BAB I

PENDAHULUAN

A. Hemostasis

Hemostasis adalah proses di mana perdarahan setelah cedera vaskular

dihentikan. Respon hemostasis normal terhadap kerusakan jaringan vaskular
sangat bergantung pada interaksi antara dinding pembuluh darah, trombosit, dan
faktor koagulasi. Sistem fibrinolitik dan inhibitor koagulasi memastikan
koagulasi terbatas pada lokasi cedera. (Provan et al, 2004)

Gambar 1. Keterlibatan pembuluh darah, trombosit dan koagulasi darah pada

hemostasis. ADP, adenosin difosfat. (Mehta, 2005)

Mekanisme yang efisien dan cepat untuk menghentikan perdarahan dari

pada cedera pembuluh darah sangat penting untuk kelangsungan hidup. Namun,

1
respons tersebut perlu dikontrol dengan ketat untuk mencegah penggumpalan
yang luas berkembang dan untuk memecah gumpalan tersebut setelah kerusakan
diperbaiki. Dengan demikian sistem hemostatik dapat mencapai keseimbangan
antara mekanisme prokoagulan dan antikoagulan yang berhubungan dengan
proses fibrinolisis. Lima komponen utama yang terlibat adalah trombosit, faktor
koagulasi, inhibitor koagulasi, fibrinolisis dan pembuluh darah. (Provan et al,
2004)

B. Komponen Respon Hemostasis

1. Dinding Pembuluh Darah

Dinding pembuluh darah yang utuh memiliki peran penting dalam

mencegah hemostasis. Sel endotel menghasilkan:

1) Prostasiklin, yang menyebabkan vasodilatasi dan menghambat agregasi

platelet;
2) Aktivator protein C (PC) (trombomodulin), yang menghambat koagulasi;
3) Aktivator plasminogen jaringan (TPA) yang mengaktifkan fibrinolisis.
Cedera pada dinding pembuluh: (i) mengaktifkan faktor jaringan yang
terikat membran yang memulai koagulasi; dan (ii) mengekspos jaringan
ikat subendotel yang memungkinkan pengikatan trombosit ke faktor von
Willebrand (vWF), protein multimerik besar yang dibuat oleh sel endotel,
yang memediasi adhesi trombosit ke endotel dan membawa faktor
pembekuan VIII dalam plasma.

2
 Gambar 2. Proses Koagulasi (Mehta, 2005)

Cedera memulai pelepasan faktor jaringan (TF/Tissue factor) yang

mengikat dan mengaktifkan faktor VII. Kompleks TF VIIa mengaktifkan faktor X
dan IX; aktivitas kompleks TF VIIa dihambat oleh TF pathway inhibitor (TFPI).
Kompleks VIIIa-IXa memperkuat produksi Xa dari X. Trombin dihasilkan dari
protrombin oleh aksi kompleks Xa-Va dan ini mengarah pada pembentukan
fibrin. Trombin juga:
1) Mengaktifkan FXI yang mengarah ke peningkatan produksi FIXa
2) Memisahkan FVIII dari protein pembawa vWF yang mengaktifkan FVIII
3) Mengaktifkan FV ke FVa; dan (iv) mengaktifkan FXIII menjadi XIIIa,
yang menstabilkan bekuan fibrin. (Mehta, 2005)

Perlu diperhatikan bahwa:

1) TFPI menghambat TF / VIIa, Xa
2) Activated PC (APC) dan PS menghambat Va, VIIIa
3) Antitrombin menghambat trombin, Xa, IXa.
4) Jalur ekstrinsik, Faktor VII.

3
 5) Jalur intrinsik, Faktor XI, IX, VIII.
6) Jalur umum, Faktor X, V, II, fibrinogen. (Mehta, 2005)

2. Trombosit

Trombosit diproduksi di sumsum tulang melalui fragmentasi sitoplasma

megakariosit. Megakariosit adalah sel berinti banyak yang berasal dari sel induk
hemopoietik. Trombosit terlepas dari sitoplasma megakariosit dan masuk ke darah
tepi. Trombopoietin diproduksi terutama di hati dan merangsang produksi
megakariosit dan trombosit dengan meningkatkan diferensiasi sel induk menjadi
megakariosit, meningkatkan jumlah megakariosit dan juga dengan meningkatkan
jumlah divisi inti megakariosit (ploidi).

Gambar 3. Diagram ilustrasi produksi trombosit dari megakariosit. (Mehta, 2005)

Trombosit adalah sel non-nukleasi yang diperlukan untuk hemostasis

normal. Trombosit beredar selama 7-10 hari. Usia trombosit akan berkurang bila
ada peningkatan konsumsi trombosit (trombosis, infeksi dan pembesaran limpa).
Trombosit muncul dalam apusan darah perifer sebagai bentuk butiran basofilik
dengan diameter rata-rata 1–2 µm. Konsentrasi normalnya adalah 140–400 x
109/L; angka yang lebih rendah ditemukan pada neonatus (100-300 x 10 9/L) dan

4
di antara populasi ras tertentu, mis. di Eropa Selatan atau Timur Tengah. (Mehta,
2005)

Gambar 4. Struktur Trombosit (Mehta, 2005)

Trombosit memiliki luas permukaan yang besar tempat faktor koagulasi

teradsorpsi. Glikoprotein GPIb dan IIb / IIIa memungkinkan perlekatan trombosit
ke vWF dan ke endotel. Paparan kolagen dan trombin meningkatkan agregasi
platelet dan reaksi pelepasan platelet dimana platelet melepaskan isi granulnya.
Adenosine diphosphate (ADP) mendorong agregasi platelet untuk membentuk
sumbatan hemostatik primer. Sintesis prostaglandin trombosit diaktifkan untuk
membentuk tromboksan A2 yang mempotensiasi reaksi pelepasan platelet,
meningkatkan agregasi platelet dan juga memiliki aktivitas vasokonstriktor.
(Provan et al, 2004)

Gambar 5. Adhesi Trombosit (Mehta, 2005)

5
 Fibrin, diproduksi oleh pembekuan darah, mengikat vWF dan mengikat
trombosit untuk membentuk sumbat hemostatik yang stabil. Trombosit yang
teraktivasi meningkatkan koagulasi, karena mereka telah mengekspos situs
pengikatan fosfolipid yang terlibat dalam aktivasi faktor X dan protrombin ke
trombin dalam kaskade koagulasi. (Provan et al, 2004)

3. Faktor Koagulasi

Protein dari kaskade koagulasi adalah proenzim (serine protease) dan

prokofaktor yang diaktifkan secara berurutan (Gambar. 2). Kaskade telah dibagi
berdasarkan tes laboratorium menjadi jalur intrinsik, ekstrinsik dan umum.
Pembagian ini berguna dalam memahami hasil uji koagulasi in vitro. Namun,
secara in vivo, jalur ini saling terkait secara erat. Koagulasi dimulai ketika faktor
jaringan yang diaktifkan pada permukaan sel yang terluka mengikat dan
mengaktifkan faktor VII; kompleks mengaktifkan faktor IX yang mana, dengan
kofaktor VIII, mengaktifkan faktor X menjadi Xa. Trombosit mempercepat proses
koagulasi dengan menyediakan membran fosfolipid. Kompleks Xa dan Va, yang
diaktivasi dari faktor V oleh trombin, bekerja pada protrombin (faktor II) untuk
menghasilkan trombin. Trombin kemudian mengubah fibrinogen menjadi
monomer fibrin, dengan pelepasan fibrinopeptida A dan B. Monomer bergabung
membentuk gumpalan polimer fibrin. Faktor XIII mengikat silang polimer untuk
membentuk gumpalan yang lebih stabil. (Provan et al, 2004)

Trombin memiliki sejumlah peran kunci dalam proses koagulasi:

1. Merubah fibrinogen plasma menjadi fibrin.

2. Memperkuat koagulasi dengan:
a) Faktor pengaktif XI yang meningkatkan produksi IXa
b) Membelah faktor VIII dari molekul pembawa vWF untuk
mengaktifkannya dan meningkatkan produksi Xa
c) Mengaktifkan faktor V ke faktor Va.
3. Mengaktifkan faktor XIII menjadi faktor XIIIa, yang menstabilkan
bekuan fibrin.

6
 4. Mempotensiasi agregasi platelet.
5. Mengikat trombomodulin pada permukaan sel endotel untuk
membentuk kompleks yang mengaktifkan protein C, yang terlibat
dalam pengaturan koagulasi.

Faktor-faktor inhibisi koagulasi menghambat kaskade koagulasi dan

memastikan aksi trombin terbatas pada lokasi cedera:

1. Antitrombin menonaktifkan protease serin, terutama faktor Xa dan

trombin. Heparin mengaktifkan antitrombin.
2. α2 makroglobulin, α2 antiplasmin, α2 antitripsin, dan heparin kofaktor II
juga menghambat protease serin yang bersirkulasi.
3. Protein C dan S adalah protein yang bergantung pada vitamin K yang
dibuat di hati. Protein C diaktifkan melalui kompleks trombin-
trombomodulin (Gambar 6 dan Gambar 2) dan, seperti protein S,
menghambat koagulasi dengan menonaktifkan faktor Va dan VIIIa;
protein C juga meningkatkan fibrinolisis dengan menonaktifkan
inhibitor dari aktivator jaringan plasmogen (TPA/Tissue Plasmogen
Activator) (Gambar 6).
4. Penghambat jalur faktor jaringan (TFPI/Tissue Factor Pathway
Inhibitor) menghambat jalur koagulasi in vivo utama dengan
menghambat faktor VIIa dan Xa.

7
 Gambar 6. Fibrinolisis. (Mehta, 2005)

Fibrinolisis adalah proses dimana fibrin didegradasi oleh plasmin. Sebuah

pro-enzim yang bersirkulasi, plasminogen, dapat diaktifkan menjadi plasmin
setelah terjadinya cedera, oleh TPA dan urokinase-like plasminogen activator
(UPA) yang dilepaskan dari sel yang rusak atau aktif, atau oleh agen eksogen,
seperti streptokinase, atau dengan TPA atau UPA terapeutik.

Plasmin mencerna fibrin (atau fibrinogen) menjadi produk degradasi fibrin

(FDP/Fibrin Degradation Products) dan juga menurunkan faktor V dan VII.
Plasmin bebas diinaktivasi oleh antiplasmin α2 plasma dan makroglobulin α2.
(Mehta, 2005)

C. Degradasi Fibrinogen dan Fibrin

Degradasi fibrinogen dan fibrin disebabkan oleh plasmin, yang

menghidrolisis ikatan arginin dan lisin dalam berbagai substrat, meskipun efek
fisiologis utamanya adalah pada fibrin dan fibrinogen. Degradasi dari non-cross-
linked fibrin identik dengan fibrinogen, sedangkan cross-linked fibrin sangat
berbeda dan menimbulkan sejumlah karakteristik fragmen.

1. Degradasi Fibrinogen dan Non-Cross-Linked Fibrin oleh Plasmin

8
 Domain globular fibrinogen terdiri dari dua domain D, domain E tunggal,
dan ekstensi rantai Aα yang panjang dari domain D (Gambar 7). Pencernaan
fibrinogen atau non-cross-linked fibrin melibatkan pembelahan awal dari
beberapa peptida kecil (disebut fragmen A, B, dan C) dari bagian terminal-C dari
rantai Aα, diikuti dengan cepat dengan pengangkatan amino N-terminal 42 asam
dari rantai Bβ. Fragmen sisa, yang dikenal sebagai fragmen X, terdiri dari ketiga
domain tetapi tidak memiliki ekstensi rantai Aα yang panjang.

Gambar 7. Degradasi Fibrinogen dan Non-Cross-Linked Fibrin oleh Plasmin.

(Shinton, 2008)

Pengujian fragmen β1-42 yang dihasilkan pada tahap ini memberikan

indeks sensitif aktivitas fibrinolitik. Kemudian terjadi destruksi asimetris dari
fragmen X, dengan pelepasan fragmen D (di mana rantai tetap terhubung oleh
ikatan disulfida) dan residu dari fragmen X, disebut fragmen Y. Fragmen Y, oleh
karena itu, terdiri dari domain E pusat dan salah satu dari domain terminal D.
Pencernaan lebih lanjut dari fragmen Y oleh hasil plasmin dalam pemecahan
domain kedua untuk menghasilkan fragmen kedua D. Residu dari fragmen Y,
yang terdiri dari ujung terminal-N terkait disulfida dari keenam rantai, disebut

9
fragmen E. Fragmen X , Y, dan D mampu mengikat monomer fibrin, menghambat
polimerisasi dan dengan demikian mengganggu pembentukan bekuan. Fragmen
Y, D, dan E juga meningkatkan laju konversi plasminogen menjadi plasmin,
sehingga meningkatkan laju fibrinolisis setelah dimulai.

2. Degradasi Cross-Linked Fibrin oleh Plasmin

Gamba
r 8. Degradasi Cross-Linked Fibrin oleh Plasmin (Shinton, 2008)

Struktur ikatan silang yang unik dari fibrin menghasilkan serangkaian

fragmen spesifik selama proses lisis oleh plasmin, yaitu D-dimer, fragmen E
(keduanya bebas dan dikomplekskan menjadi kompleks D-dimer), dan fragmen
YD/DY (Gambar 8). (Shinton, 2008)

D. Pemeriksaan Fungsi Hemostasis

Suatu kelainan hemostasis dengan perdarahan abnormal dapat terjadi akibat:

1) Gangguan vaskular
2) Trombositopenia atau kelainan fungsi trombosit
3) Gangguan koagulasi darah

Sejumlah tes sederhana dilakukan untuk menilai trombosit, dinding pembuluh

darah dan komponen koagulasi hemostasis. (Hoffbrand et al, 2006)

Tabel 1. Pemeriksaan yang digunakan pada diagnosis kelainan koagulasi

(Hoffbrand et al, 2006)

Jenis Peningkatan yang mengindikasikan Penyebab kelainan

Pemeriksaan kelainan yang paling sering
Thrombin time Defisiensi atau kelainan fibrinogen DIC

10
 (TT) atau penghambatan trombin oleh Terapi Heparin
heparin atau FDP
Prothrombin Kekurangan atau penghambatan satu DIC
time (PT) atau lebih faktor koagulasi berikut: Terapi warfarin
VII, X, V, II, fibrinogen Penyakit hati
APTT Defisiensi atau penghambatan satu Hemofilia
atau lebih faktor koagulasi berikut: Christmas disease
XII, Xl, IX (Christmas Disease), VIII (+ kondisi diatas)
(hemofilia), X, V, II, fibrinogen
Fibrinogen Defisiensi fibrinogen DIC
quantitation Penyakit hati

Pada laporan ini akan dijelaskan pemeriksaan FDP dengan metode

imunoturbidimetri yang akan dijelaskan pada Bab 2.

11
 BAB II

PEMERIKSAAN FDP DENGAN METODE IMUNOTURBIDIMETRI

Turbidimetri merupakan suatu metode pemeriksaan yang mengukur

absorbansi cahaya pada sampel. Turbidimetri terlibat dengan mengukur jumlah
cahaya yang ditransmisikan (dan menghitung cahaya yang diserap) oleh partikel
dalam suspensi untuk menentukan konsentrasi zat yang dimaksud. Pengukuran
dilakukan dengan menggunakan spektrofotometer cahaya. (Martinuzzo et al,
2016)

Gambar 9. Skema Turbidimetri (Martinuzzo et al, 2016)

Mengukur sebaran cahaya pada sudut selain 180 derajat dalam turbidimetri
meminimalkan kesalahan dari larutan berwarna dan meningkatkan sensitivitas.
Karena metode ini bergantung pada ukuran partikel, beberapa instrumen
menghitung perubahan awal dalam sebaran cahaya daripada sebaran total. Reagen
harus bebas dari partikel apa pun, dan kuvet harus bebas dari goresan. (Bishop et
al, 2010)

A. PRA ANALITIK

1. Persiapan Pasien
Pada pemeriksaan FDP dengan metode imunoturbidimetri tidak diperlukan
persiapan pasien secara khusus.

2. Persiapan alat

12
 Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr. Moewardi memiliki 2 alat
auto-analyzer untuk pemeriksaan FDP dengan metode imunoturbidimetri
yaitu STA Compact Max dan STA R Max.

Gambar 10. Instrumen STA Compact Max (Anonim, 2013)

Gambar 11. Instrumen STA R Max (Anonim, 2013)

3. Sampel
Sampel darah darah segar dalam tabung natrium sitrat dengan tutup
berwarna biru (2.7mL atau 4.5mL). (Chernecky, 2008)

4. Persiapan Sampel

13
 Ambil 2 mL darah ke dalam spuit atau tabung vakum. Lepaskan spuit atau
selang, biarkan jarum tetap di tempatnya. Pasang jarum suntik kedua, dan
masukkan sampel sebanyak 2,4 mL dalam tabung 2,7 mL atau 4,0 mL dalam
tabung 4,5 mL. Tempatkan spesimen segera dalam wadah berisi es. Miringkan
tabung dengan perlahan sampai bekuan terbentuk. (Chernecky, 2008)

5. Reagen
Instrumen STA Compact Max dan STA R Max menggunakan reagen kit
yang sama.

Tabel 2. Reagen pada instrument STA Compact Max dan STA R Max (Anonim,
2013)

Reagen Deskripsi Jumlah

Reagen Otomatis
STA-Liatest FDP 6 vial lateks 6 x 5 mL
Penentuan kuantitatif 6 vial buffer 6 x 5 mL
produk degradasi fibrin
dan fibrinogen dengan
metode imunoturbidimetri
Reagen cair
Reagen Manual
FDP Plasma 1 vial lateks 1 x 1,3 mL
Penentuan kualitatif dan 1 vial buffer
semi kuantitatif produk 1 vial kontrol negatif
degradasi fibrin & 10 kartu uji
fibrinogen (FDP) dalam 1 vial kontrol positif
plasma dengan aglutinasi batang pencampur
lateks
FDP Plasma (latex) 12 vial lateks 12 x 1,3 mL

14
FDP Plasma (buffer) 12 vial buffer 12 x 20 mL
Kartu uji untuk uji F.S. 10 kartu uji 1 x 10
and FDP Plasma kits

6. Quality Control

Dilakukan setelah pergantian nomer lot analisis buffer atau teknik

pemeriksaan, atau setelah urutan pembersihan kapiler, dan sebelum memulai
analisis. (Anonim, 2013)

B. ANALITIK

1. Prinsip
Uji FDP menggunakan instrument STA Compact Max dan STA R Max
didasarkan pada prinsip imunoturbidimetri. Tujuh bagian produk dihasilkan dari
pemecahan fibrin atau fibrinogen akibat pengaruh plasmin selama pelarutan
bekuan fibrin. Produk ini, berlabel A, B, C, D, E, X, dan Y, yang mana
menggambarkan aktivitas pembekuan yang baru saja berlangsung. Jumlah yang
sangat meningkat mengganggu pembentukan plug hemostatik dan menunjukkan
jumlah fibrinolisis yang abnormal. Kadar > 40 mg / mL sangat mengarah pada
disseminated intravascular coagulation (DIC). (Chernecky, 2008)

2. Prosedur Kerja

STA Compact Max adalah instrument auto-analyzer laboratorium klinis.

Sampel dan reagen uji dimasukkan ke dalam instrumen di mana penanganan
sampel, pengiriman reagen, analisis, dan pelaporan hasil dilakukan secara

15
otomatis. Sebuah CPU mengontrol fungsi instrumen seperti, manajemen hasil
pasien, kontrol kualitas, dukungan untuk pemeliharaan instrumen, dan
optimalisasi beban kerja.

Langkah-langkah analisis FDP dengan STA Compact Max:

1. Hidupkan alat STA Compact Max
2. Atur perangkat lunak dan secara otomatis instrument dimulai
3. Lakukan QC tiap 24 jam sebelum alat digunakan
4. Masukkan data identitas pasien secara manual pada computer
5. Pilih jenis pemeriksaan pada computer
6. Pintu penyimpanan sampel akan terbuka
7. Masukkan tabung natrium sitras yang berisi sampel pada rak sampel
sesuai dengan lokasi yang tertera pada computer
8. Pintu akan tertutup secara otomatis
9. Analisis akan dimulai setelah inisiasi pada computer dilakukan
10. Saat pemeriksaan selesai, hasilnya akan dianalisa secara otomatis oleh
komputer.
11. Hasil akan tercantum pada layar monitor

C. PASCA ANALITIK

1. Rentang Analisis/ Nilai Rujukan dan interpretasi pemeriksaan

Nilai rujukan FDP adalah 2 - 10 μg/mL, kadar > 40 μg/mL sangat

mengarah pada disseminated intravascular coagulation (DIC).

2. Faktor-faktor yang mempengaruhi interpretasi pemeriksaan

a) Komposisi pada tabung natrium sitras yang tidak sesuai (2,4 mL pada
tabung 2,7 mL; atau 4,0 mL pada tabung 4,5 mL)

16
b) Hindari sampel darah yang sudah lama dan tidak disimpan dengan benar;
produk degradasi (atau artefak) dapat mempengaruhi pola elektroforetik
setelah penyimpanan 7 hari
c) Setelah 10 hari penyimpanan, agregat kental yang tersusun dalam sel darah
merah dapat muncul, mereka harus dibuang sebelum dianalisis
d) Terapi antikoagulan seperti heparin dan warfarin (Chernecky, 2008)

17
 BAB III

KESIMPULAN

Degradasi fibrinogen dan fibrin disebabkan oleh plasmin, yang

menghidrolisis ikatan arginin dan lisin dalam berbagai substrat, meskipun efek
fisiologis utamanya adalah pada fibrin dan fibrinogen. Degradasi dari non-cross-
linked fibrin identik dengan fibrinogen, sedangkan cross-linked fibrin sangat
berbeda dan menimbulkan sejumlah karakteristik fragmen.
Pemeriksaan FDP dapat membantu menentukan diagnosa kelainan pada
hemostasis terutama pada kasus DIC.
Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr. Moewardi Surakarta
memiliki 2 alat pemeriksaan FDP dengan metode imunoturbidimetri yaitu STA
Compact Max dan STA R Max. Tahap praanalitik pemeriksaan FDP menggunakan
metode Imunoturbidimetri tidak memiliki persiapan pasien secara khusus,
persiapan alat dan bahan sesuai dengan SOP berdasarkan manual dan insert kit
masing – masing alat yang digunakan, dan persiapan sampel sesuai dengan SOP
bedasarkan referensi nasional yang berlaku. Pada tahap analitik, pemeriksaan ini
memiliki prinsip yang sederhana yaitu pemecahan fibrin oleh plasmin menjadi 7
bagian yang kemudian akan diukur dengan spektrofotometri. Penurunan nilai hasil
tidak memiliki makna yang signifikan, namum peningkatan kadar FDP sangat
membantu diagnose DIC (> 40 μg/mL).

18
 DAFTAR PUSTAKA

Anonim (2013) Haemostasis Catalogue. Diagnostica Stago. Pp: 6-13

Chernecky (2008) Laboratory Tests and Diagnostic Procedures 5th Edition.

Saunders.

Hoffbrand et al (2006) Essential Haematology 5th Edition. Blackwell Publishing.

Massachusetts. pp: 264-277

Martinuzzo et al (2016) Validation of an Automated Immunoturbidimetric Assay

for Fibrinogen/Fibrin Degradation Products Measurement and its
Correlation to a Semi-Quantitative Latex Agglutination Test. NCBI.

Mehta (2005) Haematology at a glance. Blackwell Publishing. pp:70-72

Provan et al (2004) Oxford Handbook of Clinical Haematology, Second Edition.

Oxford University Press. pp:343-359

Shinton (2008) Desk Reference for Hematology 2nd Edition. CRC Press.
pp:310-316

19