PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :
N
No. Rekam Medik : 02.00.88
Nama : EDALIA, S.Pd.I
Tempat/Tgl. Lahir : Tapaktuan, 27 Maret 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
Alamat : Air Berudang Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jumat Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 46 Kg
Tinggi Badan : 153 Cm
Gol. Darah : O
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 02.00.88

Nama : EDALIA, S.Pd.I
Tempat/Tgl. Lahir : Tapaktuan, 27 Maret 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
Alamat : Air Berudang Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jumat Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 46 Kg
Tinggi Badan : 153 Cm
Gol. Darah : A

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 03.00.15

Nama : ERMA YULISTIANINGSIH, S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : Bima, 25 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa gadang Kec. Samadua Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 43 Kg
Tinggi Badan : 153 Cm
Gol. Darah : O
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 03.00.15

Nama : ERMA YULISTIANINGSIH, S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : Bima, 25 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa gadang Kec. Samadua Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 43 Kg
Tinggi Badan : 153 Cm
Gol. Darah : O

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 03.00.57

Nama : RODHA MARLITA AGUSTINA, S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : Sawang, 17 Agustus 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Sawang I Kec. Sawang Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 73 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Gol. Darah : O
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 03.00.57

Nama : RODHA MARLITA AGUSTINA, S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : Sawang, 17 Agustus 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Sawang I Kec. Sawang Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 73 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Gol. Darah : O

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 03.00.56

Nama : ALFI FAZLA
Tempat/Tgl. Lahir : Kabupaten Aceh selatan, 14 Maret 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Gampong Madat Kec. Samadua Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 73 Kg
Tinggi Badan : 167 Cm
Gol. Darah : B
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 03.00.56

Nama : ALFI FAZLA
Tempat/Tgl. Lahir : Kabupaten Aceh selatan, 14 Maret 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Gampong Madat Kec. Samadua Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 73 Kg
Tinggi Badan : 167 Cm
Gol. Darah : O

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 03.00.46

Nama : REDHI ZULFATA
Tempat/Tgl. Lahir : Kota Fajar, 07 November 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Mushalla Kec. Kluet Utara Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 167 Cm
Gol. Darah : A
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 03.00.46

Nama : REDHI ZULFATA
Tempat/Tgl. Lahir : Kota Fajar, 07 November 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Mushalla Kec. Kluet Utara Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 167 Cm
Gol. Darah : A

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 04.00.54

Nama : MASRINA
Tempat/Tgl. Lahir : Alue Meutuah, 08 November 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Desa Delima Kec. Meukek. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 156 Cm
Gol. Darah : O
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 04.00.54

Nama : MASRINA
Tempat/Tgl. Lahir : Alue Meutuah, 08 November 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Desa Delima Kec. Meukek. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 156 Cm
Gol. Darah : O

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 03.00.33

Nama : CUT MIRATIL HAYATI
Tempat/Tgl. Lahir : Kota Fajar, 14 April 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Mushalla Kec. Kluet Utara Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Gol. Darah : O
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 03.00.33

Nama : CUT MIRATIL HAYATI
Tempat/Tgl. Lahir : Kota Fajar, 14 April 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Mushalla Kec. Kluet Utara Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Gol. Darah : O

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 05.00.56

Nama : REDDY MUSTIKA
Tempat/Tgl. Lahir : Desa Madat, 18 Mei 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Koto Kec. Samadua Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Rabu Tanggal 03 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 80 Kg
Tinggi Badan : 175 Cm
Gol. Darah : -
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 05.00.56

Nama : REDDY MUSTIKA
Tempat/Tgl. Lahir : Desa Madat, 18 Mei 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Koto Kec. Samadua Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Rabu Tanggal 03 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 80 Kg
Tinggi Badan : 175 Cm
Gol. Darah : -

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 00.08.51

Nama : NURZAYANTI, SPd
Tempat/Tgl. Lahir : Ujung Harapan, 06 Juli 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Gp. Ujung Karang Kec. Sawang Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Rabu Tanggal 03 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 40 Kg
Tinggi Badan : 156 Cm
Gol. Darah : A
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 03 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 04.00.49

Nama : WANDA SEPTIAN, ED. ST
Tempat/Tgl. Lahir : Desa Pisang, 01 September 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Konsultan
Alamat : Desa Pisang Kec. Labuhan Haji Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 162 Cm
Gol. Darah : B

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 04.00.60

Nama : SHAVIRA
Tempat/Tgl. Lahir : Bakongan, 07 November 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Dusun Suaq Siludang Kec. Kluet Utara Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Gol. Darah : B
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 04.00.60

Nama : SHAVIRA
Tempat/Tgl. Lahir : Bakongan, 07 November 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Dusun Suaq Siludang Kec. Kluet Utara Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Gol. Darah : B

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 03.00.19

Nama : HERMA MARLINA
Tempat/Tgl. Lahir : Gunung Kerambil, 01 Mei 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gunung Kerambil Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Gol. Darah : O
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 03.00.19

Nama : HERMA MARLINA
Tempat/Tgl. Lahir : Gunung Kerambil, 01 Mei 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gunung Kerambil Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Gol. Darah : O

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 05.00.38

Nama : REVI ALFIANDI
Tempat/Tgl. Lahir : Desa Tengah, 07 Februari 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Gampong Kota Baru Kec. Samadua Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 80 Kg
Tinggi Badan : 175 Cm
Gol. Darah : -
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 05.00.38

Nama : REVI ALFIANDI
Tempat/Tgl. Lahir : Desa Tengah, 07 Februari 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Gampong Kota Baru Kec. Samadua Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 80 Kg
Tinggi Badan : 175 Cm
Gol. Darah : -

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 05.00.42

Nama : MIRWAN SYAH
Tempat/Tgl. Lahir : Desa Tengah, 20 November 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Dusun Langsat Kec. Samadua Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Gol. Darah : O
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 05.00.42

Nama : MIRWAN SYAH
Tempat/Tgl. Lahir : Desa Tengah, 20 November 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Dusun Langsat Kec. Samadua Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Gol. Darah : O

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 02.00.56

Nama : MAULIZAR
Tempat/Tgl. Lahir : Trieng Meuduro Tunong, 03 Agustus 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Trieng Meuduro Tunong Kec. Sawang Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 54 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah : O
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 02.00.56

Nama : MAULIZAR
Tempat/Tgl. Lahir : Trieng Meuduro Tunong, 03 Agustus 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Trieng Meuduro Tunong Kec. Sawang Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 54 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah : O

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 02.00.54

Nama : HILMI ANDRIANSYAH
Tempat/Tgl. Lahir : Trieng Meuduro Tunong, 01 Juni 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : Trieng Meuduro Tunong Kec. Sawang Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Gol. Darah : A
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 02.00.54

Nama : HILMI ANDRIANSYAH
Tempat/Tgl. Lahir : Trieng Meuduro Tunong, 01 Juni 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : Trieng Meuduro Tunong Kec. Sawang Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Gol. Darah : A

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 02.00.51

Nama : MAHLIL
Tempat/Tgl. Lahir : Trieng Meuduro Tunong, 07 Mei 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Trieng Meuduro Tunong Kec. Sawang Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 163 Cm
Gol. Darah : AB
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 02.00.51

Nama : MAHLIL
Tempat/Tgl. Lahir : Trieng Meuduro Tunong, 07 Mei 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Trieng Meuduro Tunong Kec. Sawang Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 163 Cm
Gol. Darah : AB
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 00.07.98

Nama : RENI SUSANTI
Tempat/Tgl. Lahir : Sungai Asam, 15 Maret 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Gp. Ujung Padang Asahan Kec. Pasie Raja Kab. Aceh
Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Rabu Tanggal 03 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Gol. Darah : AB
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 03 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 00.07.98

Nama : RENI SUSANTI
Tempat/Tgl. Lahir : Sungai Asam, 15 Maret 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Gp. Ujung Padang Asahan Kec. Pasie Raja Kab. Aceh
Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Rabu Tanggal 03 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Gol. Darah : AB

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 03 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 00.0827

Nama : CUT MILKA, S.Pd.i
Tempat/Tgl. Lahir : Bakongan, 28 Februari 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Gp. Ujung Mangki Kec. Bakongan Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Rabu Tanggal 03 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 72 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah : O
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 03 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 00.0827

Nama : CUT MILKA, S.Pd.i
Tempat/Tgl. Lahir : Bakongan, 28 Februari 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Gp. Ujung Mangki Kec. Bakongan Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Rabu Tanggal 03 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 72 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah : O

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 03 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 00.09.31

Nama : YULIA RAHMAH
Tempat/Tgl. Lahir : Durian Kawan, 17 Desember 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gp. Durian Kawan Kec. Kluet Timur Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Rabu Tanggal 03 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 48 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Gol. Darah : AB
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 03 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 00.09.31

Nama : YULIA RAHMAH
Tempat/Tgl. Lahir : Durian Kawan, 17 Desember 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gp. Durian Kawan Kec. Kluet Timur Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Rabu Tanggal 03 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 48 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Gol. Darah : AB

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 03 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 00.08.54

Nama : ADE MAYASARI
Tempat/Tgl. Lahir : Batu Itam, 23 Januari 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gp. Batu Itam Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Rabu Tanggal 03 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 153 Cm
Gol. Darah : O
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 03 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 00.08.54

Nama : ADE MAYASARI
Tempat/Tgl. Lahir : Batu Itam, 23 Januari 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gp. Batu Itam Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Rabu Tanggal 03 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 153 Cm
Gol. Darah : O

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 03 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 00.08.55

Nama : NAZLIA PUTRI
Tempat/Tgl. Lahir : Tapaktuan, 27 September 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Gp. Lhok Ketapang Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Rabu Tanggal 03 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 68 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah : O
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 03 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 00.08.55

Nama : NAZLIA PUTRI
Tempat/Tgl. Lahir : Tapaktuan, 27 September 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Gp. Lhok Ketapang Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Rabu Tanggal 03 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 68 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah : O

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 03 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr.Agussyah Putra, M.Ked (KJ), Sp.KJ dokter spesialis
kedokteran jiwa poli Unit Pelayanan Psikiatri pada RSUD dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : H. MAIRAYA, SH
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Anggota DPRK
Alamat : Lipat Kajang Atas Kec. Simpang Kanan Kab. Aceh Singkil
Nomor Rekam Medik : RM 01.09.70

Pemeriksaan Wawancara Psikiatri dan tes kesehatan mental dengan General Health
Questioner (GHQ) pada tanggal 26 Juli 2018 hasil pemeriksaan sehat jiwa sesuai dengan
undang-undang kesehatan Jiwa No 18 tahun 2014 Surat Keterangan ini dipergunakan untuk:
Melengkapi Administrasi Pencalonan Diri Sebagai Calon Legislatif DPRK Kabupaten
Aceh Singkil.
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 26 Juli 2018

dokter pemeriksa,

dr. Agussyah Putra, M.Ked (KJ),

Sp.KJ
Nip : 19760812 200504 1 001

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Jefri Dwi Saputra. Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : RM 01.06.80

Nama : ANDRI JULISWAN LIMBONG
Tempat/Tgl. Lahir : Teluk Ambun, 09 Juli 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Ex. Mahasiswa
Alamat : Desa Pulo Sarok Kec. Singkil Kab. Aceh Singkil
Untuk Keperluan : Kelengkapan Administrasi Pencalonan Diri Sebagai
Calon Legislatif DPRK Aceh Singkil

Pada hari ini Rabu Tanggal 16 Juli 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 90 Kg
Tinggi Badan : 179 Cm
Gol. Darah : (O)
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 16 Juli 2018

Dokter Tersebut

dr. Jefri Dwi Saputra

NIP : 198806032015041001

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Jefri Dwi Saputra. Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : RM 01.06.80

Nama : ANDRI JULISWAN LIMBONG
Tempat/Tgl. Lahir : Teluk Ambun, 09 Juli 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Ex. Mahasiswa
Alamat : Desa Pulo Sarok Kec. Singkil Kab. Aceh Singkil
Untuk Keperluan : Kelengkapan Administrasi Pencalonan Diri Sebagai
Calon Legislatif DPRK Aceh Singkil

Pada hari ini Rabu Tanggal 16 Juli 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 90 Kg
Tinggi Badan : 179 Cm
Gol. Darah : (O)

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 16 Juli 2018

Dokter Tersebut

dr. Jefri Dwi Saputra

NIP : 198806032015041001

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr.Agussyah Putra, M.Ked (KJ), Sp.KJ dokter spesialis
kedokteran jiwa poli Unit Pelayanan Psikiatri pada RSUD dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUNI HARTATI

Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : MRT
Alamat : Keumumu Hulu Kec. Labuhan Haji Timur Kab. Aceh Selatan
Nomor Rekam Medik : RM 01.05.31

Pemeriksaan Wawancara Psikiatri dan tes kesehatan mental dengan General Health
Questioner (GHQ) pada tanggal 12 Juli 2018 hasil pemeriksaan sehat jiwa sesuai dengan
undang-undang kesehatan Jiwa No 18 tahun 2014 Surat Keterangan ini dipergunakan untuk:
Melengkapi Administrasi Pencalonan Diri Sebagai Calon Legislatif DPRK Aceh Selatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 12 Juli 2018

dokter pemeriksa,

dr. Agussyah Putra, M.Ked (KJ),

Sp.KJ
Nip : 19760812 200504 1 001

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 02.00.64

Nama : NENA MISTRIANA
Tempat/Tgl. Lahir : Air Berudang, 05 Februari 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Air Berudang Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Kamis Tanggal 04 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 67 Kg
Tinggi Badan : 153 Cm
Gol. Darah : O
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 04 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 02.00.64

Nama : NENA MISTRIANA
Tempat/Tgl. Lahir : Air Berudang, 05 Februari 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Air Berudang Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Kamis Tanggal 04 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 67 Kg
Tinggi Badan : 153 Cm
Gol. Darah : O

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 04 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 02.00.63

Nama : IDA KURNIATI, S.Pd.I
Tempat/Tgl. Lahir : Air Berudang, 12 Februari 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Air Berudang Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Kamis Tanggal 04 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 143 Cm
Gol. Darah : A
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 04 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 04.00.97

Nama : RENDI, S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : Padang Bakau, 10 Februari 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Bakau Hulu Kec. Labuhan Haji Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 90 Kg
Tinggi Badan : 171 Cm
Gol. Darah : O

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 005446

Nama : REZHA AKBAR.SKM
Tempat/Tgl. Lahir : Meulaboh, 11 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Lhok Pawoh Kec. Sawang Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini SelasaTanggal 09 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 67 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Gol. Darah : O

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 04.00.98

Nama : ABDUL MALIK. SKM
Tempat/Tgl. Lahir : Meulaboh, 11 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Lhok Pawoh Kec. Sawang Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini SelasaTanggal 09 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 63 Kg
Tinggi Badan : 167 Cm
Gol. Darah : O

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 05 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

SURAT KETERANGAN DOKTER

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 06.00.95

Nama : JAWAHIR, S.Pd.i
Tempat/Tgl. Lahir : Trieng Meuduro, 07 Juni 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gampong Ujung Karang Kec. Sawang Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini SelasaTanggal 09 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Gol. Darah : AB

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 09 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018
Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 00.43.43

Nama : MIRWAN
Tempat/Tgl. Lahir : Sawang, 05 September 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Madat Kec. Samadua Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini SelasaTanggal 09 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 73 Kg
Tinggi Badan : 162 Cm
Gol. Darah : A

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 09 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 07.00.13

Nama : HUSNI
Tempat/Tgl. Lahir : Trieng Meuduro Baroh, 08 September 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Trieng Meuduro Baroh Kec. Sawang Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini SelasaTanggal 09 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 63 Kg
Tinggi Badan : 171 Cm
Gol. Darah : B

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 09 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 07.00.09

Nama : CUT AYU NANDA, S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : Sigli, 29 September 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat : Jln. Nyak Adam kamil Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini SelasaTanggal 09 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Gol. Darah : O

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 09 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 07.00.08

Nama : JULIA SURIANI, S.Pd.I
Tempat/Tgl. Lahir : Suaq Hulu, 01 November 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat : Desa Luar Kec. Samadua Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini SelasaTanggal 09 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Gol. Darah : O

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 09 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 07.00.07

Nama : RIKA AFRIYANTI, S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : tapaktuan, 07 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat : Gampong Hilir Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini SelasaTanggal 09 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 54 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah : A

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 09 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 07.00.10

Nama : DARMAWAN, S.Pd.I
Tempat/Tgl. Lahir : Alur Mas, 23 November 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat : Gampong Hilir Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini SelasaTanggal 09 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 175 Cm
Gol. Darah : -

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 09 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 07.00.11

Nama : ARI MARFI, S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : Lhok Ketapang, 08 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat : Lhok Ketapang Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini SelasaTanggal 09 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 64 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Gol. Darah : A

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 09 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 07.00.12

Nama : RISMA SUSANTI, S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : Panton Luas, 12 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat : Lhok Ketapang Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini SelasaTanggal 09 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 43 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Gol. Darah : O

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 09 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 01.00.42

Nama : CUT NOVI AYURISMA, S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : Pasi Kuala Ba’u, 04 Agustus 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Krueng Kluet Kec. Kluet Utara Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini SelasaTanggal 09 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 159 Cm
Gol. Darah : A

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 09 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 01.00.42

Nama : CUT NOVI AYURISMA, S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : Pasi Kuala Ba’u, 04 Agustus 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Krueng Kluet Kec. Kluet Utara Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 159 Cm
Gol. Darah : A
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 09 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 07.00.09

Nama : CUT AYU NANDA, S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : Sigli, 29 September 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat : Jln. Nyak Adam kamil Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi PPG.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Gol. Darah : O
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 09 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 07.00.09

Nama : CUT AYU NANDA, S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : Sigli, 29 September 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat : Jln. Nyak Adam kamil Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi PPG.

Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Gol. Darah : O
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 09 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ /2018

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 01.00.25

Nama : SYAFRIDA
Tempat/Tgl. Lahir : Tapaktuan, 30 September 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Air Berudang Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini Selasa Tanggal 09 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 144 Cm
Gol. Darah : O
Test NAPZA : ( - ) Negatif

Dinyatakan Bebas dari Narkoba sesuai hasil pemeriksaan secara menyeluruh.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 09 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik : 01.00.25

Nama : SYAFRIDA
Tempat/Tgl. Lahir : Tapaktuan, 30 September 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Air Berudang Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini SelasaTanggal 09 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 144 Cm
Gol. Darah : O

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 09 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /2018

Asp.Ksb.Umum/X/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Syafrizal, M.Kes Dokter Umum pada BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dengan ini menerangkan :

No. Rekam Medik :-

Nama : DWI YULIANA
Tempat/Tgl. Lahir : Tapaktuan, 04 Juli 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Mutiara Kec. Sawang Kab. Aceh Selatan
Untuk Keperluan : Melengkapi Administrasi Seleksi CPNS.

Pada hari ini SelasaTanggal 09 Oktober 2018 Telah diperiksa Kesehatan badannya dalam
keadaan: ( S E H A T )

Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 148 Cm
Gol. Darah : -

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 09 Oktober 2018

Dokter Tersebut

dr. Syafrizal, M.Kes

NIP : 19650214 200003 1 003

Asp.Ksb.Umum/X/2018