TINJAUAN TEORITIS

TRAUMA ABDOMEN

A. Konsep Penyakit

1. Definisi

Trauma adalah cedera fisik dan psikis, kekerasan yang mengakibatkan

cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2011).

Trauma abdomen didefinisikan sebagai trauma yang melibatkan daerah antara

diafragma atas dan panggul bawah (Guilon, 2011).

Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang

terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang

menusuk (Ignativicus & Workman, 2006).

Berdasarkan beberapa teori diatas dapat disimpulkan bahwa trauma abdomen

adalah suatu kerusakan pada daerah abdomen yang dapat disebabkan oleh benda

tumpul atau benda yang menusuk yang dapat menyebabkan cidera baik psikologis

ataupun emosional.

2. Etiologi

Kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, kecelakaan olahraga dan terjatuh dari

ketinggian. Menurut sjamsuhidayat, penyebab trauma abdomen adalah :

a. Penyebab trauma penetrasi

1) Luka akibat terkena tembakan

2) Luka akibat tikaman benda tajam

3) Luka akibat tusukan

 b. Penyebab trauma non-penetrasi

1) Terkena kompresi atau tekanan dari luar tubuh

2) Hancur (tertabrak mobil)

3) Terjepit sabuk pengaman karna terlalu menekan perut

4) Cidera akselerasi / deserasi karena kecelakaan olah raga

3. Klasifikasi

Trauma pada dinding abdomen terdiri dari :

a. Kontusio dinding abdomen

Disebabkan trauma non-penetrasi. Kontusio dinding abdomen tidak terdapat cedera

intra abdomen, kemungkinan terjadi eksimosis atau penimbunan darah dalam

jaringan lunak dan masa darah dapat menyerupai tumor.

b. Laserasi

Jika terdapat luka pada dinding abdomen yang menembus rongga abdomen harus di

eksplorasi. Atau terjadi karena trauma penetrasi.

Trauma abdomen pada isi abdomen, menurut  Suddarth & Brunner (2005) terdiri

dari :

1) Perforasi organ viseral intraperitoneum

Cedera pada isi abdomen mungkin di sertai oleh bukti adanya cedera pada

dinding abdomen.

2) Luka tusuk (trauma penetrasi) pada abdomen

Luka tusuk pada abdomen dapat menguji kemampuan diagnostik ahli bedah.
 3) Cedera thorak abdomen

Setiap luka pada thoraks yang mungkin menembus sayap kiri diafragma, atau

sayap kanan dan hati harus dieksplorasi

4. Tanda dan Gejala

a. Nyeri

Nyeri dapat terjadi mulai dari nyeri sedang sampai yang berat. Nyeri dapat timbul

di bagian yang luka atau tersebar. Terdapat nyeri saat ditekan dan nyeri lepas.

b. Darah dan cairan

Adanya penumpukan darah atau cairan dirongga peritonium yang disebabkan oleh

iritasi. Penurunan kesadaran (malaise, letargi, gelisah) yang disebabkan oleh

kehilangan darah dan tanda-tanda awal shock hemoragik

c. Cairan atau udara dibawah diafragma

Nyeri disebelah kiri yang disebabkan oleh perdarahan limpa. Tanda ini ada saat

pasien dalam posisi rekumben.

d. Mual dan muntah

5. Anatomi fisiologi

Abdomen ialah rongga terbesar dalam tubuh. Bentuk lonjong dan meluas dari

atas diafragma sampai pelvis dibawah.  Rongga abdomen dilukiskan menjadi dua

bagian – abdomen yang sebenarnya, yaitu rongga sebelah atas dan yang lebih besar,

dan pelvis yaitu rongga sebelah bawah dan kecil.

 Batasan – batasan abdomen. Di atas,  diafragma, Di bawah, pintu masuk panggul

dari panggul besar. Di depan dan kedua sisi, otot – otot abdominal, tulang –tulang

illiaka dan iga – iga sebelah bawah. Di belakang, tulang punggung, dan otot psoas dan

quadratrus lumborum.

Isi Abdomen. Sebagaian besar dari saluran pencernaan, yaitu lambung, usus

halus, dan usus besar. Hati menempati bagian atas, terletak di bawah diafragma, dan

menutupi lambung dan bagian pertama usus halus. Kandung empedu terletak dibawah

hati. Pankreas terletak dibelakang lambung, dan limpa terletak dibagian ujung

pancreas. Ginjal dan kelenjar suprarenal berada diatas dinding posterior abdomen.

Ureter berjalan melalui abdomen dari ginjal. Aorta abdominalis, vena kava inferior,

reseptakulum khili dan sebagaian dari saluran torasika terletak didalam abdomen.

Pembuluh limfe dan kelenjar limfe, urat saraf, peritoneum dan lemak juga dijumpai

dalam rongga ini.

6. Patofisiologi

Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia (akibat

kecelakaan lalulintas, penganiayaan, kecelakaan olah raga dan terjatuh dari

ketinggian), maka beratnya trauma merupakan hasil dari interaksi antara faktor –

faktor fisik  dari kekuatan tersebut dengan jaringan tubuh. Berat trauma yang terjadi

berhubungan  dengan kemampuan obyek statis (yang ditubruk) untuk menahan tubuh.

Pada tempat benturan karena terjadinya perbedaan pergerakan  dari jaringan

tubuh yang akan menimbulkan disrupsi jaringan. Hal ini juga karakteristik dari

permukaan  yang menghentikan tubuh juga penting. Trauma juga tergantung pada

elastitisitas dan viskositas dari jaringan tubuh. Elastisitas adalah kemampuan jaringan
untuk kembali pada keadaan yang sebelumnya. Viskositas adalah kemampuan jaringan

untuk menjaga bentuk aslinya walaupun ada benturan. Toleransi tubuh menahan

benturan tergantung pada kedua keadaan tersebut. Beratnya trauma yang terjadi

tergantung kepada seberapa jauh gaya yang ada akan dapat melewati ketahanan

jaringan. Komponen lain yang harus dipertimbangkan  dalam beratnya trauma adalah

posisi tubuh relatif terhadap permukaan benturan. Hal tersebut dapat terjadi cidera

organ intra abdominal yang disebabkan beberapa mekanisme :

a. Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh gaya tekan

dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang letaknya tidak benar

dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari organ padat maupun organ berongga.

b. Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior dan vertebrae

atau struktur tulang dinding thoraks.

c. Terjadi gaya akselerasi – deselerasi secara mendadak dapat menyebabkan gaya

robek pada organ dan pedikel vaskuler.

 7. Patoflow
Perdarahan pada
Luka tusuk / luka tembak rongga peritonium Ledakan, benturan,
pukulan

Trauma tembus Hipovolumia

Trauma tumpul

Luka terbuka Resiko

perdarahan Kerusakan pada organ
cidera
Kerusakan
Hipermetabolik
intergritas kulit
Distensi abdomen

Gangguan sistem Tindakan Penurunan masukan

imun laparatomi seluler oleh gangguan Peningkatan tekanan
integritas saluran diafragmatik
gastrointestinal
Respon Luka post
metabolik laparatomi Ketidakefektifan pola
terhadap trauma Resiko nafas
ketidakseimbangan
Bedrest nutrisi
Tidak adekuatnya total Kerusakan sel / jejas
pertahanan jaringan
primer dan Defisit Aspirasi isi lambung
sekunder akibat perawatan
gangguan Pengeluaran media kimia
diri
gastrointestinal oleh sel mast
Tindakan intubasi

Resiko infeksi Stimulasi serabut saraf

Masuknya isi lambung
kedalam esofagus

Merangsang hormon BPH

Motalitas usus Penumpukan cairan atau
(Bradikinin,
sekret
Prostaglandin dan
Histamin)
Disfungsi usus
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
Refluks usus cairan Proses transduksi,
berlebih transmisi dan persepsi

Resiko kekurangan Nyeri akut

volume cairan
8. Manifestasi Klinis

Kasus trauma abdomen ini bisa menimbulkan manifestasi klinis meliputi: nyeri tekan

diatas daerah abdomen, distensi abdomen, demam, anorexia, mual dan muntah,

takikardi, peningkatan suhu tubuh, nyeri spontan.

a. Pada trauma non-penetrasi (tumpul) biasanya terdapat adanya:

1) Jejas atau ruftur dibagian dalam abdomen

2) Terjadi perdarahan intra abdominal.

3) Apabila trauma terkena usus, mortilisasi usus terganggu sehingga fungsi usus

tidak normal dan biasanya akan mengakibatkan peritonitis dengan gejala mual,

muntah, dan BAB hitam (melena).

4) Kemungkinan bukti klinis tidak tampak sampai beberapa jam setelah trauma.

5) Cedera serius dapat terjadi walaupun tak terlihat tanda kontusio pada dinding

abdomen.

b. Pada trauma penetrasi biasanya terdapat:

1) Terdapat luka robekan pada abdomen.

2) Luka tusuk sampai menembus abdomen.

3) Biasanya organ yang terkena penetrasi bisa keluar dari dalam abdomen.

4) Penanganan yang kurang tepat biasanya memperbanyak perdarahan dan dapat

memperburuk keadaan

9. Komplikasi

a. Segera : hemoragik, syok, dan cedera.

b. Lambat : infeksi

c. Trombosis Vena
 d. Emboli Pulmonar

e. Stress Ulserasi dan perdarahan

f. Pneumonia

g. Tekanan ulserasi

h. Atelektasis

i. Sepsis

10. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Musliha, 2010, pemeriksaan diagnostik untuk trauma abdomen, yaitu:

a. Foto thoraks: Untuk melihat adanya trauma pada thorax.

b. Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi perdarahan terus

menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan leukosit

yang melebihi 20.000/mm tanpa terdapatnya infeksi menunjukkan adanya

perdarahan cukup banyak kemungkinan ruptura lienalis. Serum amilase yang

meninggi menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi usus

halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma pada hepar.

c. Plain abdomen foto tegak

Memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas retroperineal

dekat duodenum, corpus alineum dan perubahan gambaran usus.

d. Pemeriksaan urine rutin

Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai hematuri. Urine

yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya trauma pada saluran urogenital.
e. VP (Intravenous Pyelogram)

Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan trauma pada

ginjal.

f. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)

Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam rongga perut.

Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL ini hanya alat diagnostik. Bila ada

keraguan, kerjakan laparatomi (gold standard). Indikasi untuk melakukan DPL

sebagai berikut:

1) Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya

2) Trauma pada bagian bawah dari dada

3) Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas

4) Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat, alkohol, cedera

otak)

5) Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum tulang belakang)

6) Patah tulang pelvis

Kontra indikasi relatif melakukan DPL adalah sebagai berikut :

1) Hamil

2) Pernah operasi abdominal

3) Operator tidak berpengalaman

4) Bila hasilnya tidak akan merubah penatalaksanaan

g. Ultrasonografi dan CT Scan

Sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang belum dioperasi dan

disangsikan adanya trauma pada hepar dan retroperitoneum.

 Menurut Musliha (2011), pemeriksaan khusus untuk trauma abdomen, yaitu:

a. Abdominal paracentesis

Merupakan pemeriksaan tambahan yang sangat berguna untuk menentukan adanya

perdarahan dalam rongga peritoneum. Lebih dari 100.000 eritrosit/mm dalam

larutan NaCl yang keluar dari rongga peritoneum setelah dimasukkan 100–200 ml

larutan NaCl 0.9% selama 5 menit, merupakan indikasi untuk laparotomi.

b. Pemeriksaan laparoskopi

Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk mengetahui langsung sumber

penyebabnya.

c. Bila dijumpai perdarahan dan anus perlu dilakukan rekto-sigmoidoskopi.

11. Penatalaksanaan Medis

a. Abdominal paracentesis

Menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritonium, merupakan indikasi

untuk laparotomi.

b. Pemeriksaan laparoskopi

Mengetahui secara langsung penyebab abdomen akut.

c. Pemasangan NGT

Memeriksa cairan yang keluar dari lambung pada trauma abdomen.

d. Lakukan intubasi untuk pemasangan ETT jika diperlukan

e. Pemberian antibiotic

Untuk mencegah terjadinya infeksi.

f. Laparotomi
B. Konsep Asuhan Keperawatan Teoritis

1. Pengkajian

Dalam pengkajian pada trauma abdomen harus berdasarkan prinsip–prinsip

Penanggulangan Penderita Gawat Darurat yang mempunyai skala prioritas A(Airway),

B (Breathing), C (Circulation). Hal ini dikarenakan trauma abdomen harus dianggap

sebagai dari multi trauma dan dalam pengkajiannya tidak terpaku pada abdomennya

saja.

a) Anamnesa

1) Biodata

Biasanya bisa menimpa siapa saja baik laki-laki maupun perempuan.

2) Keluhan Utama

Biasanya mengeluh nyeri hebat.

3) Riwayat penyakit sekarang (Trauma)

 Penyebab dari traumanya dikarenakan benda tumpul atau peluru.

 Kalau penyebabnya jatuh, ketinggiannya berapa dan bagaimana posisinya

saat jatuh.

 Kapan kejadianya dan jam berapa kejadiannya.

 Berapa berat keluhan yang dirasakan bila nyeri, bagaimana sifatnya pada

Kuadran mana yang dirasakan paling nyeri atau sakit sekali.

4) Riwayat Penyakit yang lalu

 Kemungkinan pasien sebelumnya pernah menderita gangguan jiwa.

 Apakah pasien menderita penyakit asthma atau diabetesmellitus dan

gangguan faal hemostasis.

 5) Riwayat psikososial spiritual

 Persepsi pasien terhadap musibah yang dialami.

 Apakah musibah tersebut mengganggu emosi dan mental.

 Adakah kemungkinan percobaan bunuh diri (tentamen-suicide).

b) Pemeriksaan Fisik

1) Sistem Pernapasan (B1 = Breathing)

 Pada inspeksi bagian frekwensinya, iramanya dan adakah jejas pada dada

serta jalan napasnya.

 Pada palpasi simetris tidaknya dada saat paru ekspansi dan pernapasan

tertinggal.

 Pada perkusi adalah suara hipersonor dan pekak.

 Pada auskultasi adakah suara abnormal, wheezing dan ronchi.

2) Sistem Kardiovaskuler (B2 = blood)

 Pada inspeksi adakah perdarahan aktif atau pasif yang keluar dari daerah

abdominal dan adakah anemis.

 Pada palpasi bagaimana mengenai kulit, suhu daerah akral dan bagaimana

suara detak jantung menjauh atau menurun dan adakah denyut jantung

paradoks.

3) Sistem Neurologis (B3 = Brain)

 Pada inspeksi adakah gelisah atau tidak gelisah dan adakah jejas di kepala.

 Pada palpasi adakah kelumpuhan atau lateralisasi pada anggota gerak

 Bagaimana tingkat kesadaran yang dialami dengan menggunakan Glasgow

Coma Scale (GCS)

4) Sistem Gatrointestinal (B4 = bowel)

 Pada inspeksi :

 Adakah jejas dan luka atau adanya organ yang luar.

 Adakah distensi abdomen kemungkinan adanya perdarahan dalam cavum

abdomen.

 Adakah pernapasan perut yang tertinggal atau tidak.

 Apakah kalau batuk terdapat nyeri dan pada quadran berapa, kemungkinan

adanya abdomen iritasi.

 Pada palpasi :

 Adakah spasme / defance mascular dan abdomen.

 Adakah nyeri tekan dan pada quadran berapa.

 Kalau ada vulnus sebatas mana kedalamannya.

 Pada perkusi :

 Adakah nyeri ketok dan pada quadran mana.

 Kemungkinan–kemungkinan adanya cairan/udara bebas dalam cavum

abdomen.

 Pada Auskultasi :

 Kemungkinan adanya peningkatan atau penurunan dari bising usus atau

menghilang.

 Pada rectal toucher :

 Kemungkinan adanya darah / lendir pada sarung tangan.

 Adanya ketegangan tonus otot / lesi pada otot rectum.

 5) Sistem Urologi (B5 = bladder)

 Pada inspeksi adakah jejas pada daerah rongga pelvis dan adakah distensi

pada daerah vesica urinaria serta bagaimana produksi urine dan warnanya.

 Pada palpasi adakah nyeri tekan daerah vesica urinaria dan adanya distensi.

 Pada perkusi adakah nyeri ketok pada daerah vesica urinaria.

6) Sistem Tulang dan Otot (B6 = Bone)

 Pada inspeksi adakah jejas dan kelaian bentuk extremitas terutama daerah

pelvis.

 Pada palpasi adakah ketidakstabilan pada tulang pinggul atau pelvis.

Aktifitas/istirahat

2. Data lain yang sering muncul

a) Aktivitas

1) Data Subyektif : Pusing, sakit kepala, nyeri, mulas,

2) Data Obyektif : Perubahan kesadaran, masalah dalam keseim Bangan cedera

(trauma)

b) Sirkulasi

1) Data Obyektif: kecepatan (bradipneu, takhipneu), pola napas (hipoventilasi,

hiperventilasi, dll).

c) Integritas ego

1) Data Subyektif : Perubahan tingkah laku/ kepribadian (tenang atau dramatis)

2) Data Obyektif : Cemas, Bingung, Depresi.

 d) Eliminasi

1) Data Objektif : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan

fungsi.

e) Makanan dan cairan

1) Data Subyektif : Mual, muntah, dan mengalami perubahan Selera makan.

2) Data Obyektif : Mengalami distensi abdomen.

f) Neurosensori.

1) Data Subyektif : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo

2) Data Obyektif : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status

mental,Kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.

g) Nyeri dan kenyamanan

1) Data Subyektif : Sakit pada abdomen dengan intensitas dan lokasi yang berbeda,

biasanya lama.

2) Data Obyektif : Wajah meringis, gelisah, merintih.

h) Pernafasan

1) Data Subyektif : Perubahan pola nafas.

i) Keamanan

1) Data Subyektif : Trauma baru/ trauma karena kecelakaan.

2) Data Obyektif : Dislokasi gangguan kognitif atau gangguan rentang gerak.

3. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

a) Nyeri

b) Resiko infeksi

c) Resiko kekeurangan volume cairan

d) Ketidakefektifan pola nafas

e) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

f) Kerusakan integritas kulit

 4. Nurse Care Planning

Rencana keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue integrity : Skin & Mucous Membranes NIC : Incission Site Care
Definition :
Perubahan / gangguan epidermis dan / Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, 1. Kaji luka insisi ( kemerahan dan pemasangan
atau dermis pasien menunjukkan perbaikan integritas kulit dengan kriteria selang drainase )
Batasan karakteristik : hasil : 2. monitor luka insisi untuk menemukan tanda dan
 Kerusakan lapisan kulit gejala infeksi
 Gangguan permukaan kulit No Indikator Awal Tujuan 3. lakukan perawatan luka steril
 Invasi struktur tubuh 1 Perfusi jaringan normal 5 4. gunakan antiseptik sesuai indikasi
Faktor yang berhubungan 2 Tidak ada tanda infeksi 5 5. anjurkan klien cara untuk meminimalisasi stress /
3 Tekstur jaringan normal 5 tekanan dari luka insisi
Eksternal
4 Proses penyembuhan luka 5 6. ajarkan klien / keluarga cara merawat luka post
 zat kimia 5 Jaringan kulit kering 5
 usia yang ekstrem operasi
 kelembapan 7. jelaskan kepada klien / keluaraga tanda dan gejala
Indikator
infeksi
 hipertermia 1. Gangguan ekstrem
8. kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
 hipotermia 2. Berat
terapi farmakologis
 imobilisasi fisik 3. Sedang
Internal 4. Ringan
 perubahan status cairan 5. Tidak ada gangguan
 perubahan turgor
 perubahan pigmentasi
 penurunan imunologis

2. Nyeri akut NOC : Pain Level NIC : Pain Management

Definition : pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, klien 1. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
yang muncul akibat kerusakan jaringan menunjukkan perbaikan level nyeri dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas, dan faktor pencetus nyeri
yang aktual atau potensial atau secara komfrehensif
digambarkan dalam hal kerusakan No Indikator Awal Tujuan 2. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
sedemikian rupa ( international 1 Melaporkan nyeri berkurang 5 nyeri
Association for study of pain ) : awitan 2 Ekspresi wajah saat nyeri 5 3. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas 3 Gelisah 5 4. Ajarkan prinsip dari manajemen nyeri
ringan hingga berat dengan akhir yang 4 Mengerang / merintih 5 5. Monitor TTV
5 TTV 5
dapat diantisipasi atau diprediksi dan 6. Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum nyeri
berlangsung < 6 bulan menjadi berat
Indikator
Batasan karakteristik : 7. Pastikan klien menerima pemberian analgetik
1. Gangguan ekstrem
 Perubahan selera makan 8. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
2. Berat
 Perubahan tekanan darah obat golongan analgetik
3. Sedang
 Perubahan frekuensi jantung 4. Ringan
 Perubahan frekuensi pernafasan 5. Tidak ada gangguan
 Laporan isyarat
 Diaforesis
 Mengekspresikan perilaku ( mis :
gelisah, merengek, menangis,
waspada, iritabilitas, mendesah )
 Masker wajah ( mis : mata kurang
bercahaya, tampak kacau, gerakan
mata berpencar atau tetap pada satu
fokus, meringis )
 Sikap melindungi area nyeri
 Fokus menyempit ( miss : gangguan
persepsi nyeri, hambatan proses
berfikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan )
 Indikasi nyeri yang dapat diamati
 Perubahan posisi untuk menghindari
nyeri
  Melaporkan nyeri secara verbal
 Fokus pada diri sendiri
 Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan :
Agens cedera ( mis : biologis, zat kimia,
fisik, psikologis )

3. Resiko Infeksi NOC : Risk Control : Infectious Process NIC : Infection Control
Defenition : 1. Bersihkan lingkungan setelah digunakan klien
Mengalami peningkatan risiko terserang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 2. pertahankan tekhnik isolasi
organisme patogenik diharapkan pasien menunjukkan terbebas dari infeksi, dengan 3. batasi jumlah pengunjung
Faktor Resiko kriteria hasil : 4. ajarkan untuk meningkatkan mencuci tangan
 Penyakit kronis untuk setiap tindakan
 diabete militus No Kriteria Awal Tujuan 5. instruksikan klien untuk hand hygiene
 obesitas 6. instruksikan pengunjung untuk hand hygiene
1 Mengakui resiko diri untuk
 Pengetahuan yang tidak cukup untuk 5 sebelum dan sesudah memasuki ruangan klien
infeksi
menghindari pemajanan patogen 7. gunakan sabun antimikroba untuk mencuci
 pertahanan tubuh primer yang tidak 2 Menggunakan tekhnik tangan
5
adekuat desinfektan 8. cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
 gangguan peristaltik tindakan
3 Identifikasi diri dari tanda dan 9. gunakan sarung tangan steril
 kerusaskan integritas kulit 5
gejala yang potensial 10. pastikan penanganan aseptik dari semua IV line
 perubahan sekresi PH
 trauma jaringan 11. Anjurkan istirahat
4 Mempertahankan lingkungan
5 12. dorong untuk memenuhi intake cairan
bersih
13. pertahankan lingkungan aseptik
5 Menggunakan pelayanan 14. kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
5
kesehatan antibiotic

Indikator :
1. Gangguan ekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
 5. Tidak ada gangguan
4. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas NOC : Respiratory Status : Ventilation NIC : Airway Suction

Definition : Ketidakmampuan untuk Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, klien 1. pastikan kebutuhan oral
membersihkan sekresi atau obstruksi dari menunjukan perbaikan bersihan jalan nafas dengan kriteria 2. auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
saluran nafas untuk mempertahankan
bersihan jalan nafas hasil: suctioning
3. informasikan kepada keluarga dan klien tentang
Batasan Karakteristik suction
No Kriteria Awal Tujuan 4. minta klien nafas dalam sebelum dan sesudah
 Tidak ada batuk suction
 Suara nafas tambahan 1 Tingkat pernafasan 5
5. gunakan alat steril untul setiap tindakan
 Perubahan frekuensi napas
2 Irama pernafasan 5 6. Monitor status oksigen pasien
 Perubahan irama napas
 Sianosis 7. buka jalan nafas dengan tekhnik chinlift / jaw
3 Akumulasi sputum 5 trust
 Keslutian berbicara/mengeluarkan
suara 8. keluarkan cairan / secret dengan batuk efektif /
4 Retraksi dada 5
 Penurunan bunyi nafas suction
 Dispnea 5 Kedalaman inspirasi 5 9. monitor respirasi dan status oksigen
 Sputum dalam jumlah yang
berlebihan
 Batuk yang tidak efektif Indikator :
 Ortopnea 1. Gangguan ekstrem
 Gelisah 2. Berat
 Mata terbuka lebar 3. Sedang
Faktor yang berhubungan 4. Ringan
5. Tidak ada gangguan
Lingkungan

 Perokok fasif
 Menghisap asap
 Merokok

Obstruksi jalan nafas

 Spasme jalan nafas

  Mukus dalam jumlah berlebihan

 Eksudat dalam alveoli

 Materi asing dalam jalan nafas
 Adanya jalan nafas buatan
 Sekresi yang tertahan/sisa sekresi
 Sekresi dalam bronki

Fisiologis

 Jalan nafas alergik

 Asma
 Penyakit paru obstruksi kronis
 Hiperplasia dinding bronkial
 Infeksi

Disfungsi neuromuskular

5. Risiko kekurangan volume cairan NOC : Hydration NIC : Fluid Management

Definisi :beresiko mengalami dehidrasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 defisit 1. Monitor status hidrasi
vaskuler, seluler, atau intraseluler.
volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: 2. Monitor vital sign
Faktor risiko :
3. Monitor intake output
 Kehilangan volume cairan aktif No Indikator Awal Tujuan
4. Monitor status nutrisi
1 Tekanan darah, nadi, suhu
 Kurang pengetahuan tubuh dalam batas normal 5 5. Anjurkan keluarga untuk
 Penyimpangan yang mempengaruhi memberikan masukan nutrien dan cairan
2 Tidak ada tanda tanda
absorpsi cairan dehidrasi, Elastisitas turgor 6. Monitor berat badan
 Penyimpangan yang mempengaruhi kulit baik, membran 5
7. Kolaborasi dengan tim
Mukosa lembab, tidak ada
akses cairan rasa haus yang berlebihan medis dalam pemberian cairan intravena
 Penyimpangan yang mempengaruhi 3 Ferfusi jaringan 5 8. Monitor status cairan,
4 Intake oral dan intravena
asupan cairan 5 respon pasien terhadap cairan.
adekuat
 Kehilangan berlebihan melalui rute
 normal ( mis : diare )
 Usia lanjut
Skala Indikator
 Berat bdan ekstrem 1. Gangguan ekstrem
 Faktor yang mempengaruhi 2. Berat
3. Sedang
kebutuhan cairan ( mis : status
4. Ringan
hipermetabolik ) 5. Tidak ada gangguan
 Kegagalan fungsi regulator
 Kehilangan cairan melalui rute
abnormal : mis : slang menetap )
 Agens farmaseutikal
( mis : diuretik)
6. Ketidakefektifan pola nafas NOC : Respiratory Status : Airway Patency NIC :
Definition : inspirasi atau ekspirasi yang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Respiratory Monitoring
tidak memberi ventilasi adekuat. diharapkan pasien menunjukkan jalan nafas patent, dengan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan usaha
kriteria hasil : untuk inspirasi
Batasan Karakteristik : 2. Monitor pola bernafas, bradypnea, tachypnea,
 Perubahan kedalaman pernafasan dyspnea
 Perubahan ekskursi dada No Kriteria Awal Tujuan 3. Monitor terjadinya dyspne, dan peristiwa yang
 Mengambil posisi tiga titik dapat memperburuk keadaan
1 Kecepatan pernafasan 5
 Bradipnea 4. Perhatikan lokasi trakea
 Penurunan tekanan ekspirasi 2 Irama pernafasan 5 5. Buka jalan nafas dengan tekhnik chinlift
 Penurunan tekanan inspirasi 6. Membaca mekanisme ventilator
3 Kedalaman inspirasi 5 7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
 Penurunan ventilasi semenit
terapi farmakologi
 Penurunan kapasitas vital 4 Cemas / kegelisahan 5
 Dispnea
5 Terengah – engah 5
 Peningkatan diameter anterior –
posterior
 Pernafasan cuping hidung
 Ortopnea
  Fase ekspirasi memanjang
 Pernafasan bibir Indikator :
 Takipnea 1. Gangguan ekstrem
 Penggunaan otot aksesorius untuk 2. Berat
bernafas 3. Sedang
Faktor yang berhubungan 4. Ringan
 Ansietas 5. Tidak ada gangguan
 Posisi tubuh
 Deformitas tulang
 Deformitas dinding dada
 Keletihan
 Hiperventilasi
 Sindrom hipoventilasi
 Gangguan muskuloskeletal
 Kerusakan neurologis
 Disfungsi neuromuskular
 Obesitas
 Nyeri
 Keletihan otot pernafsan
Cedera medula spinalis
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : Nutritional status NIC : Nutrition Management
dari kebeutuhan tubuh
Definition : asupan nutrisi tidak cukup Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, 1. Kaji adanya alergi makanan
untuk memenuhi kebutuhan metabolik pasien menunjukkan perubahan status nutrisi seimbang, dengan 2. Monitor adanya penurunan BB
Batasan karakteristik : indikator : 3. Monitor Hb dan kadar Ht
 Kram abdomen 4. Monitor mual dan muntah
 Nyeri abdomen No Indikator Awal Tujuan 5. Kolaborasi dengan ahli gizi
 Menghindari makan 1 BB meningkat 5  Pemberian diet
 Berat badan 20% atau lebih di bawah 2 IMT 5  Pemberian suplemen makanan
berat badan ideal 3 Mal nutrisi 5 6. Dorong asupan oral
 Kerapuhan kapiler 4 Mampu menelan makanan 5 7. Anjurkan makan sedikit tapi sering
 Diare 5 Turgor kulit 5 8. Monitor intake nutrisi
 Bising usus hiperaktif 6 Hb, Ht 5 9. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
 Kurang makanan terapi cairan IV line
  Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan Indikator
 Membran mukosa pucat 1. Gangguan ekstrem
 Ketidakmampuan memakan makanan 2. Berat
 Mengeluh gangguan sensai rasa 3. Sedang
Faktor yang berhubungan : 4. Ringan
 Faktor biologis 5. Tidak ada gangguan
 Faktor ekonomi
 Ketidakmampuan untuk
mengabsorpsi nutrien
 Ketidakmampuan untuk mencerna
makanan
 Faktor psikologis
8. Resiko Perdarahan NOC : Blood Koagulation ( kougulasi darah ) NIC : Bleeding Percoution ( pencegahan
perdarahan)
Defenition : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan pasien menunjukkan perbaikan status koagulasi 1. monitor tanda-tanda perdarahan
Beresiko mengalami penurunan volume darah, Dengan kriteria hasil : 2. catat nilai hemoglobin
darah yang dapat mengganggu kesehata 3. catat nilai hematokrit
4. monitor nilai laboratorium (koagulasi) trombosit
Faktor resiko No Kriteria Awal Tujuan 5. lindungi klien dari trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan
 aneurisme 1 Hematokrit 5 6. anjurkan klien untuk meningkatkan intake
 sirkumsisi makanan yang banyak mengandung vitamin K
 Trauma 2 Trombosit 5 7. hindari terjadinya konstipasi dengan
menganjurkan mempertahankakn intake cairan
3 Petekie 5 yang adekuat dan pelembut feses
4 Hemoglobin 5

5 Perdarahan 5

Indikator :
1. Gangguan ekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
 5. Tidak ada gangguan

9. Defisit perawatan diri NOC : Activity Intolerance NIC : Self Care Assistance

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, klien 1. Monitor kemampuan pasien untuk menelan
menunjukkan status perbaikan perawatan diri secara mandiri, 2. Ciptakan lingkungan yang nyaman selama waktu
dengan kriteria hasil : makan
3. Tempatkan pasien dalam posisi yang nyaman
untuk makan
No Kriteria Awal Tujuan 4. Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktivitas
5. Pertahankan posisi dan privasi pasien saat
1 Makan 5 berpakaian
6. Sediakan artikel pribadi pasien (sabun mandi,
2 Berbaju 5 shampo dll)
3 Mandi 5

4 Kebersihan 5

Indikator :
1. Gangguan ekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan