Anda di halaman 1dari 36

1

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG

Hemostasis adalah suatu proses kompleks yang berlangsung terus menerus
untuk mencegah kehilangan darah secara spontan. Penting untuk memahami dasar
fisiologi hemostasis untuk membantu dalam menegakkan diagnosis dan rencana
terapi .
Terdapat lima komponen yang penting dalam sistem hemostasis yang
terdiri atas pembuluh darah, trombosit, kaskade koagulasi, inhibitor koagulasi dan
fibrinolisis. Setiap komponen ini mempunyai peran yang saling berkait dalam
mempertahankan hemostasis. Hemostasis sendiri dapat dibagi menjadi tiga tahap.
Hemostasis primer melibatkan pembuluh darah dan trombosit. Terjadinya
vasokonstriksi dan pembentukan plak trombosit. Hemostasis sekunder terdiri atas
faktor pembekuan dan anti pembekuan. Termasuk dalam fase ini adalah kaskade
koagulasi yang tujuannya akhirnya adalah konversi fibrinogen menjadi fibrin
untuk menguatkan plak trombosit yang terbentuk. Hemostasis tersier terdiri atas
sistem fibrinolisis yang diaktifkan dan menyebabkan lisis dari fibrin dan endotel.
Terdapat obat-obat yang mempengaruhi darah seterusnya terlibat dalam
sistem hemostasis. Obat-obat ini terdiri dari beberapa golongan iaitu
antikoagulan ,antiplatelet/thrombosis, fibrinolitik dan antifibrinolitik. Obat-obat
ini mempunyai mekanisme kerja sendiri yang dapat mencegah pembentukan
bekuan darah, melisiskan bekuan darah yang sudah terbentuk dan juga untuk
mencegah lisis dari bekuan darah.
Kelainan koagulasi dapat dibagi kepada kelainan hemostasis dan kelainan
thrombosis. Kelainan ini dapat dibagi lagi kepada yang didapat (acquired) dan
yang didapat (inherited). Contoh dari kelainan koagulasi adalah Hemofilia A dan
B, Penyakit Von Willebrand, Disseminated intravascular coagulation(DIC),
trombositopenia , dan Intermediate coagulation disorder.



2

BAB II
PEMBAHASAN
A. SKENARIO
KELUAR DARAH
Adi, seorang anak berusia 7 tahun sangat aktif dan senang berlari-lari.
Suatu hari, dia terjatuh dan lututnya berdarah. Kemudian dia berlari
menghampiri kakaknya dan menanyakan apakah lututnya akan terus keluar
darah seperti temannya, Arik. Arik juga pernah terjatuh saat berlari dan harus
dibawa ke rumah sakit karena darahnya terus keluar. Sambil membersihkan
luka Adi, kakaknya menjelaskan bahwa tidak semua orang seperti Arik, dia
mempunyai kelainan pembekuan darah, sedangkan luka Adi akan sembuh
karena dalam tubuh orang normal terdapat hemostatis. Adi senang
mendengarkan penjelasan kakaknya yang baru 1 tahun menjadi mahasiswa
kedokteran.
B. PERMASALAHAN

1. Apa saja komponen-komponen penting dari hemostatis ?
2. Bagaimana fisiologi hemostatis ?
3. Bagaimana mekanisme pembekuan darah ?
4. Apa saja faktor-faktor dan kaskade pembekuan darah ?
5. Apa saja kelainan pembekuan darah ?
6. Bagaimana pendekatan diagnostik pembekuan darah ?

C. TERMINOLOGI
Hemostatis
Hemostasis adalah penghentian perdarahan oleh sifat fisiologis
vasokontriksi dan koagulasi (Dorland, 2006)
Hemostasis dan koagulasi juga dapat didefinisikan sebagai
serangkaian kompleks reaksi yang menyebabkan pengendalian
perdarahan melalui pembentukan trombosit dan bekuan fibrin pada
tempat cidera (Price, S A dan Wilson, L M .2006).
3

D. PEMBAHASAN

1. KOMPONEN HEMOSTATIS
Hemostasis berasal dari kata haima(darah) dan stasis (berhenti), suatu
proses yang menghentikan perdarahan dari pembuluh darah yang cedera. Proses
ini berlangsung terus menerus dalam mencegah kehilangan darah secara spontan
serta menghentikan perdarahan akibat kerusakan sistem pembuluh darah. Proses
ini melibatkan pembentukan bekuan darah, lisis/penghancuran bekuan darah,
diikuti dengan perbaikan pembuluh darah.
(1)(7)(9)
Terdapat beberapa mekanisme kontrol dari proses hemostasis iaitu : (1)
sifat antikoagulan dari sel endotel normal, (2) Inhibitor faktor koagulan aktif
dalam sirkulasi, (3) produksi enzim fibrinolitik.
Lima komponen penting dari hemostasis adalah : (1) pembuluh darah, (2)
trombosit, (3) kaskade faktor koagulasi, (4) Inhibitor koagulasi dan fibronolisis.
(1)
1) Pembuluh darah
Anatomi dari pembuluh darah :

Sifat pembuluh darah :
i) Permeabilitas : Peningkatan dari permeabilitas akan menyebabkan
darah keluar dari pembuluh darah.
Tunika Intima -Lapisan endotelium
(non trombogenik)
-Lapisan sub endotelium
-Membran elastik
interna
Tunika media -Otot polos
Tunika
adventisia
-Membran elastik
eksterna
-Jaringan ikat
4

ii) Fragilitas : Peningkatan fragilitas, akan menyebabkan rupture
pembuluh darah sehingga menimbulkan petekie, purpura dan ekimosis.
iii) Vasokontriksi : Dimodulasi oleh faktor lokal(suhu, pH),
neural(simpastis) dan humoral( epinefrin,norepinefrin, ADP, Kinin dan
tromboksan)
(1)(8)

Peran sel endotel dalam hemostasis:
i) Weibel Palade
Apparatus dari sel endotel yang diduga derivat dari sel golgi berisi
faktor von Willebrand (vW), antigen vW dan P-Selektin. FvW
berfungsi untuk memediasi adhesi trombosit dan tekanan tinggi yang
induksi oleh agregasi trombosit .IL 1, endotoksin , trauma mekanik
dan komplemen dapat menginduksi pelepasan isi apparatus Weibel
Palade.
(1)(10)

ii) Nitrogen Oksida dan Prostasiklin
Merupakan vasodilator, inhibitor trombosit yang poten dan
mengaktivasi monosit.
(1)(10)

iii) Endotelin 1
Disekresi pada kerusakan vaskular dan menyebabkan vasokonstriksi.
Di sirkulasi bekerja sebagai kemoatraktan yang menarik leukosit dan
trombosit. Bersama dengan thrombin menginduksi sel endotel untuk
mengekspresi berbagai molekul adhesi, termasuk integrin dan selektin
yang memfasilitasi adhesi.
(1)
Sel endotel yang teraktivasi akan
melepaskan FvW. FvW dapat
membentuk jembatan antara trombosit
melalui ikatan antara reseptor
permukaan trombosit dengan
glikoprotein 1b. Trombosit yang
teraktivasi akan melepaskan pre formed
FvW
(11)
5

iv) Trombomodulin
Merupakan proteoglikan pada sel endotel, berfungsi sebagai reseptor
trombin untuk mengaktikan Protein C (PC) dan molekul seperti
heparin, yang mana berfungsi sebagai kofaktor Antitrombin III
(ATIII). Ikatan antara trombin dan trombomodulin akan
menghilangkan kemampuan trombin untuk mengubah fibgrinogen
menjadi fibrin, mengaktifkan trombosit dan faktor XIII. PC bersama
Protein S(PS) akan menghambat FVa dan FVIIIa.
(1)(10)
v) Ecto- Adenosin Diphosphatase
Terdapat pada permukaan sel endotelia normal dan berfungsi untuk
inhibisi agregasi trombosit.
vi) Tissue Plasminogen Activator(T-PA)
Disekresi oleh sel endothelium untuk mengaktifkan sistem
fibrinolisis.
(10)

Fungsi Endotel Kesan
ANTICOAGULANT
Sekresi Prostasiklin (PGI2)

Vasodilatasi


Inhibisi agregasi trombosit
Permukaan yang licin,cas
negetif
Menolak trombosit dan protein-
darah mengalir.
Sekresi Nitrogen Oksida Netralisir vasokontriksi
Sekresi Heparin Sulfat Antikoagulan
Sekresi TFPI Inhibisi aktivasi factor jaringan.
PROKOAGULAN
SekresivWF Adhesi trombosit
Sekresi molekul adhesi Pengikatan trombosit dan
laukosit
Pemaparan faktor jaringan Inisiasi koagulasi

6

2) Trombosit
Trombosit merupakan fragmen-fragmen sel megakariosit yang diproduksi
di sum-sum tulang. Berbentuk cakram dan tidak berinti ,diameter 1-4 meter,
dengan siklus hidup kira-kira 10 hari dan hitung normal di dalam darah 130,000
hingga 400,000 /L.




Granula padat : nukleotida adenin, serotonin, katekolamin, faktor trombosit
(FT3;membrane fosfolipoprotein trombosit. FT4:antiheparin) Granula :
fibrinogen, PDGF, lisosom.
(1)(2)(3)

Fungsi trombosit :
1. Sekresi vasokontriktor: zat kimiawi yang akan menyebabkan konstriksi
dari pembuluh darah yang robek dan seterusnya mengurangkan kehilangan
darah
2. Sumbat trombosit: untuk menutup kebocoran pada pembuluh darah yang
mengalami injuri
3. Sekresi pro-koagulant atau faktor pembekuan
Zona Perifer Glikokalik (membrane
ekstra membran plasma
sistem kanal terbuka

Zona Sol-gel Mikrotubulus,
mikrofilamen, sistem
tubulus padat ( nukleotida
adenin dan Ca
2+
),
trombostenin
Zona Organela Granula padat,
mitokondria, granula,
lisosom, retikulum
endoplasmik.
7

4. Memulai pembentukan enzim yang melarutkan bekuan darah ( clot
dissolving enzyme) untuk melarutkan bekuan darah yang sudah tidak
diperlukan.
5. Sekresi zat kimiawi yang dapat menarik neutrofil dan monosit ke kawasan
inflamasi.
6. Memfagositosis dan membunuh bakteri
7. Sekresi growth factor yang akan menstimulasikan mitosis fibroblast dan
jaringan otot.
(2)

Trombosit berkontraksi dan membentuk pseudopodia apabila aktif.
Kontraksi akan menyebabkan granula organel yang berisi berbagai senyawa robek
dan keluar melalui sistem kanal terbuka. Senyawa ini berinteraksi dengan reseptor
membran trombosit dan mengaktifkan lebih banyak trombosit dan turut
berinteraksi dengan sel endotel. Formasi pseudopodia akan meningkatkan adhesi
dan agregasi trombosit. Setelah adhesi trombosit, ADP akan dilepaskan dan
menyebabkan agregasi trombosit. Serotonin juga dilepaskan dan bersifat
vasokonstriktor yang memberi kesempatan untuk meyiapkan sumbat primer
hemostatik pertama. Setelah kadar ADP mencapai titik kritis, terjadi pengaktifan
membran fosfolipid yang memfasilitasi pembentukan protein kompleks koagulasi
yang terjadi secara berturutan. Granula selain melepaskan faktor prokoagulan
dan produk yang mengaktifkan trombosit ,juga melepaskan PDGF, yang setelah
berikatan dengan reseptor akan mengambat sekresi maupun agregasi tombosit
yang diinduksi oleh thrombin.


8

AMP siklik adalah modulator bagi kunci fungsi trombosit.Senyawa ini
mengabungkan protein yang tergantung AMP siklik , untuk membentuk aktivitas
kinase. Kinase berfungsi untuk fosfolirasi protein reseptor , yang akhirnya
mengikat kalsium. Apabila kalsium dari trombosit terikat , trombosit bersifat
hipoagregasi dan hipoadhesi. Epinefrin, thrombin, kolagen dan serotonin
menghambat enzim adenilat siklase yang mengubah ATP menjadi AMP sikllik.
Hambatan ini akan mengakibatkan penurunan konsentrasi kinase, penurunan
fosfolirasi protein reseptor, peningkatan ion kalsium dan berakibat hiperagregasi
trombosit. Fosfodiesterase mengubah AMP siklik menjadi bentuk inaktif.
Dipiridamol adalah obat antitrombosit yang menghambat fosfodiesterase.
(1)

Adhesi dan agregasi serta interaksi antara protein plasma terjadi pada
permukaan membran trombosit dengan mediator glikoprotein yang terdapat pada
membran trombosit.

Glikoprotein Fungsi
Glikoprotein Ia/IIa Reseptor adhesi dari trombosit
(integrin)
Peran untuk adhesi kurang dominan
Glikoprotein Ib/IX-V Faktor adhesi utama
Reseptor untuk faktor vW
Reseptor untuk antibodi yang
tergantung kinin atau kinidin
Bagian dari kompleks reseptor
thrombin
Glikoprotein IIb/IIIa Mediator agregasi penting
Reseptor fibrinogen
Tempat ikatan antibody PLA1
GP V Pengaktifan trombosit oleh thrombin
9


Thrombopoiesis
Platelet /trombosit berasal dari sel induk pluripoten yang tidak terikat ,
yang jika ada permintaan dan dalam keadaan adanya faktor perangsang-trombosit
( Mk- CSF( faktor perangsang koloni megakariosit)), interleukin dan TPO (
factor perkembangan dan pertumbuhan megakariosit) , berdiferensiasi menjadi
kelompok sel induk terikat untuk membentuk megakarioblas. Sel ini melalui
serangkaian proses maturasi menjadi megakariosit raksasa. Megakariosit
mengalami endomitosis, terjadi pembelahan inti di dalam sel tetapi sel itu sendiri
tidak membelah. Sel dapat membesar kerana sintesis DNA meningkat. Sitoplasma
sel akhirnya memisahkan diri menjadi trombosit-tombosit.
Sel induk pluripotent tidak terikat Sel induk pluripotent terikat
Megakarioblas Megakariosit Trombosit


10

Kebanyakan megakariosit berada didalam sum-sum tulang tetapi terdapat
beberapa yang mengkolonisasi paru dan menghasilkan platelet diparu. Sekitar 25-
40% dari trombosit disimpan didalam lien dan dikeluarkan apabila diperlukan.
(3)
3) Protein Plasma
Fungsi protein plasma dalam hemostasis meliputi protein koagulasi, enzim
fibrinolisis, inhibitor, komplemen dan kinin.
Protein koagulasi terdiri dari faktor :
Nomer Faktor Nama Bentuk aktif
I Fibrinogen Fibrin
II Protrombin Protease Serin
III Faktor jaringan Reseptor/kofaktor
V Proaselarin Kofaktor
VII Prokonvertin Protease serin
VIIIC Faktor antihemofili Kofaktor
IX Faktor Chrismas Protease serin
X Faktor Stuart-Prower Protease serin
XI Plasma tromboplastin antecedent Protease serin
XII Faktor Hageman Protease serin
XIII Faktor yang menstabilkan fibrin Transgulataminase
Fitzgerald Kininogen berat molekul tinggi Kofaktor
Fletcher Prekalikrein Protease serin
4) Enzim fibrinolisis
Plasmin mempunyai afinitas yang sama terhadap fibrin maupun
fibrinogen,memecah keduanya menjadi produk degradasi fibrin/fibrinogen (FDP).
Plasmin juga memecah F V, FVIII, FIX, FXI, ACTH,GH dan Insulin. Terdapat
dua jalur pengaktifan plasminogen, pertama melibatkan aktivator plasminogen (t-
pa) dan kedua melibatkan FXIIa yang mengubah prakalikrein menjadi kalikrein
selanjutnya mengubah plasminogen menjadi plasmin.

11

5) Sistem inhibitor
Sistem inhibitor penting supaya pembentukan fibrin terbatas didaerah
injuri sahaja. Inhibitor penting dalam sistem koagulasi termasuk antitrombin
III(ATIII), protein c (PC) dan protein S (PS).
(1)(3)
Inhibitor Sintesis dan
Sifat
Fungsi
ATIII Hepar
Glikoprotein
Inhibitor koagulasi fisiologik.
Hambat aktivitas Trombin (IIa), FXa,
Dalam tingkat lebih rendah juga
menghambat F.IXa, XIa, XIIa
Semakin kuat dengan adanya heparin
Protein C Hepar
Zimogen
Tergantung
vitamin K
Menghambat F.Va dan F.VIIIC
Menghambat inhibitor aktivator
plasminogen (PAI-I)
Aktivitas memerlukan Ca
2+
,
Fosfolipid dan ditingkatkan Protein S
Protein S Hepar
Tergantung
vitamin K
Kofaktor protein C

Kinin
Kinin dapat meningkatkan permeabilitas pembuluh darah, mengakibatkan
dilatasi pembuluh darah, syok serta kerusakan organ. Pembentukan kinin berpusat
pada F.XII. FXIIa mengubah prakalikrein menjadi kalikrein yang mengubah
kininogen menjadi kinin. FXIIa juga diubah menjadi fragmen FXIIa oleh plasmin.
Fragmen ini mengaktifkan prekalikrein menjadi kalikrein sehingga meningkatkan
pembentukan kinin.
(1)


12

2. FISIOLOGI HEMOSTATIS
Terdapat daftar pustaka yang membagikan hemostasis menjadi tiga tahapan dan
ada yang membagi menjadi empat tahapan. Pada dasarnya, tahapan berikut dibagi
menurut peristiwa terbentuknya bekuan darah.
Hemostasis primer Vasokontriksi dan pembentukan plak trombosit
Hemostasis Sekunder Koagulasi faktor pembekuan
Hemostasis Tersier Fibrinolisis

Tahap 1 Pembuluh darah terluka dan mulai mengalami perdarahan.
Tahap

2
Pembuluh darah menyempit untuk memperlambat aliran darah ke
daerah yang luka.
Tahap 3 Trombosit melekat dan menyebar pada dinding pembuluh darah yang
rusak. Ini disebut adesi trombosit. Trombosit yang menyebar
melepaskan zat yang mengaktifkan trombosit lain didekatnya
sehingga akan menggumpal membentuk sumbat trombosit pada
tempat yang terluka. Ini disebut agregasi trombosit.
Tahap 4 Permukaan trombosit yang teraktivasi menjadi permukaan tempat
terjadinya bekuan darah. Protein pembekuan darah yang beredar
dalam darah diaktifkan pada permukaan trombosit membentuk
jaringan bekuan fibrin
13








a) Vasokonstriksi
Reseptor nyeri pada pembuluh darah di stimulasi apabila terdapat cedera
pada vaskular yang seterusnya akan menyebabkan vasokonstriksi. Vasokonstiksi
ini bertahan selama beberapa menit dan mekanisme lain akan mengambil alih
untuk mencegah kehilangan darah. Sel endotel yang rusak akan melepaskan
endotelin yang bersifat vasokontriksi. Endotelin bersama trombin dapat
menginduksi endotel untuk mengeluarkan substansi adhesi seperti integrin dan
selektin. Endotelin juga dapat menarik leukosit dan trombosit ke tempat yang
cedera.


Fase
Vaskular
Cedera pembuluh darah dan vasokontriksi.
Fase
Trombosit
Adhesi dan agregasi trombosit membentuk
sumbatan trombosit.
Fase
Koagulasi
Protein-protein koagulasi melalui jalur intrinsik
dan ekstrinsik.
Fase
Fibrinolisis
Memecahkan bekuan yang terbentuk
14

b) Adhesi dan agregasi trombosit
Trombosit tidak akan menempel pada endothelium pembuluh darah yang
tidak cedera. Normalnya endothelium dilapisi oleh prostasiklin, zat yang menolak
adhesi trombosit. Endotelin akan menarik trombosit untuk adhesi pada pembuluh
darah yang rusak.Di subendotel,trombosit akan beradhesi pada molekul adhesi
seperti kolagen, FvW dan fibronektin. FvW akan menyebabkan ikatan trombosit
dengan reseptor GIb . Trombosit yang diaktifkan akan membentuk pseudopodia
sehingga melepaskan ADP , menyebabkan agregasi trombosit.Trombin akan
menghambat sintesis AMP siklik yang akan meningkatkan ion kalsium dan
menyebabkan hiperagregasi. Sejumlah kecil thrombin juga merangsang sekresi
trombosit, berkerja memperkuat reaksi. Faktor. Dengan cara ini , terbentuklah
sumbatan trombosit , kemudian segera diperkuat oleh protein filamentosa yang
dikenal sebagai fibrin. Sekresi ADP yang berlebihan akan mengaktifkan
membrane fosfolipid (faktor 3 trombosit) sehingga terjadi aktivasi sistem
koagulasi.

c) Koagulasi
Objektif dari proses koagulasi adalah konversi fibrinogen menjadi fibrin.
Produksi fibrin dimulai dengan perubahan faktor X dan Xa(aktif). Faktor X
teraktivasi melalui dua rangkaian reaksi. Rangkaian pertama memerlukan faktor
jaringan, atau tromboplastin jaringan, yang dilepaskan oleh endotel pembuluh
darah pada saat cedera. Kerana faktor jaringan tidak terdapat di dalam darah,
maka faktor ini merupakan faktor ekstrinsik koagulasi, yang juga disebut jalaur
ekstrinsik untuk rangkaian ini.Faktor jaringan(tromboplastin) bersama ion kalsium
membentuk kompleks dengan F.VII menjadi F.VIIa. F.VIIa mengaktifkan F.IX
maupun F.X. Pengaktifan F.X mengakibatkan pembentukan trombin dalam
jumlah kecil. Trombin yang terbentuk akan meningkatkan proses koagulasi
dengan mengaktifkan kofaktor V dan VIII, Jalur amplifikasi melibatkan faktor
VIII dan faktor IX dengan sebagai suatu peranan yang dominan dalam
meningkatkan faktor Xa. Trombin juga dapat mengaktifkan faktor XI, yang
meningkatkan produksi faktor IXa.
15

Pengaktifan lewat jalur intrisik diawali dengan pengaktifan dengan
pengaktifan faktor XII( Hageman) Fosfolipid,kolagen subendotel, dan kalikrein
mampu mengubah F.XII menjadi F.XIIa. F.XIIa merupakan serin protease yang
dapat mengubah F.XI menjadi faktor F.XIa. Reaksi ini akan terjadi dengan cepat
apabila terdapat kinnnogen dengan molekul tinggi, tanpa kinnogen reaksi terjadi
lambat. . F.IXa bersama ion kalsium mengubah F.IX menjadi F.IXa , F.IXa
merupakan enzim yag berfungsi untuk pembentukan F.Xa. Perlu ditambahkan
bahawa F.XIIa dapat mengubah prakalikrein menjadi kalikrein , sehingga dapat
mengubah lebih banyak F.XII menjadi F.XIIa.
Langkah berikutnya pada pembentukan fibrin berlangsung jika faktor Xa,
dibantu oleh fosfolipid dari trombosit yang diaktivasi, memecah protrombin
menjadi thrombin.Selanjutnya thrombin memecahkan fibrinogen membentuk
fibrin.(sejumlah kecil thrombin dicadangkan untuk memperkuat agregasi
trombosit). Fibrin ini, yang awalnya merupakan jeli yang dapat larut , distabilkan
oleh factor XIIa dan mengalami polimerasi menjadi jalinan fibrin yang kuat,
trombosit, dan memerangkap sel darah merah. Untaian fibrin kemudian
memendek, mendekatkan tepi-tepi pembuluh darah yang cedera dan menutup
daerah tersebut.
(1)(2)(3)




16

d) Penghentian Pembentukan Bekuan
Trombin dan sel endothelial mensekresi PDGF( platelet derived growth
factor). PDGF menstimulasi fibroblast dan otot polos untuk melipatgandakan dan
membaiki pembuluh darah yang cedera.Fibroblas juga menginvasi bekuan darah
dan menghasilkan jaringan ikat fibrosa yang akan menguatkan dan menutup
bekuan pembuluh darah. Setelah proses perbaikan jaringan pembuluh darah
selesai, bekuan darah yang terbentuk perlu dihentikan dan dihancurkan.
Antikoagulan yang terjadi secara alami meliputi antitrombin III (ko faktor
heparin) , Protein C dan Protein S. Antitrombin III bersirkulasi secara bebas di
dalam plasma dan menghambat sistem prokoagulan, dengan mengikat thrombin
serta menginaktivasi faktor Xa , IXa dan XIa , menetralisirkan aktivitasnya dan
menghambat pembekuan. Protein C suatu polipeptida juga merupakan
antikoagulan fisiologik yang dihasilkan oleh hati, dan beredar secara bebas dalam
bentuk inaktif dan diaktivasi menjadi protein Ca. Protein C yang diaktivasi
menginaktivasikan protrombin dan jalur intrinsik dengan membelah dan
menginaktivasikan faktor Va dan VIIIa. Protein S mempercepat inaktivasi factor-
faktor itu oleh protein c. Trombomodulin, suatu zat yang dihasilkan oleh dinding
pembuluh darah, diperlukan untuk menimbulkan pengaruh netralisasi yang tecatat
sebelumnya. Defisiensi Protein S dan C menyebabkan episod trombotik. Individu
dengan faktor V yang abnormal cenderung untuk mengalami thrombosis vena,
kerana faktor V resisten terhadap degradasi oleh protein c yang diaktivasi.
e) Resolusi bekuan
Sistem fibrinolitik atau fibronolisis adalah rangkaian yang fibrinnya
dipecahkan oleh plasmin menjadi produk-produk degradasi fibrin, menyebabkan
hancurnya bekuan darah. Diperlukan beberapa interaksi untuk mengubah protein
plasma spesifik inaktif di dalam sirkulasi menjadi enzim fibrinolitik plasmin aktif.
Proaktivator plasminogen, dengan adanya enzim-enzim kinase seperti
streptokinase, stafilokinase , kinase jaringan , serta faktor XIIa , dikatalisasi
menjadi activator plasminogen . dengan adanya enzim-enzim tambahan seperti
urokinase, maka aktivator-aktivator mengubah plasminogen plasma yang sudah
17

bergabung dalam bekuan fibrin, menjadi plasmin. Faktor XII mengkatalisa
pembentukan enzim plasma yang disebut kallikrein . Kallikrein kemudiannya
akan mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin. Trombin juga mengaktifkan
plasmin dan plasmin secara tidak langsung meningkatkan pembentukan
kallikrein.Plasmin memecahkan fibrin dan fibrinogen menjadi fragmen-fragmen,
yang menganggu aktivitas trombin, fungsi trombosit dan polimerasi fibrin,
menyebabkan hancurnya bekuan. Makrofag dan neutrofil juge berperan dalam
fibrinolisis melalu aktivitas fagositiknya.
(3)


3. MEKANISME PEMBEKUAN DARAH (KOAGULASI)
Lebih dari 50 macam zat penting yang menyebabkan atau memengaruhi
pembekuan darah telah ditemukan dalam darah dan jaringan-beberapa di antara-
nya mempermudah terjadinya pembekuan, disebut prokougulan, dan yang lain
menghambat pembekuan, disebut antikoagulan. Apakah pembekuan akan terjadi
atau tidak, bergantung pada keseimbangan antar kedua golongan zat ini. Pada
aliran darah, dalam keadaan normal,antikoagulan lebih dominan sehingga darah
tidak membeku saat bersirkulasi di dalam pembuluh darah. Tetapi bila pembuluh
darah mengalami ruptur, prokoagulan dari daerah yang rusak menjadi
"teraktivasi" dan melebihi aktivitas antikoagulan, dan bekuan pun terbentuk.
Mekanisme pembekuan terjadi melalui tiga langkah utama: (I) Sebagai
respons terhadap rupturnya pembuluh darah atau kerusakan darah itu sendiri,
rangkaian reaksi kimiawi yang kompleks terjadi dalam darah yang melibatkan
18

lebih dari selusin faktor pembekuan darah. Hasil akhimya adalah terbentuknya
suatu kompleks substansi teraktivasi yang secara kolektif disebut
aktivatorprotrombin. (2) Aktivator protrombin mengatalisis pengubahan
protrombin menjadi trombin. (3) Trombin bekerja sebagai enzim untuk
mengubah fibrinogen menjadi benang
.
fibrin yang merangkai trombosit, sel darah,
dan plasma untuk membentuk bekuan.
Pertama,activator protrombin terbentuk sebagai akibat rupturnya
pembuluh darah atau sebagai akibat kerusakan pada zat-zat khusus dalam darah.
Kedua, activator protrombin, dengan adanya ion Ca
++
dalam jumlah yang
mencukupi, akan menyebabkan perubahan protrombin menjadi thrombin. Ketiga,
thrombin menyebabkan polimerasi molekul-molekul fibrinogen menjadi benang-
benang fibrin dalam waktu 10 sampai 15 detik berikutnya. Jadi, faktor yang
membatasi kecepatanpembekuan darah biasanya adalah pembentukkan activator
protrombin dan bukan reaksi-reaksi berikutnya, karena langkah akhir biasanya
terjadi sangat cepat untuk membentuk bekuan itu sendiri.
Trombosit juga berperan penting dalam mengubah protrombin menjadi
trombin, karena banyak protrombin mula-mula melekat pada receptor protrombin
pada tromhosit yang telah berikatan dengan jaringan yang rusak.
Trombina dalah enzim protein dengan kemampuan proteolitik yang
lemah. La bekerja pada fibrinogen dengan cara melepaskan empat peptide dengan
berat molekul rendah dari setiap molekul fibrinogen, sehingga membentuk satu
molekul fibrin monomer yang mempunyai kemampuan otomatis untuk
berpolimerisasi dengan molekul fibrin monomer yang lain untuk membentuk
benang fibrin. Dengan cara demikian, dalam beberapa detik banyak molekul fibrin
monomer berpolimerisasi menjadi benang-benang fibrin yang panjang. Yang
merupakan reticulum bekuan darah.
Pada tingkat awal polimerisasi, molekul fibrin monomer saling
berikatan melalui ikatan hydrogen nonkovalen yang lemah, dan benang-benang
yang baru terbentuk ini tidak berikatan silang yang kuat antara satu dengan
lainnya; oleh Karen aitu, bekuan yang dihasilkan tidaklah kuat dan mudah
dicerai-beraikan. Tetapi proses lain terjadi dalam beberapa menit berikutnya
yang akan sangat memperkuat jalinan fibrin tersebut. Proses ini melibatkan
19

suatu zat yang disebut faktor stabilisasi fibrin, yang terdapat dalam jumlah kecil
dalam bentuk globulin plasma yang nomal, tetapi juga dilepaskan dari
trombosit yang terperangkap dalam bekuan. Sebelum faktor stabilisasi fibrin
ini dapat bekerja terhadap benang-benang fibrin, ia sendiri harus diaktifkan
terlebih dahulu. Trombin yang lama yang menyebabkan pembentukan fibrin
juga mengaktitkan faktor stabilisasi fibrin. Kemudian zat yang telah aktif ini
bekerja sebagai enzim untuk menimbulkan ikatankovalen antara molekul fibrin
monomer yang semakin banyak, dan juga ikatan silang antara benang-benang
fibrin yang berdekatan, sehingga sangat menambah kekuatan jaringan fibrin
secara tiga dimensi.
Bekuan darah terdiri dari jaringanbenang fibrin yang berjalan ke
segala arah dan menjerat sel-seldarah, trombosit, dan plasma. Benang-benang
fibrin juga melekat pada permukaan pembuluh darah yang rusak; oleh karena
itu, bekuan darah menempel pada lubang di pembuluh dan dengan demikian
mencegah kebocoran darah berikutnya.




20

4. FAKTOR-FAKTOR KOAGULASI DAN KASKADE KOAGULASI
Jalur Ekstrinsik sebagai awal pembekuan
Mekanisme ekstrinsik sebagai awal pembentukan aktivitas protrombin
dimulai dengan dinding pembuluh darah atau jaringan ekstravaskular yang rusak
yang kontak dengan darah. Kejadian ini menimbulkan langkah-langkah
berikutnya, seperti yang terlihat pada Gambar

Gambar. Jalur ekstrinsik sebagai awal pembekuan darah.
1. Pelepasan faktor jaringan . jaringan yang luka melepaskan beberapa faktor
yang disebut faktor jaringan atau trombolastin jaringan. Faktor ini terutama
terdiri dari fosfolifid dari membran jaringan ditambah kompleks lipoprotein
yang terutama berfungsi sebagai enzim proteolitik.
2. Aktivasi faktor X peranan faktor / II dan faktor jaringan. Kompleks
lipoprotein dari faktor jaringan selanjutnya bergabung dengan faktor VII dan,
bersamaan dengan hadirnya ion kalsium, faktor ini bekerja sebagai enzim
terhadap Faktor X yang teraktivasi (Xa).
21

3. Efek dari Faktor X yang teraktivasi (Xa) dalam membentuk aktivator
protrombin-peranan Faktor V. Faktor X yang teraktivasi segera berikatan
dengan fosfolid jaringan yang merupakan bagian dari faktor jaringan, atau
dengan fosfolid tambahan yang dilepaskan dari dari trombosit, juga dengan
Faktor V, untuk membentuk suatu senyawa yang disebut aktivator
protrombin. Dalam beberapa detik, dengan adanya ion kalcium
+
, senyawa itu
memecah protrombin menjadi trombin, dan berlangsunglah proses
pembekuan seperti yang telah dijelaskan diatas. Pada tahap permulaan,Faktor
V yang terdapat dalam kompleks aksivator protrombin bersifat inaktif, tetapi
sekali proses pembekuan ini dimulai dan trombin mulai terbentuk, kerj
proteolitik dari trombin akan mengktifkan faktor. Faktor ini kemudian akan
menjadi akselerator tambahan yang kuat dalam pengaktifan protrombin. Jadi
dalam kompleks aktivator protrombin akhir, faktor X yang teraktifasilah yang
merupakan protease sesungguhnya yang menyebabkan pemecahan
protrombin untuk untuk membentuk trombin ; Faktor V yang teraktivasi
sangat mempercepat kerja protease ini, sedangkan fosolifid trombosit bekerja
sebagai pengangkut yang mempercepat proses tersebut. Perhatikan terutama
umpan balik positif dari trombin, yang bekerja melalui Faktor V , untuk
mempercepat proses seluruhnya.

Jalur intrinsik sebagai awal pembekuan
Mekanisme kedua untuk awal pembentukan aktivator protrombin, dan
dengan demikian juga merupakan awal dari proses pembekuan, dimulai dengan
terjadinya trauma terhadap darah berkontak dengan kolgen pada dinding
pembuluh darah yang rusak. Kemudian proses berlangsung melalui serangkaian
reaksi kaskade, seperti pada Gambar.
22


Gambar. Jalur intrinsik sebagai awal pembekuan darah
1. (1) pengaktifan faktor XII dan (2) pelepasan fosolifid trombosit oleh darah
yang terkena trauma. Trauma terhadap darah atau berkontaknya darah
dengan kolagen dinding pembuluh darah akan mengubah dua faktor
pembekuan penting dalam darah; Faktor XII dan trombosit. Bila faktor XII
terganggu misalnya karena berkontak dengan kolagen atau dengan
permukaan yang basah seperti gelas, ia akan berubah menjadi bentuk molekul
baru yaitu sebagai enzim pro-teolitik yang disebut Faktor XII yang
teraktivasi . Pada saat yang bersamaan, trauma terhadap darah juga akan
merusak trombosit akibat bersentuhan dengan kolagen atau permukaan basah
(atau rusak karena cara lain), dan ini akan melepaskan berbagai fosfolipid
trombsit yang mengandung lipoprtotein, yang disebut faktor 3 trombosit,
yang juga memegang peranan dalam proses pembekuan selanjutnya.
23

2. Pengktifan faktor XI. Faktor XII yang terktivasi bekerja secara enzimatik
terhadap faktor XI dan juga mengaktifkannya. Ini merupakan langkah kedua
dalam jalur intrinsik. Reaksi ini juga memerlukan kininogen HMW (berat
molekul tinggi), dan dipercepat oleh prekalikrein.
3. . pengaktifan Fakor IX oleh Faktor yang teraktivasi. Faktor XI yang
teraktivasi bekerja secara enzimatik terhadap Faktor IX dan mengaktifkannya.
4. . pengaktifan Faktor X peranan Faktor VIII. Faktor IX yang beraktivasi dan
dengan fosfolipid trombosit dan faktor 3 dari trombosit yang rusak,
mengaktifkan faktor X. Jelaslah bahwa bila faktor VIII atau trombosit kurang
persediaannya, langkah ini akan terhambat. Faktor VIII adalah faktor yang
tidak dimiliki oleh pasien hemofilik klasik, dan karena alasan itu disebut
faktor antihemofilia. Trombosit adalah faktor pembekuan yang tidak didapati
pada penyakit pendarahan yang disebut trombositopenia.
5. Kerja faktor X teraktivasi dalam pembentukan aktivator protrombin- peranan
faktor V. Langkah dalam jalur intrinsik ini pada prinsipnya sama dengan
langkah terakhir dalam jalur ektrinsik. Artinya, faktor X yang teraktivasi
bergabung dengan faktor V dan trombosit atau fosfolipid jaringan untuk
membentuk suatu kompleks yang disebut aktivator protrombin. Aktivator
protrombin dalam beberapa detik mengawali pemecahan protrombin menjadi
trombin, dan dengan demikian proses pembekuan selanjutnya dapat
berlangsung seperti yang diuraikan sebelumnya.







24

5. KELAINAN PEMBEKUAN DARAH ( KOAGULASI )
Kelainan Koagulasi
Kelainan pada sistem hemostasis dapat dibagi menjadi :
a) Kelainan pada pembuluh darah
b) Kelainan pada trombosit
c) Kelainan pada koagulasi
d) Kelainan pada sistem fibrinolitik

Kelainan koagulasi dapat dibagi menjadi dua kategori.
a) Kelainan yang diturunkan/herediter
b) Kelainan yang didapat/acquired (dari reaksi obatan atau sekunder dari
suatu penyakit)
(4)(11)


i) Kelainan yang diturunkan :

Kelainan Patofisiologi Inheritance
Hemofilia A F.VIII X-linked resesif
Hemofilia B F. IX X-linked resesif
Hemofilia C F XI Autosomal dominan atau resesif
Von Willebrands disease F. vW Autosomal dominan atau resesif
Defisiensi F X F.X Autosomal resesif
Defisiensi F.V F.V Autosomal resesif
Defisiensi F.VII F.VII Autosomal Resesif
Defisiensi Protrombin F.II Autosomal Resesif
Afibrinogenemia F.I
Defisiensi F.XIII F.XIII
Defisiensi F.XIII dan F.V
Disfibrinogenemia F.I Autosomal dominan


25

a) Hemofilia
Hemofilia A
Hemofilia A adalah penyakit yang diturunkan (herediter) secara sex linked
recessive pada kromosom x.. Hemofilia A atau klasik, disebabkan adanya
defisiensi atau disfungsi FVIIIc.
Hemofilia B
Hemofilia B juga diturunkan secara sex linked recessive.Hemofilia B atau
(Chrismast Disease) ditemukan defisiensi faktor IX.
Hemofilia C
Hemofilia C pula diturunkan secara autosomal recesseive pada kromosom
4q32q35, disebabkan kekurangan faktor XI.
Klasifikasi Hemofilia
Berat Kadar aktivitas faktor
kurang 1%
Perdarahan spontan
atau pada trauma ringan
Sedang Kadar aktivitas faktor
kurang 1-5%
Perdarahan pada
trauma cukup berat
Ringan Kadar aktivitas faktor
lebih 5%
Perdarahan berkaitan
trauma/operasi

Manifestasi klinis:
Gejala paling khas adalah perdarahan. Hemartrosis (85%) paling sering
dijumpai, dengan lokasi seperti sendi lutu,siku,pergelangan kaki, bahu ,
pergelangan tangan dan lainya. Hematoma intramuskular sering terjadi
pada otot-otot fleksor besar. Perdarahan intrakranial dapat terjadi spontan
atau sesudah trauma. Perdarahan retroperitoneal dan retrofaringeal dapat
mengancam kehidupan. Hematuri bersama kolik ginjal sering dijumapi.
Perdarahan pascaoperasi sering berlanjut selama beberapa jam sampai
beberapa hari dan berhubungan dengan penyempbuhan luka yang buruk.
26

Diagnosis
Pada anamnesis ditanyakan riwayat keluarga.Pada pemeriksaan
laboratorium, dilakukan pengukuran faktor VIII dan IX .Faktor VIII dan
IX merupakan jalur intrinsik dari koagulasi, maka PTT memanjang dan PT
tetap normal. Waktu perdarahan dan jumlah trombosit biasanya normal,
tetapi dapat terjadi perdarahan kerana stabilisasi fibrin yang tidak adekuat.
Tatalaksana:
Terapi suportif : Termasuk dalam terapi suportif adalah menghindari luka,
merencanakan tindakan operasi dengan mempertahankan kadar aktivitas
faktor 30-50%. Pemberian kortikosteroid untuk menghilangkan inflamasi
setelah terjadi hemartrosis. Pemakaian analgetika untuk pasien hemartrosis
dengan nyeri hebat. Rehabilitasi medik untuk mencegah kecacatan.
Terapi Pengganti Faktor pembekuan :
Dilakukan 3 kali seminggu untuk menghindari kecacatan fisik. Terapi
pengganti yang dapat diberikan pada pasien hemofilia adalah konsentrat F
VIII/FIX, Kriopresipitat AHF,DDAVP/Desmopressin, Antifibrinolitik,dan
terapi gen.
(1)
b) Penyakit Von Willebrand.
Gangguan koagulasi herediter akibat penurunan aktivitas faktor VIII
vwf

dan faktor VIII
AHG
. Faktor ini disintesis di dalam jasad Weible Palade sel-
sel endotel dan granula trombosit serta disimpan di dalam organel
penyimpanan. Faktor ini mempermudah adhesi trombosit pada komponen-
komponen didalam subendotel vaskular dibawah keadaaan aliran dan
bertekanan tinggi. Pada penyakit ini, trombosit tidak melekat pada kolagen
kerana defisiensi faktor VIII.
Gejala Klinis :
Gejala paling sering terjadi meliputi perdarahan gusi, hematuri,epistaxis,
perdarahan saluran kemih, darah dalam feses,mudah memar dan
27

menorargi. Pasien dengan kadar F.VIII yang sangat rendah dapat
menunjukkan hemartrosis dan perdarahan jaringan dalam tubuh. Seringkali
gambaran kelainan tidak nyata samapai terdapat faktor pemberat seperti
trauma atau pembedahan.
Diagnosis:
Diagnosis memerlukan kecurigaan terhadap gambaran klinis tingkat tinggi
dan pemeriksaan labarotorium.Pada pemeriksaan labarotorium ditemukan
pemanjangan masa perdarahan, penurunan kadar FVW plasma, kelainan
agregasi trombosit jika diberikan ristosetin (suatu antibodi yang
menyebabkan agregasi trombosit), penurunan aktivittas F.VIII.
Tatalaksana :
Untuk pengobatan , bergantung kepada tipe dan derajat perdarahan.
Pengobatan meliputi penggunaan kriopresipitat, konsentrat faktor VIII,
Desmopresin (DDAVP), plasma beku segar, dan estrogen. DDAVP
digunakan untuk terapi penyakit Von Willebrand tipe I dan IIA , kontrol
perdarahan ringan dan profilaktik untuk pembedahan. Peran DDAVP
adalah dalam pelepasan faktor von Willebrand dari tempat penyimpanan
cadangan.
(1)(3)(4)

ii) Kelainan hemostasis didapat:
a) Koagulasi Intravaskular Disseminata.(DIC)
DIC merupakan suatu keadaan dimana sistem koagulasi dan atau
fibrinolitik teraktivasi secara sistematik, menyebabkan koagulasi
intravaskular luas dan melebihi mekanisme antikoagulan alamiah
(1)
.
Beberapa kondisi klinis yang bisa menimbulkan DIC adalah
kelainan obstetri, hemolisis intravaskular, sepsis, viremia, metastasis
kanker, leukemia,luka bakar , cedera karena trauma ,penyakit hati,
kelainan vaskular dan penyakit autoimun.
28

Trombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin,yang kemudian
(1)merangsang aktivasi trombosit, (2)mengaktifkan faktor V dan VIII,
(3)melepas aktivator plasminonegan menjadi plasmin.. Plasmin akan
memecah fibrin , menghasilkan produk degradasi fibrin dan selanjutnya
menginaktifkan faktor V dan VIII. Aktivitas thrombin yang berlebihan
dapat menyebabkan fibrinogen berkurang, trombositopeni, faktor-faktor
koagulasi dan fibrinolisis yang mengakibatkan perdarahan difus.
Sindrom ini diawali dengan adanya zat atau prokoagulan yang
masuk kedalam sirkulasi, misalnya tromboplastin jaringan yang
dibebaskan akibat destruksi jaringan, mengaktifkan jalur extrinsik
koagulasi darah. Selama proses koagulasi , trombosit beragregasi dan
bersama dengan faktor-faktor koagulasi akan digunakan dan jumlahnya
berkurang. Sistem fibrinolitik diaktifkan untuk pemecahan trombi fibrin,
menghasilkan banyak fibrin dan produk degradasi fibrinogen yang
menganggu polimerasi fibrin dan fungsi trombosit. Aksi ini menyebabkan
perdarahan difus yang khas pada DIC.
Manifestasi klinis bergantung pada luas dan lamanya pembentukan
trombi-fibrin, organ-organ yang terlibat , dan nekrosis serta perdarahan
yang ditimbulkan. Organ yang sering terlibat adalah, ginjal, adrenal, otak,
hipofisis, paru, kulit dan mukosa saluran cerna. Perdarahan pada kulit
seperti petekie,ekimosis, dari tempat suntikan atau infus atau pada mukosa
sering dijumpai pada DIC akut Pasien dengan DIC kronik umumnya hanya
disertai sedikit perdarahan pada kulit dan mukosa.. Disfungsi organ akibat
mikrotrombosis dapat berupa iskemia korteks ginjal, hipoksemia hingga
perdarahan dan acute respiratory distress syndrome. Hipotensi(syok),
oliguri/anuri, nyeri abdomen, nyeri punggung , dispnae dan sianosis dapat
terjadi.
Pada pemeriksaan diagnostik didapatkan PT, PTT dan TT yang
memanjang, kadar produk-produk pemecahan fibrin meningkat. Kadar
fibrinogen dan jumlah trombosit menurun . Sediaan apus darah perifer
29

dapat menunjukkan fragmentasi eritrosit sekunder dengan bentuk beraneka
ragam akibat kerusakan serabut fibrin.
Penanganan mekanisme yang mendasari adalah prioritas terapi
misalnya pada keadaan rentensio plasenta, isi uterus dikeluarkan,
pengunaaan antibiotik, agen kemoteraputik dan dukungan
kardiovaskular. Penggantian faktor plasma dengan plasma dan
kriopresipitat dan transfusi tombosit dan sel darah merah mungkin
diperlukan. Heparin digunakan dalam mengatasi perdarahan yang hebat,
Heparin adalah suatu antikoagulan , menetralkan aktivitas trombosit
dan seterusnya menghambat penggunaan faktor-faktor pembekuan,
dan pengendapan fibrin. Indikasi untuk pengunaan heparin adalah ,jika
terjadi kegagalan terapi penggantian untuk meningkatkan koagulasi dan
perdarahan tetap ada dan pada keadaan adanya pengendapan fibrin
yang menyebabkan nekrosis dermal.
b) Trombositosis dan Trombositopeni
Trombositosis
Trombositos didefinisikan sebagai peningkatan thrombosit lebih
400.000/mm. Trombositosis primer terjadi akibat proliferasi abnormal
megakariosit, dengan jumlah trombosit melebihi 1 juta. Kelainan ini dapat
terjadi bersama-sama dengan gangguan mieloproliferatif yang lain , seperti
polisitemia vera atau leukemia granulositik kronis akibat proliferasi
abnormal megakariosit bersama sel-sel lain di dalam sum-sum tulang.
Trombositosis sekunder, dapat terjadi akibat stress, perdarahan, anemia
hemolitik atau anemia defisiensi besi.
Trombositopenia
Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang
dari 100,000/mm3. Jumlah yang rendah akibat berkurangnya produksi atau
meningkatnya penghancuran trombosit. Pada kadar trombosit yang kurang
dari 50,000 /mm3 dapat terjadi ekimosis yang bertambah dan perdarahan
30

yang memanjang akibat trauma ringan. Petekie merupakan manifestasi
utama dengan jumlah trombosit kurang dari 30,000/mm3. Apabila jumlah
trombosit kurang dari 20,000/mm3 dapar terjadi perdarahan mukosa,
jaringan dalam dan intrakranial .
Kondisi seperti anemia aplastik, mielofibrosis, leukemia akut dan
karsinoma metastatik lain dapat mengganggu atau menghambat fungsi
sum-sum tulang sehingga menyebabkan trombosit turun. Defisiensi
vitamin B12 dan asam folat dapat mempengaruhi megakariopoiesis
disertai pembentukan megakariosit besar yang hiperlobulus. Penggunaan
agen-agen kemoteraputik dapat menekan produksi trombosit. Lien dapat
menyimpan trombosit sehingga 1/3 dari jumlah yang diproduksi, tetapi
pada splenomegali, jumlah sumber meningkat sehingga 80%, sehingga
mengurangi sumber sirkulasi yang tersedia.
Trombosit dapat dihancurkan oleh produksi antibodi yang
diinduksi oleh obat atau autoantibodi. Antibodi-antobodi ini dapat
ditemukan pada penyakit sepaerti SLE, leukemia limfositik kronis dan
purpura trombositopenik idiopatik (ITP). ITP sering ditemukan pada
perempuan muda dengan jumlah trombosit yang sering kurang dari
10,000m3. Antibodi IgG yang ditemukan pada membrane trombosit
menyebabkan gangguan agregasi trombosit dan meningkatkanya
pembuangan dan penghancuran trombosit oleh makrofag.
Indometasin, Fenilbutazon dan aspirin menghambat agregasi dan
reaksi pelepasan trombosit sehingga menyebabkan masa perdarahan
memanjang walaupun jumlah trombosit normal. Pada penyakit seperti
makroglobulinemia dan meiloma multiple, protein plasma menyelubungi
trombosit sehingga menganggu adhesi trombosit, retraksi bekuan dan
polimerisasi fibrin.


31

iii) Kelainan koagulasi Intermediate:
a) Penyakit ginjal
Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik maupun akut
ditemukan tendesi perdarahan disebabkan kelainan hemostasis.
Trombositopenia biasanya terjadi apabila terdapat uremia. Pada
nephrotic syndrome ditemukan penurunan F.IX dan XII
disebabkan kehilangan protein yang berlebihan melalui urin. AT3
dan plasminogen juga berkurangan akibat ekskresi melalu urin.
Pada pemeriksaan lab didapatkan masa perdarahan, PT, APTT
memanjang, penurunan trombosit dan anemia.
Gagal ginjal menyebabkan penurunan produksi eritopoetin
dan mengakibatkan anemia dan penurunan hematokrit. Bersama
dengan kelainan hemostasis didapat, kelainan adhesi trombosit dan
defek pada penyimpanan trombosit akan meningkatkan masa
perdarahan. Anemia boleh diperbaiki dengan terapi menggunakan
eritopoetin bersama supplement iron.
b) Penyakit hati.
Hepar merupakan tempat produksi bagi kebanyakan faktor
pembekuan, gangguan dari fungsi hepar akan menyebabkan
perdarahan . Sirosis hati dapat menyebabkan koagulapati konsumtif
kronik dan apabila terjadi hipertensi porta akan menyebabkan
sequester lien yang mengakibatkan trombositopeni sebagai
penyebab pedarahan.
Prolong dari PT merupakan suatu tanda dari perburukan
penyakit kerana depresi dari faktor pembekuan yang bergantung
vitamin K, intake yang kurang, dan malabsorpsi vitamin K
c) Lupus Eritematous Sistemik (SLE)
SLE dapat mempengaruhi multiple organ dan menunjukkan
manifestasi klinis dan imunologis dengan spektrum yang luas. SLE
dapat menyerang pelbagai organ, yang tersering adalah kulit, sendi
32

,ginjal, sel-sel darah dan sistem saraf
.
Kelainan hemtologi yang
ditemukan adalah anemia dan trombositopenia.
.
Leukopenia juga
sering terjadi dan hampir selalu merupakan limfopenia bukan
granulositopenia. Trombosis adalah salah satu penyebab kematian
pada SLE.
(4)(5)

6. PENDEKATAN DIAGNOSTIK
Anamnesis dilakukan dengan cermat dan dinilai riwayat keluarga,
masalah-masalah medis yang menyertai, riwayat pengobatan , episod perdarahan
sebelumnya dan kebutuhan akan terapi komponen darah.
Pada pemeriksaan fisik, diperhatikan kelainan dan lesi pada kulit dan
membran mukosa. Telengiektasia adalah pelebaran kapiler dan venula berukuran
2 hingga 3 mm, berupa bercak macula berwarna ungu, memucat jika ditekan dan
berdarah jika terkena trauma ringan. Telengiektasia dapat ditemukan pada
gangguan hemoragik herediter,penyakit Osler-Weber-Rendu atau sebagai tanda
lahir. Arterial spider merupakan lesi merah-terang yang pusatnya berdenyut dan
memancar luas kearah luar seperti benang, dengan panjang 5-10mm. Lesi ini
memucat apabila ditekan ditengahnya dan sering ditemukan pada kelainan hati.
Petekie adalah lesi hemorragik keunguan, datar, bulat, tidak memucat,
berdiameter 1-4mm, dan dapat bergabung menjadi lesi lebih besar, purpura. Lesi-
lesi ini menggambarkan kelainan jumlah dan fungsi trombosit. Ekimosis adalah
daerah ekstravasasi darah yang luas di dalam jaringan subkutan dan kulit.
Perdarahan baru berwarna biru- hitam berubah menjadi hijau-coklat dan kuning
pasa pemyembuhan. Ekimosis sering terjadi pada trauma dan dapat
mencerminkan kelainan trombosit dan gangguan koagulasi.
(3)




33

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Cara
pemeriksaan
Tujuan Nilai
normal
Kelainan
Waktu
perdarahan
Insisi pada lobus
telinga yang
menggantung
bebas (cara
Duke) atau
permukaan voler
lengan bawah
(cara ivy)

Menguji
keadaan
vaskular dan
fungsi/jumlah
trombosit
3-7 menit >10 menit
-
trombositopenia
(<100.000/mm3
)/trombositopati

Waktu
Protrombin
(PT)
Plasma pasien
yang sudah
dicampur sitrat
dicampur dengan
fosfolipid dan
tromboplastin
jaringan.
Kalsium
kemudian
ditambahkan
Mengukur
jalur ektrinsik
dan jalur
bersama
11-13
detik
PT memanjang
-Defisiensi
faktor VII, X,V,
protrombin,
finrinogen
Waktu
Tromboplastin
parsial (PTT)
Fosfolipid
ditambah pada
plasma yang
sudah dicampur
sitrat.
Mengukur
jalur intrinsik
dan jalur
bersama.
60-90
detik
PTT memanjang
Defisiensi
HMWK, faktor
V, VIII, Ix,X
dan XII,
protrombin,
fibrinogen
Waktu
Tromboplastin
Seperti PTT
tetapi ada
Mengukur
jalur intrinsik
26-42
detik


34

parsial
teraktivasi
penambahan
agen
pengaktivasi
kontak seperti
kaolin
dan jalur
bersama
Masa trombin (
TT)
Plasma dicampur
sitrat kemudian
dicampur
thrombin
eksogen
Mengukur
perubahan
fibrinogen
menjadi
fibrin dan
mendeteksi
kelainan
polimerasi
fibrin
10-13
detik
PT dan APTT
abnormal
- Mencari
faktor
pembekuan
yang tidak ada.
















35

BAB III
KESIMPULAN
Dari penjelasan diatas dapat disimpulkan bahwa, hemostasis adalah suatu
proses kompleks yang berlangsung terus menerus untuk mencegah kehilangan
darah secara spontan. Penting untuk memahami dasar fisiologi hemostasis untuk
membantu dalam menegakkan diagnosis dan rencana terapi .
Terdapat lima komponen yang penting dalam sistem hemostasis yang
terdiri atas pembuluh darah, trombosit, kaskade koagulasi, inhibitor koagulasi dan
fibrinolisis. Setiap komponen ini mempunyai peran yang saling berkait dalam
mempertahankan hemostasis. Hemostasis sendiri dapat dibagi menjadi tiga tahap.
Hemostasis primer melibatkan pembuluh darah dan trombosit. Terjadinya
vasokonstriksi dan pembentukan plak trombosit. Hemostasis sekunder terdiri atas
faktor pembekuan dan anti pembekuan. Termasuk dalam fase ini adalah kaskade
koagulasi yang tujuannya akhirnya adalah konversi fibrinogen menjadi fibrin
untuk menguatkan plak trombosit yang terbentuk. Hemostasis tersier terdiri atas
sistem fibrinolisis yang diaktifkan dan menyebabkan lisis dari fibrin dan endotel












36

DAFTAR PUSTAKA
1. W.Sudoyo, Aru dkk.2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta: Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia.
2. S.Saladin ,Kenneth.2007.Anatomy and Physiology.New York: McGraw
Hill
3. A.Price Slyvia dan M.Wilson Lorraine.2007.Patofisiologi:Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit : EGC
4. British Journal of Anesthesia(2000). Peri-operative management of
patients with coagulation disorder. Akses dari
http://bja.oxfordjournals.org/content/85/3/446.full.pdf+html. Juli, 2014
5. G.Katzung Bertram.2007. Basic and Clinical Pharmacology. United
States. McGraw Hill.
6. Referensi : Guyton, Arthur C. & Hall, John E., 2007. Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: EGC, hal. 482-486
7. Sherwood ,Laurale.2007. Human Physiology.United States. Thomson
Higher Education
8. Anatomy and Physiology. Blood vesse. Akses dari
http://www.rci.rutgers.edu/~uzwiak/AnatPhys/Blood_Vessels.html.
Juli,2014
9. Role of endothelium in thrombosis and hemostasis (1996), Akses dari
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8712785. Juli,2014
10. JACC cardiovascular imaging. Akses dari
http://imaging.onlinejacc.org/cgi/content/full/3/9/956/FIG1. Juli,2014
11. Bleeding and clotting disorder. Akses dari http://web.squ.edu.om/med-
Lib/MED_CD/E_CDs/oral%20medicine/docs/ch17.pdf. Juli , 2014