FORM 1 - Profil Kelurahan Desa

Tanggal Pengisian 27-May-20

Pengisi (Nama TFL)
Provinsi Kepulauan Riau
Kabupaten Bintan
Kecamatan Seri Kuala Lobam
Desa Kuala Sempang

No. Komponen Satuan/ keterangan

1 Luas Wilayah Hektar

2 Jumlah Penduduk Jiwa
3 Jumlah Penduduk Laki-Laki Jiwa
4 Jumlah Penduduk Perempuan Jiwa
5 Jumlah Kepala Keluarga KK
6 Jumlah Keluarga MBR KK
7 Jumlah Rukun Warga (RW)/Dusun/Lingkungan
8 Jumlah Rukun Tetangga (RT)
9 Jumlah Kepemilikan Jamban /WC KK
10 Jumlah Kepemilikan Tangki Septik KK
11 Jumlah Unit MCK Unit
12 Jumlah Bilik MCK Bilik
13 Sarana Penyediaan Air Minum:
13.1 Sumur Gali Unit
13.2 Sumur Pompa Unit
13.3 Sambungan PDAM SR
13.4 Kran Umum Unit
13.5 Penampungan Air Hujan (PAH) Unit
14 Kondisi Pelayanan Air Limbah:
14.1 BABS KK
14.2 Jamban Pribadi Tanpa Pengolahan (direct discharge) KK

14.3 Jamban Pribadi tidak Kedap KK

14.4 Tangki Septik Individual KK
14.5 Sarana Komunal (Jamban Bersama) KK
14.6 BABS dan tidak memiliki akses sanitasi layak KK
15 Prioritas Penanganan
15.1 Ibu Hamil dan MBR KK
15.2 BATITA dan MBR KK
 15.3 Keluarga Yang memiliki Stunting dan MBR KK
15.4 difabel dan MBR KK

Jumlah KK yang belum memiliki akses sanitasi layak

15.5 (memiliki toilet dan Tangki Septik Kedap) dan MBR KK

16 Angka Stunting Jiwa

17 Ketersediaan Tenaga Kerja Jiwa
18 Jarak antar Rumah (< 50 m / 50-100 m / >
100 m)
19 Lembaga Pengelola di Desa (nama)

20 Nama Dusun (daftar nama dusun)

21 Topografi (Deskripsikan) (Datar / berbukit / dll)

22 Akses Jalan (aspal / tanah / beton)

(sungai / danau /sumur

23 Sumber Air (Deskripsikan) / mata air)
24 Kualitas Sumber Air (Jernih / keruh)

25 Rencana Pengembangan Sumber Air (Deskripsikan)

26 Jarak Tangki Septik ke Sumber Air Bersih (> 10 m / < 10 m)

Desa

Isian

5325
1738
875
863
461
21
5
11
92
0

0
0
0
0
0
beton

Tangki Air Bersih

jernih
 FORM 2 - Pelaku Program Tingkat Kelurahan dan Masyarakat

Tanggal Pengisian 27-May-20

Pengisi (Nama TFL)
Provinsi Kepulauan Riau
Kabupaten Bintan
Kecamatan Seri Kuala Lobam
Desa Kuala Sempang

No. Komponen Satuan/keterangan

1 Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)

1.1 Tanggal pembentukan 14-May-20
1.2 Alamat Kantor
2 Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara (KPP)
2.1 Tanggal pembentukan 14-May-20
2.2 Alamat Kantor

No. Personil KSM Nama Lengkap

1 Ketua Aidil Fitri
2 Sekretaris Eka Saputra
3 Bendahara Kadriyani
4 Seksi Perencana Syamsuri
5 Seksi Pelaksana Mastura
6 Seksi Pengadaan Barang & Jasa
7 Seksi………..

No. Personil KPP Nama Lengkap

1 Ketua Samsuddin
2 Sekretaris Samsul Kamal
3 Bendahara M Saleh
4 Seksi………..
5 Seksi………..

No. Kader masyarakat Nama Lengkap

1 …..
2 …..
Masyarakat

Isian

NIK No. HP
2101151508760000 6285271896290
2101150201990000 6281397155278
2101156601980000 6283161368022
2101153112660000 6285272503419
2101156506810000 6285364997702

NIK No. HP

NIK No. HP
Alamat Email

Alamat Email

Alamat Email
 FORM 3 - Daftar Tenaga Fasilitator Lapangan dan Fasilitator
Kabupaten

Tanggal Pengisian 27-May-20

Pengisi (Nama TFL)

Provinsi Kepulauan Riau

Kabupaten Bintan
Kecamatan seri Kuala Lobam
Desa Kuala Sempang

Fasilitator Provinsi
Pendidikan
No Nama Tempat Tanggal lahir Terakhir Jenis Kelamin

1 Dewi Mardianti Pontianak, 14 Maret 1992 S1 Arsitektur Perempuan

TENAGA FASILITATOR LAPANGAN

Pendidikan
No Nama Tempat Tanggal lahir Jenis Kelamin
Terakhir
1 Ardi soeryawan Surabaya/18- 11- 1975 S1 laki-laki
2 Tony Arconada H Empln. Sidamanik/03 -06-84 S1 laki-laki
 Email

march.dewi28@gmail.com

Bidang No. Hp Email Lokasi kecamatan

Tehnik +6281270182309 ardee.ardi@gmail.com Bintan Timur Dan seri Kuala Lobam

Pemberdayaan +6281270381101 arconada_pea@ymail.com Bintan Timur Dan seri Kuala Lobam
 Lokasi Desa

Kuala Sempang dan Batu Licin

Kuala Sempang dan Batu Licin
 FORM 4 - Perkembangan Tahapan Kegiatan Tingkat Masyarakat

Tanggal Pengisian 27-May-20

Pengisi (Nama TFL)

Provinsi kepulauan Riau

Kabupaten Bintan
Kecamatan Seri Kuala Lobam
Desa Kuala Sempang
Lokasi (Detail Alamat) KP. Sei Lepan RT 002 RW 002

Tanggal Pelaksanaan
No Uraian Kegiatan
Mulai

1 TAHAP PERENCANAAN

Sosalisasi di Tingkat Desa

1.1 14-May-20
1.2 Pemetaan Sosial 14-May-20
1.3 Pembentukan Tim Pengadaan Barang dan Jasa 14-May-20
1.4 Rembuk Pembentukan KPP 14-May-20
1.5 Penyusunan RTR & RAB
1.6 Penyusunan RKM
1.7 Pengajuan Dokumen RKM
1.8 Verifikasi RKM

2 TAHAP PELAKSANAAN
2.1 Penandatanganan Kontrak Kerja
2.2 Pelaksanaan Pembangunan Infrastruktur
2.3 Commisioning Test

3 TAHAP PASKA PELAKSANAAN

3.1 Serah Terima
n Tingkat Masyarakat

uala Lobam

i Lepan RT 002 RW 002

Tanggal Pelaksanaan Jumlah Orang yang mengikuti Kegiatan

Selesai Jumlah peserta Laki-laki Perempuan warga MBR

26 20

14-May-20 6
14-May-20 26 20 6
14-May-20 23 19 4
14-May-20 26 21 5
 Berita Acara/Lembar
Foto (Ada/Tidak Ada) Foto Kegiatan Verifikasi (Ada/Tidak
Ada)

ada ada
ada ada
ada ada
ada ada
 Foto Berita Acara/Lebar
Verifikasi

ada
ada
ada
ada
FORM 5 - Data Jenis Konstruksi (Data Kontrak), Lahan dan Rencana
Pemanfaat

Tanggal Pengisian 27-May-20

Pengisi (Nama TFL) Tony Arconada

Provinsi kepulauan Riau

Kabupaten Bintan
Kecamatan Seri Kuala Lobam
Desa Kuala Sempang
Lokasi (Detail Alamat) Kp. Sei Lepan RT 002 RW 002

KONTRAK

Jangka Waktu Pelaksanaan

Nomor Kontrak Tanggal
Tgl Mulai Tgl Selesai

No LOKASI Koordinat GPS

(Dusun/ RT / RW / RUMAH) Luas
Lahan
(M2)
Latitude Longitude
1 Kp. Kepan 48
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
…
 KONTRAK

Nama Pekerjaan Konstruksi, Volume, Nilai dan Sumber Dana

Nama Konstruksi Nilai Kontrak (Rp)
Volume
(Opsi Teknologi) Dana Swadaya Jumlah

STATUS DAN KONDISI LAHAN

Status Lahan Bukti Legal (ct: Surat Upload

(Milik Hibah/Surat Kesediaan Dokumen/ Bukti Terdapat Badan Kontur Lahan
Air Penerima
Pribadi/Hibah/Aset Penggunaan Lahan, dll) Legal (Surat (Ya/Tidak) (Datar/Miring/dll)
/PT) (Ada/Tidak) Hibah dll)
hibah surat hibah kades ya laut/pantai
 RENCANA PENERIMA MANFAAT

Jumlah Jumlah Jumlah

KK Jiwa
(Keseluruhan) KK MBR (Keseluruhan)

17

RENCANA PENYERAPAN TENAGA KERJA

Akses Menuju Lahan Jumlah Jumlah Jumlah

(Jalan Setapak/Jalan TENAGA TENAGA TENAGA
Lingkungan/ Tidak Ada Akses) KERJA (L) KERJA (P) KERJA (MBR)

jalan lingkungan
NERIMA MANFAAT

Jumlah Jumlah
Jiwa
(PEREMPUAN) Jiwa (MBR)

RAPAN TENAGA KERJA

Jumlah Jumlah
HOK UPAH (Rp)
 FORM 6 - Realisasi Pencairan Dana

Tanggal Pengisian
Pengisi (Nama TFL)
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa
Lokasi (Detail Alamat)

NO. KOMPONEN ISIAN SATUAN

1 PENCAIRAN DANA TAHAP 1
1.1 Sumber DIPA (Tahun)
1.2 Alokasi Dana (Pagu) Rp
1.3 No. SPM
1.4 Tanggal SPM
1.5 No. SP2D
1.6 Tanggal SP2D
1.7 Jumlah (Rp.) Rp
1.8 Capaian Progres Fisik (%) %

2 PENCAIRAN DANA TAHAP 2

2.1 Sumber DIPA (Tahun)
2.2 Alokasi Dana (Pagu) Rp
2.3 No. SPM
2.4 Tanggal SPM
2.5 No. SP2D
2.6 Tanggal SP2D
2.7 Jumlah (Rp.) Rp
2.8 Capaian Progres Fisik (%) %
airan Dana

ISIAN
 FORM 7 - Laporan Kemajuan Fisik dan Keuangan

Tanggal Pengisian
Pengisi (Nama TFL)
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa
Lokasi (Detail Alamat)

PERIODE (Mingguan)
Jenis Opsi
No. Teknologi (Sarpras)
Tanggal Awal Tanggal Akhir

PERIODE (Mingguan) REALISASI KEMAJUAN FISIK

No.
Realisasi s/d
Tanggal Awal Tanggal Akhir Periode Lalu (%)

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 0 0 0
0 0 0
0 0 0

REALISASI P

Jumlah Jiwa
Jumlah KK Jumlah KK MBR Keseluruhan
ngan

RANCANGAN
Dana Bantuan
Volume
Pekerjaan Sipil (Rp) Operasional (Rp) Jumlah (Rp)

REALISASI KEMAJUAN FISIK PENYERAPAN TENAGA KERJA

Jumlah Tenaga Kerja (jiwa)

Realisasi Periode Ini Kumulatif Realisasi
(%) s/d Periode Ini (%)
L P

0
0
0
0
0
0
 0
0
0

REALISASI PENERIMA MANFAAT

Jumlah Jiwa Jumlah Jiwa

Perempuan Jumlah Jiwa MBR (dengan stunting) Jumlah Jiwa (Batita)
 RANCANGAN ANGGARAN BIAYA (RAB)
Swadaya IN CASH Swadaya IN KIND

Pekerjaan Sipil (Rp) Operasional (Rp) Jumlah (Rp) Keterangan

(Jenis Swadaya)

ENYERAPAN TENAGA KERJA DATA PENDUKUNG PELAKSANAAN

Laporan Penggunaan Daftar Hadir Pekerja

Jumlah HOK Jumlah Upah (Rp) Material (Ada/Tidak) (Ada/Tidak)
 Jumlah Jiwa (Ibu
Jumlah Jiwa (Difabel) Hamil)
Swadaya IN KIND

Nilai (Rp)

PENCATATAN BUKTI
Dana

Pencatatan dalam BKU Kelengkapan Bukti Realisasi s/d Periode Realisasi Periode Ini
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak) Lalu (Rp) (Rp)

0
0
0
0
0
0
0
0
0
 REALISASI PENGGUNAAN DANA (Rp)
Dana Swadaya IN KIND

Kumulatif Realisasi s/d Periode Ini Swadaya

IN CASH (Rp) Keterangan
% Terhadap Dana (Jenis Swadaya)
Jumlah (Rp)
Hibah

0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Swadaya IN KIND

Jumlah/Satuan Unit Kisaran Nilai (Rp)

 FORM 8 - Kegiatan Penguatan Kapasitas (OJT Oleh TFL)

Tanggal Pengisian
Pengisi (Nama TFL)
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa
Lokasi (Detail Alamat)

Tanggal Pelaksanaan Tempat

No Nama Kegiatan Pelaksanaan
Mulai Selesai Kegiatan
 Jumlah Orang yang Mengikuti Kegiatan
Foto Kegiatan
Laki-Laki Perempuan Jumlah
 FORM 9 - Rekening KSM

Tanggal Pengisian
Pengisi (Nama TFL)

Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa

No. Komponen Satuan/ keterangan

1 Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)
1.1 Tanggal Pembukaan Rekening
1.2 Nama Bank
1.3 Nama Pemilik Rekening
1.4 Nomor Rekening
SM

Isian
 FORM 10 - Permasalahan dan Penanganannya

Tanggal Pengisian 27-May-20

Pengisi (Nama TFL)
Provinsi kepulauan Riau
Kabupaten Bintan
Kecamatan Seri Kuala Lobam
Desa Kuala Sempang
Lokasi (Detail Alamat) KP. Sei Lepan RT 002 RW 002

No. Lokasi Tgl Kejadian/ Permasalahan

Tgl Pemasalahan
 Status Masalah
Solusi Penyelesaian / (Belum Selesai /Proses Tgl Penyelesaian/
Penanganan Masalah /Selesai) Penanganan Masalah