LEMBAR PERNYATAAN *) P.

2
SURAT PERNYATAAN
PESERTA UJIAN DALAM PELAKSANAAN UJIAN DARING
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS SEBELAS MARET
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS FAKULTAS KEDOKTERAN
PERIODE I TAHUN 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, (wajib diisi lengkap)

Nama lengkap : …………………………………….............................................……….

Nomor Pendaftaran : …………………………………….............................................……….
Nomor KTP/ identitas lain **) : …………………………………….............................................……….
Nomor HP/ WA : …………………………………….............................................……….
Alamat email : …………………………………….............................................……….
Channel ujian daring : …………………………………….............................................……….

Dengan ini saya menyatakan bahwa,

1. Dalam pelaksanaan Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Sebelas Maret pada Program Pendidikan
Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran Periode I Tahun 2020, yang mengerjakan ujian adalah pendaftar dan
tidak ada bantuan dari pihak-pihak lain dengan cara apapun,
2. Sanggup mematuhi dan mentaati Protokol Ujian Daring Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas
Sebelas Maret pada Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran Periode I Tahun 2020, serta
memahami dan menyadari bahwa pelaksanaan ujiannya direkam.
3. Bersedia dibatalkan keikutsertaanya dalam proses seleksi/ status kemahasiswaannya (bila diterima), menjalani
proses hukum bila di kemudian hari terbukti bahwa ada kecurangan dalam ujian,
4. Sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, baik akademis maupun administrasi apabila
melakukan tindakan yang melanggar ketentuan yang telah ditetapkan.

.........................., ….............………. 2020

Peserta ujian,

meterai 6000

Nama ........………………………………..
Nomor KTP/ identitas lain **):

Ketua pelaksana ujian, Pengawas ujian,

Nama ....................……………………………. Nama ........………………………………..

NIP/ NIK NIP/ NIK

keterangan:
*) setelah dilengkapi, dibubuhi meterai, dan ditandatangani wajib dikirim ulang via email (reply email pengirim) maksimal
Rabu, 22 April 2020 pukul 10.00 WIB/ waktu setempat Surakarta.
**) kartu identitas diri sesuai dengan yang tertera di kartu tanda peserta.