LEMBAR PERNYATAAN *) P.

1
SURAT PERNYATAAN PESERTA UJIAN DARING
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS SEBELAS MARET
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS FAKULTAS KEDOKTERAN
PERIODE I TAHUN 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, (wajib diisi lengkap)

Nama lengkap : …………………………………….............................................……….

Nomor Pendaftaran : …………………………………….............................................……….
Nomor KTP/ identitas lain **) : …………………………………….............................................……….
Nomor HP/ WA : …………………………………….............................................……….
Alamat email : …………………………………….............................................……….
Channel ujian daring : …………………………………….............................................……….

Dengan ini saya menyatakan bahwa,

1. Dalam rangka pelaksanaan Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Sebelas Maret pada Program
Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran Periode I Tahun 2020, akan mengikuti seluruh tahapan
bahwa: Kamis, 23 April 2020 merupakan tahapan latihan ujian daring sebagai syarat untuk mengikuti ujian
masuk yang akan dilaksanakan Sabtu, 25 April 2020. Sifat ujian untuk pelatihan (Kamis, 23 April 2020) dan
pelaksanaan (Sabtu, 25 April 2020) ini adalah wajib, dan merupakan tahapan yang harus diikuti sebagai
pengganti ujian tulis berbasis kertas,
2. Dalam pelaksanaannya menunjuk dan bertanggungjawab sepenuhnya terhadap 1 (satu) orang pendamping
(sebagaimana dimaksud dalam lampiran),
3. Sanggup mematuhi dan mentaati Protokol Ujian Daring Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas
Sebelas Maret pada Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran Periode I Tahun 2020,
4. Sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, baik akademis maupun administrasi apabila
melakukan tindakan yang melanggar ketentuan yang telah ditetapkan.

.........................., ….............………. 2020

Peserta ujian,

meterai 6000

Nama ........………………………………..
Nomor KTP/ identitas lain **):

Ketua pelaksana ujian, Pengawas ujian,

Nama ....................……………………………. Nama ........………………………………..

NIP/ NIK NIP/ NIK

keterangan:
*) setelah dilengkapi, dibubuhi meterai, dan ditandatangani wajib dikirim ulang via email (reply email pengirim) maksimal
Rabu, 22 April 2020 pukul 10.00 WIB/ waktu setempat Surakarta.
**) kartu identitas diri sesuai dengan yang tertera di kartu tanda peserta.
LAMPIRAN P.1. Surat Pernyataan Peserta Ujian Daring Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru
Universitas Sebelas Maret pada Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas
Kedokteran Periode I Tahun 2020

PENDAMPING PESERTA UJIAN DARING

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS SEBELAS MARET
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS FAKULTAS KEDOKTERAN
PERIODE I TAHUN 2020

Nama lengkap : …………………………………….............................................……….

Nomor KTP/ identitas lain : …………………………………….............................................……….
Nomor HP/ WA : …………………………………….............................................……….
Channel ujian daring : …………………………………….............................................……….

Mengetahui: .........................., ….............………. 2020

Peserta ujian, Pendamping peserta ujian,

meterai 6000

Nama ....................……………………………. Nama ........………………………………..

Nomor KTP/ identitas lain **): Nomor KTP/ identitas lain:

Ketua pelaksana ujian, Pengawas ujian,

Nama ....................……………………………. Nama ........………………………………..

NIP/ NIK NIP/ NIK