Kuliah Blok Hematologi HEMOSTASIS

HEMOSTASIS = kontrol perdarahan Hemostasis (berperan terutama di koagulasi) merupakan salah satu mekanisme homeostasis yang bertujuan mempertahankan darah dalam keadaan cair dan berada pada pembuluh darah. Apabila ada trauma maka mekanismehemostasis akan mencegah hilangnya darah secara berlebihan dengan mekanisme 1. Vaso kontriksi 2. Pembentukan sumbat bekuan darah 3. Bekuan darah Mekanisme hemmostasis ini membatasi hanya pada bagian yang terkena luka saja, dan terdapat sistem yang berperan yang akan dibahas selanjutnya. Pada keadaan normal, sebenarnya selalu terjadi trauma pada dindiing pembuluh darah yang mengakibatkan luka pada dinding pembuluh darah, misalnya pada percabangan pembuluh darah sehingga terjadi perubahan kecepatan aliran darah yang akan menyebabkan mikro lesi pada endotel. HEMOSTASIS KONTROL PERDARAHAN

Menghentikan perdarahan (kapiler & arteri kecil),untuk vena besar harus dengan penjahitan. Ketiga fase ini terjadi secara overlapping (bersama-sma) bukan sendiri-sendiri.

Fase vaskuler Blok 6 - Hematologi Page 167

Outcome: terjadi vasokontriksi pembuluh darah (spasme vaskuler), sehingga lumen pembuluh darah akan mengecil, dan mencegah darah untuk keluar. Fase trombosit Hasil akhir : terbentuknya sumbat trombosit ( hemostasis plaque), sifatnya mudah lepas. Fase koagulasi fibrin menyatukan sumbat trombosit, yang nanti jika sudah selesai maka di bongkar lagi. KOMPONEN HEMOSTASIS

Komponen Vaskuler 1. Rheology = aliran darah : - bercabang atau tidak, biasanya pada pembuluh darah bercabang aliran darah terlalu deras akan terjadi lebih bnyak luka - komposisi darah/ kekentalan darah : pada infeksi, peradangan terjadi viskositas darah mudah terjadi thrombosis (mudah mengalami pembekuan darah) 2. Endotel - Sel yang melapisi bagian dalam dari pembuluh darah dan berbatasan langsung dengan lumen pembulh darah. 3. Matriks sub endothelium Matriks yang terletak di bawah endotel; komposisi utama adalah kolagen sebagai pemicu koagulasi yang utama. 4. Jaringan ekstra vaskuler

Blok 6 - Hematologi

Page 168

Jaringan di luar pembuluh darah, jadi kalo luka terpapar ke jaringan luar mengekspresikan tissue factor (tromboplstin/ factor III) memicu terjadinya koagulasi Komponen Trombosit 1. Adhesi memiliiki kemampuan menempel dengan membrane endotel 2. Agregasi (kohesi) memiliki kemampuan menempel dengan tombosit lain membentuk agregat 3. Activasi memiliki kemampuan teraktivasi (berubah bentuk) 4. Secresi mengeluarkan isi dari granula sitoplasmanya Protein koagulan berada di dalam plasma, meliputi faktor2 koagulasi yg berperan di jalur intrinsic dan ekstrinsik serta sistem fibrinolitik yang melisiskan bekuan yang terbentuk Reactions involved in hemostasis Endotel rusak sub endotel terpapar di darah mengeluarkan mediator2 trombosit menempel teraktivasi ( berubah bentuk cakram mjd pseudopodi) isi granula trombosit mengundang trombosit lain membentuk sumbat trombosit

Blok 6 - Hematologi

Page 169

ENDOTEL Endotel yg intact (utuh) resisten terhadap pembentukan trombus karena mempunyai aktifitas antitrombotik/ antikoagulan

Efek Antitrombosit - Membran endotel yg intak bermuatan negatif, mrpk barrier thd matrix subendotel mencegah adhesi trombosit - PGI-2 & NO mencegah adhesi trombosit Efek Fibrinolitik Tissue-plasminogen activator (t-PA) Aktivasi plasminogen mjd plasmin melisiskan fibrin Efek Antikoagulan - Heparin like-molecules & thrombomodulin membran inaktivasi trombin & bbrp faktor koagulasi Endotel mempunyai aktifitas protrombotik/ prokoagulan Menghasilkan vWF (vonWillebrand factor) Penting utk adhesi trombosit pd kolagen/ permukaan lain & agregasi trombosit satu sama lain Sekresi Tissue Factor Distimulasi oleh cytokine (TNF, IL-1) Mengaktivasi jalur koagulasi ekstrinsik PROPERTI TROMBOSIT Kenapa bisa berperan dalam koagulasi? 1. Sbg reseptor membrane Blok 6 - Hematologi Page 170

2. Sbg granula sitoplasma 3. Membransel terutama terdiri dari fosfolipid tempat untuk terjadinya koagulasi

Reseptor membran

Granula sitopkasma

Membran fosfolipid TROMBOSIT Fisiologi: - Tidak punya inti - 150 450 x 103/uL 2.5 u - Umur : 7 10 hari Bukan sel, diproduksi di sumsum tulang melalui fragmentasi sitoplasma megakariosit (1 megakariosit 4000 trombosit) Produksi trombosit dikendalikan oleh mekanisme humoral yaitu hormon Trombopoietin - Trombopoietin disintesis oleh hati (90%) & ginjal - Fungsi : adhesi, sekresi, agregasi pembentukan sumbat trombosit Blok 6 - Hematologi Page 171

Gambar: Megakariosit pecah menjadi keping2 trombosit Platelet in hemostasis First, through their adhesive and cohesive functions that lead to the formation of a hemostatic plug. Second, they can activate coagulation mechanisms through the exposure of an adequate phospholipidic surface, acting as a catalytic site for the development of coagulation and the consolidation of the hemostatic plug.

STRUKTUR TROMBOSIT

Blok 6 - Hematologi

Page 172

 1. -

Bentuk cakram

The resting platelet is divided into three zones : Peripheral zone (kapsulnya/bungkusnya) Responsible for adhesion and aggregation. Consists of fluffy glycocalyx coat, cytoskeleton and platelet membrane. - Contains absorbed coagulation factors I, V, VIII, XI, XII; receptors for ADP, thrombin, vWF, collagen, fibrinogen, fibrin, fibronectin, epinephrine, PAF, thrombospondin, thromboxane A2, prostacyclin, epinephrine, serotonin and glycosyl transferase. 2. Sol-Gel zone : - Responsible for contraction and support microtubule system. - Contains the connecting system called the open canalicular system (sistem yang menghubungkan bagian dalam dan luar trombosit, dmana trombosit akan mengeluarkan granulanya melalui ini) and the dense tubular system. 3. Organelle zone : Contains the dense granules, non-metabolic ADP, serotonin, catecholamines, calcium, alpha granules; platelet factor 4, platelet mitogenic factor, fibrinogen, beta thromboglobulin, lysosomal granules, mitochondria and glycogen granules. PROPERTIES OF PLATELET Blok 6 - Hematologi Page 173

Properties Open canalicular system (OCS)

Function OCS is a surface connected system of channels, formed by invaginations of the platelets plasma membrane. The OCS offers additional membrane capacity during activation whe the surface to volume ratio increases through its extroversion. Through the OCS, plasma substancies enter the interior of the platelat (endocytosis) and platelet products exit (exocytosis). Dense granules functions as the storage or secretable pool. They contain non metabolic ATP & ADP, Serotonin and Calcium. Following activation, pletelet release their granule contents, contributing to diverse interactions with other platelet or other cells. Provide the energy source for platelet reactions. Alpha granules functions as the metabolic or cytoplasmic pool. They contain Fibrinogen, Thrombospondin, FV, vWF, -Thromboglobulin, Platelet Factor-4 etc. Following activation, pletelet release their granule contents, contributing to diverse interactions with other platelet or other cells. Function The framewok of the platelet is located in the sol gel zone, beneath the peripheral zone. The actin & myosin cytoskeleton forms a network that maintains the platelet discoid shape. Membrane receptors are linked to this network and upon platelet activation, allow shape change, pseudopod extension and release of granules constituents. A marginal bundle of microtubules support the actin membrane cytoskeleton in keeping platelets discoid shape. Upon platelet activation, microtubular system undergoes a reorganization that allows shape change, internal contraction and release of granules constituents. DTS is an internal smooth endoplasmic reticulum membrane system. It serves a calcium storage site critical to platelet activation and plays a role in Prostaglandin and Tromboxane synthesis. Identically to other cells, platelet mitochondria serve as energy source, since resting platelets cover their energy expenditure by oxidative phosphorilation.

Dense granules

Glycogen granules Alpha granules

Properties Cytoskeleton

Microtubule system

Dense tubular system (DTS)

Mitochondria

Blok 6 - Hematologi

Page 174

Cover (peripheral zone)

The cover or peripheral zone consists of a typical phospholipid bilayer membrane. Embedded in this structure are different kind of glycoproteins (the receptors for activation and interaction with other cells). Membrane phospholipids provide the surface upon which coagulation proteins react.

TROMBOSIT DALAM HEMOSTASIS

Blok 6 - Hematologi

Page 175

Stlh kontak dg matriks subendotel, trombosit mengalami 3 reaksi : 1. Aktivasi & Adhesi - Trombosit menempel pd kolagen subendotel - Stimulasi oleh von Willebrand Factor (vWF) & reseptor GP Ib/IX (Integrin)

Blok 6 - Hematologi

Page 176

Keterngan gambar: yang dimaksud proses adhesi ialah berikatannya reseptor GP Ib-IX (segitiga hijau) dengan von Willebrands factor (segilima) yangada di sub endotel. Sedangkan yg dimaksud proses agregasi adalah berhubungannya reseptor GP IIb/IIIa ( biru stengah lingkaran) yangada di trombosit 1 dengan trombosit lainnya yang dihubungkan dengan fibrinogen (lingkaran biru muda) 2. Sekresi (release reaction / degranulasi) Kalsium (utk kaskade koagulasi) ADP (mediator agregasi) Arachidonic acid converted to thromboxane A2 / TXA2 by Cyclooxygenase TXA2 is a powerful mediator of platelet aggregating response) Serotonin & TXA2 (vasokonstriktor) mengurangi perdarahan Ekspresi kompleks fosfolipid di permukaan membran Tempat ikatan dg Ca2+ & faktor koagulasi

Blok 6 - Hematologi

Page 177

3. Agregasi trombosit ADP & TXA2 merupakan agregator trombosit mengundang makin banyak trombosit pembentuk sumbat hemostasis (platelet plug), masih labil Agregator lain: trombin, kolagen, platelet-activating factor, epinefrin, serotonin, vasopresin Sumbat trombosit akan diikat oleh benang fibrin yg terbentuk dari proses koagulasi Yg berperan reseptor Gp IIb/IIIa

Blok 6 - Hematologi

Page 178

PEMBEKUAN DARAH (KOAGULASI) Merupakan sistem amplifikasi biologis Faktor koagulasi diproduksi dlm bentuk prokoagulan (mrpk proenzim) aktivasi oleh proteolisis faktor koagulasi aktif (bersifat enzim) mengaktifkan prokoagulan berikutnya ( CASCADE KOAGULASI >> Pembentukan fibrin Hemostasis sekunder yaitu pengikatan sumbattrombosit oleh benang fibrin.Fibrin dibentuk melalui suatu mekanisme yang disebut kaskade koagulasi.

a. jalur ekstrinsik - Merupakan pemicu utama koagulasi - Dipicu oleh tromboplastin jaringan/ tissue factor/ FIIIyang dilepas oleh jaringan yangrusak - Hanyaada satu mekanisme, yaitu pengktifan FVII oleh FIII, selanjutnya FVII yang sudahaktif ini dipakai dalam jalur intrinsic. b. Jalur intrinsic 1. Dipicu ole paparan kolagen Blok 6 - Hematologi Page 179

2. Dimulai dengan pengaktifan FXII oleh kolagen atau activator lain (PK,HMWK) 3. FXII yangaktif dibantu dengan ion Ca akan mengaktifkan FXI 4. FXI aktif dibantu oleh ion Ca, FIII, FVII, (FIII dan FVII berasal dari jalur ekstrinsik) akan mengaktifkan FIX 5. FIX aktif bersama kompleks tenase (VIIIa, IXa, Ca+2, PL/Phospolipid) mengktifkan FX 6. FX yang sudah aktif masuk ke jalur bersama c. Jalur Bersama Mekanismenya: 1. FXbersama kompleks protrombinase (Va, Xa, Ca+2,PL,PF3/platelet factor 3) mengubah protrombin (FII) menjadi thrombin 2. Thrombin yang terbentuk mengubah fibrinogen menjadi fibrin monomer yang belum stabil, masih larut dalam plasma 3. Thrombin juga mngaktifkan: - FVIII yang merupakan salah satukomplek tenase - FV yang meupakan salah stau kompleks protrombinase - FXIII yang sudah aktif bersama dengan Ca+2 mengubahfibrin monomer menjadi fibrin polimer yang lebih stabil, tidak larut dalam air. - Pembentukan fibrin polimer:

Blok 6 - Hematologi

Page 180

Platelet Factor 3 (PF 3) Blok 6 - Hematologi Page 181

 Sinonim : Phosphatidyl serine (fosfolipid) Fungsi : sbg assembly molecule koagulasi Berasal dr trombosit von Willebrand Factor (vWF) Glikoprotein multimer Disintesis oleh sel endotel & megakariosit Disimpan dlm sel endotel (Weibel-Palade Bodies) & granula alfa trombosit Konsentrasi dlm plasma : 7 10 mg/mL Ligand utk reseptor GP Ib/IX trombosit

Faktor Koagulasi yg Vit K- Dependent Vitamin K diperlukan utk modifikasi post-translasional Faktor II, VII, IX & X Quinone didapat dlm sayuran berdaun hijau, ikan, hati, & dihasilkan oleh mikroorganisme usus B. fragilis & E. coli Penambahan gugus karboksil pd karbon ( karboksilasi) dr residu asam glutamat di dekat ujung terminal faktor II, VII, IX & X Menciptakan tempat ikatan dg Ca++ yg memungkinkan ikatan dg fosfolipid trombosit Defisiensi Vit K atau pemberian warfarin (antagonis vit K) faktor II, VII, IX, X tdk dapat berperan dlm reaksi koagulasi Blok 6 - Hematologi Page 182

PERAN VITAMIN K Mrpk kofaktor rx karboksilasi residu glutamat (Glu) mjd karboksiglutamat (Gla) khelasi ion Ca2+ Protrombin, FVII, FIX, FX, Prot C & Prot S (semua disintesis di hati) mempunyai 4-6 residu glutamat khelasi ion Ca2+ ikatan faktor koagulasi pd membran fosfolipid trombosit teraktivasi Pd def vit K atau overdosis warfarin : karboksilasi residu glutamat prekursor faktor foagulasi (II, VII, IX, X) tdk tjd tdk bisa mengikat Ca2+ ggn koagulasi Antibiotik oral jangka panjang Injeksi vit K pd bayi prematur PERAN KALSIUM (Ca2+) Terutama di jalur intrinsik & jalur bersama Ca2+ sbg koenzim, berikatan dg faktor koagulasi & mengaktifkan faktor koagulasi punya aktifitas enzimatik; memungkinkan ikatan faktor koagulasi pd membran fosfolipid trombosit teraktivasi Antikoagulan in vitro mrpk Ca-chelating agents (Sitrat, EDTA, Oksalat) mengikat Ca2+ A CELL-BASED MODEL OF COAGULATION
COAGULATION PHASES

INITIATION Vascular endothelium and circulating blood cells are disturbed. Interaction of plasmaderived activated Factor VII with Tissue Factor.

AMPLIFICATIO PROPAGATIO TERMINATIO N N N Thrombin Production of activates large amounts platelets, of thrombin, cofactors V and the formation VIII and Factor of a stable XI on the buffer at the surface of site of injury platelets. and interruption of blood loss Process of coagulation is restricted to prevent thrombotic occlusion of the intact areas of vessels

Works on the surface of the tissue factor bearing cells

Referensi : Ferreira, CN, de Oliveira Sousa, M, Sant'Ana Dusse, LM, Graas Carvalho, M, A Cell-based Model of Coagulation and Its Implications, Rev Bras Hematol Hemoter. 2010; 32(5): 416-421.

Blok 6 - Hematologi

Page 183

Initiation phase Occurs when cells that express TF are exposed to blood components. The TF, once bound to FVII in blood, quickly activates it, forming the FVIIa/TF complex which is responsible for the activation of small amounts of FIX and FX. FXa associated with its cofactor, FVa, forms a complex called prothrombinase. This complex transforms small amounts of prothrombin (Factor II) to thrombin; amounts too small to complete the fibrin clot formation process, but this is critical in the coagulation amplification phase.

Amplification phase Small amounts of thrombin produced can interact with platelets and the FVIII/vWF complex. This begins the hemostatic process that culminates in the formation of stable fibrin, secondary hemostasis, which consolidates the initial platelet plug. Simultaneously, due to chemotactic mechanisms, these factors are attracted to the surface of platelets where they rapidly began the propagating phase. Blok 6 - Hematologi Page 184

Termination phase Once a fibrin clot is formed at the lesion, the clotting process must be limited to the injury site to prevent thrombotic occlusion of the vessel. Four natural anticoagulants are involved to control the spread of coagulation activation : 1. Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) 2. Protein C (PC) 3. Protein S (PS) 4. Antithrombin (AT) Clot, the end product of hemostasis

Timeline Pembentukan Bekuan Darah

Blok 6 - Hematologi

Page 185

REGULATOR KOAGULASI 1. TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) : mengikat FXa inaktif kompleks FX-TFPI mengikat Tissue Factor Kompleks (FIIIFVIIa) 2. Thrombomodulin : protein di permk endotel, berikatan dg trombin, kmd mengaktivasi protein C 3. Protein C : aktivasi mjd protein C aktif (APC) oleh trombin degradasi faktor VIIIa & Va 4. Protein S : sbg kofaktor protein C. 5. Circulating Inhibitor : Antitrombin III (AT-III), 2Macroglobulin, Heparin cofactor-2, 1-antitrypsin SISTEM FIBRINOLITIK Bekuan darah dilisiskan oleh Plasmin, mrpk protein digesting enzyme (melisiskan fibrin, fibrinogen & bbrp jenis protein lain) Dlm sirkulasi berbentuk Plasminogen (mrpk proenzim/ zymogen; blm aktif) Normal : Plasminogen terdapat dlm sirkulasi darah & cairan tubuh, sementara Plasmin tidak, krn adanya antiplasmin

Blok 6 - Hematologi

Page 186

Plasminogen diaktifkan oleh TPA dan cytokinases-urokinases (urine, CSF, air mata, saliva, air susu, cairan empedu, cairan synovial, sekresi prostat & cairan amnion) TPA (Tissue Plasminogen Activator) dilepaskan oleh endotel 2 hari stlh terbentuk clot. Plasmin Inactivators : yaitu circulating inhibitors (antithrombin III, 2macroglobulin, a1-antitrypsin)

FIBRINOLISIS

Blok 6 - Hematologi

Page 187

REGULASI FIBRINOLISIS

HEMOSTATIC BALANCE

Blok 6 - Hematologi

Page 188