian ini berguna dalam memahami hasil uji koagulasi in vitro. Namun,
secara in vivo, jalur ini saling terkait secara erat. Koagulasi dimulai ketika faktor
jaringan yang diaktifkan pada permukaan sel yang terluka mengikat dan
mengaktifkan faktor VII; kompleks mengaktifkan faktor IX yang mana, dengan
kofaktor VIII, mengaktifkan faktor X menjadi Xa. Trombosit mempercepat proses
koagulasi dengan menyediakan membran fosfolipid. Kompleks Xa dan Va, yang
diaktivasi dari faktor V oleh trombin, bekerja pada protrombin (faktor II) untuk
menghasilkan trombin. Trombin kemudian mengubah fibrinogen menjadi
monomer fibrin, dengan pelepasan fibrinopeptida A dan B. Monomer bergabung
membentuk gumpalan polimer fibrin. Faktor XIII mengikat silang polimer untuk
membentuk gumpalan yang lebih stabil.
Trombin memiliki sejumlah peran kunci dalam proses koagulasi:
1. Merubah fibrinogen plasma menjadi fibrin.
2. Memperkuat koagulasi dengan:
a) Faktor pengaktif XI yang meningkatkan produksi IXa
b) Membelah faktor VIII dari molekul pembawa vWF untuk
mengaktifkannya dan meningkatkan produksi Xa
c) Mengaktifkan faktor V ke faktor Va.
3. Mengaktifkan faktor XIII menjadi faktor XIIIa, yang menstabilkan
bekuan fibrin.
4. Mempotensiasi agregasi platelet.
5. Mengikat trombomodulin pada permukaan sel endotel untuk
membentuk kompleks yang mengaktifkan protein C, yang terlibat
dalam pengaturan koagulasi.
Faktor-faktor inhibisi koagulasi menghambat kaskade koagulasi dan
memastikan aksi trombin terbatas pada lokasi cedera:
1. Antitrombin menonaktifkan protease serin, terutama faktor Xa dan
trombin. Heparin mengaktifkan antitrombin.
2. α2 makroglobulin, α2 antiplasmin, α2 antitripsin, dan heparin kofaktor II
juga menghambat protease serin yang bersirkulasi.
3. Protein C dan S adalah protein yang bergantung pada vitamin K yang
dibuat di hati. Protein C diaktifkan melalui kompleks trombin-
trombomodulin (Gambar 6 dan Gambar 2) dan, seperti protein S,
menghambat koagulasi dengan menonaktifkan faktor Va dan VIIIa;
protein C juga meningkatkan fibrinolisis dengan menonaktifkan
inhibitor dari aktivator jaringan plasmogen (TPA/Tissue Plasmogen
Activator) (Gambar 6).

5
 4. Penghambat jalur faktor jaringan (TFPI/Tissue Factor Pathway
Inhibitor) menghambat jalur koagulasi in vivo utama dengan
menghambat faktor VIIa dan Xa.

Gambar 6. Fibrinolisis.

Fibrinolisis adalah proses dimana fibrin didegradasi oleh plasmin. Sebuah

pro-enzim yang bersirkulasi, plasminogen, dapat diaktifkan menjadi plasmin
setelah terjadinya cedera, oleh TPA dan urokinase-like plasminogen activator
(UPA) yang dilepaskan dari sel yang rusak atau aktif, atau oleh agen eksogen,
seperti streptokinase, atau dengan TPA atau UPA terapeutik.
Plasmin mencerna fibrin (atau fibrinogen) menjadi produk degradasi fibrin
(FDP/Fibrin Degradation Products) dan juga menurunkan faktor V dan VII.
Plasmin bebas diinaktivasi oleh antiplasmin α2 plasma dan makroglobulin α2.

3. Degradasi Fibrinogen dan Fibrin

Degradasi fibrinogen dan fibrin disebabkan oleh plasmin, yang
menghidrolisis ikatan arginin dan lisin dalam berbagai substrat, meskipun efek
fisiologis utamanya adalah pada fibrin dan fibrinogen. Degradasi dari non-cross-
linked fibrin identik dengan fibrinogen, sedangkan cross-linked fibrin sangat
berbeda dan menimbulkan sejumlah karakteristik fragmen.
a) Degradasi Fibrinogen dan Non-Cross-Linked Fibrin oleh Plasmin
Domain globular fibrinogen terdiri dari dua domain D, domain E tunggal,
dan ekstensi rantai Aα yang panjang dari domain D (Gambar 7). Pencernaan
fibrinogen atau non-cross-linked fibrin melibatkan pembelahan awal dari
beberapa peptida kecil (disebut fragmen A, B, dan C) dari bagian terminal-C dari
rantai Aα, diikuti dengan cepat dengan pengangkatan amino N-terminal 42 asam

6
dari rantai Bβ. Fragmen sisa, yang dikenal sebagai fragmen X, terdiri dari ketiga
domain tetapi tidak memiliki ekstensi rantai Aα yang panjang.

Gambar 7. Degradasi Fibrinogen dan Non-Cross-Linked Fibrin oleh Plasmin

Pengujian fragmen Bβ1-42 yang dihasilkan pada tahap ini memberikan indeks
sensitif aktivitas fibrinolitik. Kemudian terjadi destruksi asimetris dari fragmen X,
dengan pelepasan fragmen D (di mana rantai tetap terhubung oleh ikatan
disulfida) dan residu dari fragmen X, disebut fragmen Y. Fragmen Y, oleh karena
itu, terdiri dari domain E pusat dan salah satu dari domain terminal D. Pencernaan
lebih lanjut dari fragmen Y oleh hasil plasmin dalam pemecahan domain kedua
untuk menghasilkan fragmen kedua D. Residu dari fragmen Y, yang terdiri dari
ujung terminal-N terkait disulfida dari keenam rantai, disebut fragmen E. Fragmen
X , Y, dan D mampu mengikat monomer fibrin, menghambat polimerisasi dan
dengan demikian mengganggu pembentukan bekuan. Fragmen Y, D, dan E juga
meningkatkan laju konversi plasminogen menjadi plasmin, sehingga
meningkatkan laju fibrinolisis setelah dimulai.

7
 b) Degradasi Cross-Linked Fibrin oleh Plasmin

Gamba
r 8. Degradasi Cross-Linked Fibrin oleh Plasmin

Struktur ikatan silang yang unik dari fibrin menghasilkan serangkaian

fragmen spesifik selama proses lisis oleh plasmin, yaitu D-dimer, fragmen E
(keduanya bebas dan dikomplekskan menjadi kompleks D-dimer), dan fragmen
YD/DY (Gambar 8).

4. Pemeriksaan Fungsi Hemostasis

Suatu kelainan hemostasis dengan perdarahan abnormal dapat terjadi akibat:
1) Gangguan vaskular
2) Trombositopenia atau kelainan fungsi trombosit
3) Gangguan koagulasi darah
Sejumlah tes sederhana dilakukan untuk menilai trombosit, dinding pembuluh
darah dan komponen koagulasi hemostasis.

Tabel 1. Pemeriksaan yang digunakan pada diagnosis kelainan koagulasi

(Hoffbrand et al, 2006)
Jenis Peningkatan yang mengindikasikan Penyebab kelainan
Pemeriksaan kelainan yang paling sering
Thrombin time Defisiensi atau kelainan fibrinogen DIC
(TT) atau penghambatan trombin oleh Terapi Heparin
heparin atau FDP
Prothrombin Kekurangan atau penghambatan satu DIC
time (PT) atau lebih faktor koagulasi berikut: Terapi warfarin
VII, X, V, II, fibrinogen Penyakit hati
APTT Defisiensi atau penghambatan satu Hemofilia
atau lebih faktor koagulasi berikut: Christmas disease
XII, Xl, IX (Christmas Disease), VIII (+ kondisi diatas)
(hemofilia), X, V, II, fibrinogen
Fibrinogen Defisiensi fibrinogen DIC
quantitation Penyakit hati

8
 Pada laporan ini akan dijelaskan pemeriksaan FDP dengan metode
imunoturbidimetri yang akan dijelaskan pada Bab 2.

9
 BAB II
PEMERIKSAAN FDP DENGAN METODE IMUNOTURBIDIMETRI
Turbidimetri merupakan suatu metode pemeriksaan yang mengukur
absorbansi cahaya pada sampel. Turbidimetri terlibat dengan mengukur jumlah
cahaya yang ditransmisikan (dan menghitung cahaya yang diserap) oleh partikel
dalam suspensi untuk menentukan konsentrasi zat yang dimaksud. Pengukuran
dilakukan dengan menggunakan spektrofotometer cahaya. (Martinuzzo et al,
2016)

Gambar 9. Skema Turbidimetri (Martinuzzo et al, 2016)

Mengukur sebaran cahaya pada sudut selain 180 derajat dalam turbidimetri
meminimalkan kesalahan dari larutan berwarna dan meningkatkan sensitivitas.
Karena metode ini bergantung pada ukuran partikel, beberapa instrumen
menghitung perubahan awal dalam sebaran cahaya daripada sebaran total. Reagen
harus bebas dari partikel apa pun, dan kuvet harus bebas dari goresan. (Bishop et
al, 2010)

A. PRA ANALITIK

1. Persiapan Pasien

Pada pemeriksaan FDP dengan metode imunoturbidimetri tidak

diperlukan persiapan pasien secara khusus.

2. Persiapan alat dan bahan

10
 Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr. Moewardi
memiliki 2 alat auto-analyzer untuk pemeriksaan FDP dengan metode
imunoturbidimetri yaitu STA Compact Max dan STA R Max.

Gambar 10. Instrumen STA Compact Max (Anonim, 2013)

Gambar 11. Instrumen STA R Max (Anonim, 2013)

3. Sampel
Sampel darah darah segar dalam tabung natrium sitrat dengan tutup
berwarna biru (2.7mL atau 4.5mL). (Chernecky, 2008)

4. Persiapan Sampel
Ambil 2 mL darah ke dalam spuit atau tabung vakum. Lepaskan spuit atau
selang, biarkan jarum tetap di tempatnya. Pasang jarum suntik kedua, dan
masukkan sampel sebanyak 2,4 mL dalam tabung 2,7 mL atau 4,0 mL dalam
tabung 4,5 mL. Tempatkan spesimen segera dalam wadah berisi es. Miringkan
tabung dengan perlahan sampai bekuan terbentuk. (Chernecky, 2008)

5. Reagen

11
 Instrumen STA Compact Max dan STA R Max menggunakan reagen kit
yang sama.

Tabel 2. Reagen pada instrument STA Compact Max dan STA R Max (Anonim,
2013)

Reagen Deskripsi Jumlah

STA-Stachrom TAFI 2 botol aktivator TAFI 80 tes
Uji kromogenik untuk 2 botol substrat
penentuan kuantitatif 4 botol karboksipeptidase A
aktivitas Thrombin 2 botol kalibrator TAFI
Activatable Fibrinolysis 2 botol kontrol TAFI
Inhibitor (TAFI)
Asserachrom 3 x 2 coated strip 3 x 32 tes
TAFIa/TAFIai 3 botol TMB
Penentuan kuantitatif 3 botol anti-TAFIa / TAFIai Peroksidase
TAFI yang diaktifkan dan 3 botol penyangga pengenceran
/ atau dinonaktifkan 3 botol kalibrator TAFIa / TAFIai
dengan metode ELISA 1 botol larutan pencuci
3 botol kontrol TAFIa / TAFIai
STA-Stachrom 6 botol streptokinase 6 x 3 mL
Plasminogen 6 botol substrat
Uji kromogenik
plasminogen
STA-Stachrom 4 botol plasmin 4 x 2 mL
Antiplasmin 4 botol pelarut 4 x 6 mL
Uji kromogenik 4 botol substrat
antiplasmin
Asserachrom tPA 3 x 2 coated strip 3 x 32 mL
Penentuan kuantitatif 3 botol TMB
Jaringan Plasminogen 3 botol anti-tPA peroksidase
Activator (tPA) dengan 3 botol buffer pengenceran
metode ELISA 3 botol kalibrator tPA
1 botol larutan pencuci
3 botol kontrol tPA

Stachrom PAI 2 botol urokinase 2 x 2 mL

Uji kromogenik dari 2 botol kalibrator PAI 1
Plasminogen Activator 2 botol plasminogen
Inhibitor 1 (PAI 1) 2 botol kalibrator PAI 2
2 botol substrat
2 botol kalibrator PAI 3

12
Asserachrom PAI 1 3 x 2 strip bersalut 3 x 32 mL
Penentuan kuantitatif 3 botol TMB
Plasminogen Activator 3 botol anti-PAI 1 peroksidase
Inhibitor 1 (PAI 1) 3 botol buffer pengenceran
dengan metode ELISA 3 botol kalibrator PAI 1
1 botol larutan pencuci
3 botol kontrol PAI 1
6. Reagen

Dilakukan setelah pergantian nomer lot analisis buffer atau teknik

pemeriksaan, atau setelah urutan pembersihan kapiler, dan sebelum memulai
analisis. (Anonim, 2013)

13
 BAB III
KESIMPULAN

Urea adalah produk akhir katabolisme protein dan asam amino yang
diproduksi oleh hati dan didistribusikan melalui cairan intraseluler dan
ekstraseluler ke dalam darah untuk kemudian difiltrasi oleh glomerulus. Urea
berperan penting dalam metabolisme senyawa yang mengandung nitrogen pada
manusia. Pemeriksaan kadar urea/BUN bertujuan untuk mengevaluasi fungsi
ginjal dan identifikasi gangguannya sejak awal. Hal ini dapat membantu klinisi
untuk melakukan pencegahan dan penatalaksanaan lebih awal agar mencegah
progresivitas gangguan ginjal menjadi gagal ginjal.
Pada dasarnya, ada 3 tiga metode yang umum digunakan untuk
pengukuran kadar urea. Isotope dilution mass spectrometry (IDMS), metode
kolorimetri berdasarkan reaksi urea dengan diacetyl monoxime atau dengan
metode enzimatik. IDMS memiliki sejumlah keunggulan, termasuk kecepatan
akuisisi yang tinggi, akurasi massa yang tinggi, resolusi cukup tinggi, sensitivitas
tinggi, tidak adanya bias pada nilai puncak (peak) dalam spektrum massa. Hal
tersebut yang menjadikan IDMS sebagai baku emas pada pemeriksaan kadar
ure/BUN. IDMS dapat mendeteksi sebagian besar jenis molekul, namun
sesringkali hanya digunakan sebagai metode referensi dikarenakan biayanya yang
tinggi dibandingkan dengan metode pemeriksaan yang lain.
Aplikasi di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr. Moewardi
Surakarta, tahap praanalitik pemeriksaan kadar urea/BUN menggunakan metode
kinetic GLDH tidak memiliki persiapan pasien secara khusus, persiapan alat dan
bahan sesuai dengan SOP berdasarkan manual dan insert kit masing – masing alat
yang digunakan, dan persiapan sampel sesuai dengan SOP bedasarkan referensi
nasional yang berlaku (Permenkes). Prinsip pemeriksaan diawali dengan hidrolisis
urea oleh urease untuk membentuk amonium dan karbonat. Pada reaksi kedua, 2-
oksoglutarat bereaksi dengan amonium dengan adanya glutamat dehidrogenase
(GLDH) dan koenzim NADH menghasilkan L-glutamat. Dalam reaksi ini dua
mol NADH dioksidasi menjadi NAD untuk setiap mol urea terhidrolisis. Laju
penurunan konsentrasi NADH berbanding lurus dengan konsentrasi urea dalam
specimen lalu diukur secara fotometriks dengan mengukur absorbance pada 340
nm. Perlu dipertimbangkan juga beberapa faktor yang dapat mempengaruhi reaksi
enzimatik seperti konsentrasi enzim, konsentrasi substrat, pH, terperatur,
aktivatior, dan inhibitor untuk mendapatkna hasil pemeriksaan yang optimal. Nilai
rujukan ureum diperoleh dengan cara mengkalikan nilai rujukan BUN dengan
faktor 2,14. Beberapa faktor seperti serum atau plasma yang mengalami
hemolisis, lipemik, atau icterus dapat mengganggu interpretasi hasil pemeriksaan.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Hoffbrand et al (2006) Essential Haematology 5th Edition. Blackwell Publishing.

Massachusetts. pp: 264-277
Mehta (2005) Haematology at a glance. Blackwell Publishing. pp:70-72
Shinton (2008) Desk Reference for Hematology 2nd Edition. CRC Press.
pp:310-316
Provan et al (2004) Oxford Handbook of Clinical Haematology, Second Edition.
Oxford University Press. pp:343-359
Martinuzzo et al (2016) Validation of an Automated Immunoturbidimetric Assay
for Fibrinogen/Fibrin Degradation Products Measurement and its
Correlation to a Semi-Quantitative Latex Agglutination Test. NCBI.
Anonim (2013) Haemostasis Catalogue. Diagnostica Stago. Pp: 6-13
Chernecky (2008) Laboratory Tests and Diagnostic Procedures 5th Edition.
Saunders.

15