PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

Jln. Kol. Sutarto No. 132 Surakarta, Kodepos : 57126, Telepon : (0271) 634634 Ekst.455
Faksimile (0271) 637412, Email : rsmoewardi@jatengprov.go.id

Website : rsmoewardi.jatengprov.go.id

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Laboratorium : Laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr. Moewardi

Kegiatan : Pemeriksaan Swab PCR Covid-19
Tanggal Pemeriksaan : ( Diisi oleh petugas Lab. PK RSDM )
N
o Pemeriksaan
Metode : Real Time - PCR SARS-CoV-2 Catatan : Ukuran Tulisan 11, Font Arial
.

S
p Asal Instansi
Umur Jenis Kelamin Tgl. Pengambilan Tgl Spesimen Tgl. Hasil
No e No. Spesimen* NIK Nama* Tanggal Lahir Alamat * Kab./Kota No. Hp Jenis Spesimen Pengirim
(thn/bln)* ( P/L) Spesimen * Diterima* Pemeriksaan*
s Spesimen
i
m
e
n
*
Hasil Pemeriksaan
GEN 1 GEN 2 Ket.
Spesimen*