YAYASAN HARAPAN IBU JAMBI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDIPENDIDIKAN NERS

FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA

RUANG IGD

Nama mahasiswa : Riskie Hikmah, S.Kep

NIM : 1914901003

Nama pasien : Ny. T No. RM : 191400

Umur : 36 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Permindo Asri, Kecamatan Muara Jambi
Diagnosa Medis : Syok Hipovolemik

Respons : Alert (Mengecek kesadaran klien)

Triase : Emergency

1. Pengkajian primer
a. Air way (Status jalan nafas)
Terpasang NRM 10 L/m, tidak ada sumbatan jalan nafas.
b. Breathing (Status pernafasan)
Sesak nafas, Frekuensi pernafasan 28x/menit SaO2 99%.
c. Circulation (Status Sirkulasi)
Tekanan darah 130/87 mmhg, suhu 36,3 C, Heart Rate 59x/menit, akral teraba
hangat.
d. Dishability :
Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4 M6 V5). Terdapat reaksi cahaya pada
pupil mata kanan dan mata kiri. Post ORIF H3, fr. Cruris sinistra
e. Exposure/EKG :
Luka post op ORIF H3
 NCP
NO DX Keperawatan SLIKI SIKI EVALUASI
1. Pola Nafas tidak Indikator : a. Monitor Jam: 10.00
efektif b/d posisi - Dispnea : 4 TTV S: Klien
tubuh yang cukup b. Posisikan mengatakan
menghambat menurun pasien sesak nafas
ekspansi paru - Penggunaan untuk
DS : Klien otot bantu memaksima O: Tampak
mengatakan sesak nafas : 2 lkan menggunakan
nafas cukup ventilasi NRM 10 L/m,
DO : - Frekuensi meningkat c. Catat RR 28x/mnt,
pernafasan - Frekuensi pergerakan SaO2 99%, TD
28x/menit, SaO2 napas : 2 dada dan 130/87 mmhg,
99%, TD 130/87 cukup adanya N 59x/mnt, S
mmhg, N 59x/menit memburuk retraksi 36,3 C
- Terpasang d. Monitor
NRM 10L/m pola nafas A: Masalah
- Tampak e. Berikan alat belum teratasi
infiltrasi pada bantu
basal paru pernafasan P: Lanjutkan
kanan intervensi
bertambah - Posisikan
luas dan tebal untuk

- Contusio memaksi

pulmo basal malkan

ventilasi
kanan
- Pasang
bertambah
alat
tebal dan luas
bantu
pernafasa
n jika
perlu

2. Ketidakefektifan Indikator : a. Monitor Jam: 10.00

perfusi jaringan 1. Denyut nadi TTV S: Klien
 perifer b/d perifer : 2 b. Batasi mengatakan
penurunan aliran cukup gerakan merasa pusing
darah perifer menurun pada
DS : Klien 2. Penyembuha ekstremitas O: Tampak
mengatakan merasa n luka : 4 c. Kolaborasi pucat
pusing cukup pemberian
DO : meningkat obat A: Masalah
- Post ORIF 3. Warna kulit belum teratasi
H3 pucat : 4
- Tampak cukup P: Lanjutkan
diskontinuita menurun intervensi
s pada 1/3 - Kolabor
proksimal asi
digiti 1 os. pemberi
Manus an obat
sinistra seperti
disertai ketorola
subluksasi c
region 30mg/dl
tersebut 9 12 jam
sendi - Ganti
metacarpal balutan
os. post
Trapezium ORIF 2
- Fr. Tibia dan hari tiap
fibula os pagi
cruris sinistra
3. Kekurangan volume Indikator : a. Mengevalu Jam:10.00
cairan b/d 1. Kelembapan asi tanda- S: Klien
kehilangan cairan membran tanda vital mengatakan
yang mutlak mukosa : 2 b. Evaluasi tubuh merasa
DS : Klien cukup kebutuhan lemas
mengatakan tubuh menurun cairan
terasa lemas 2. Asupan c. Evaluasi O:
 DO : makanan : 3 kebutuhan - Tampak
- Klien tampak sedang nutrisi Mukosa
lemas 3. Tekanan d. Kolaborasi mulut
- Mukosa mulut darah : 5 pemberian kering
tampak kering membaik obat
- Hb : 6,9 gr/dl
- Leukosit: A: Masalah
10.5x10^ 3/ul belum teratasi
- Hematokrit
37% P: Lanjutkan
- Eritrosit 3,9 intervensi
x10^ 3/ul - Evaluasi
- GDS 144 kebutuh
- Na 135 an
cairan
- Kolabor
asi
pemberi
a obat
seperti
vit K
20mg/1
2 jam,
asam
traneksa
mat 500
mg/12
jam

2. Survey sekunder
a. Anamnesa
Keluhan utama :
 Klien mengatakan saat ini merasa sesak nafas

Riwayat kesehatan sekarang :

Klien mengatakan ia mengalami kecelakaan pada hari minggu, 21 Juni 2020 pukul
08.00 WIB kemudian dibawa ke IGD RS Raden Mattaher Jambi dan menjalani
operasi ORIF fr. Cruris sinistra pada pukul 13.00 WIB. Pada hari senin, 22 Juni
2020, klien mengalami sesak nafas dan penurunan kesadaran umum sehingga
dipindah ke ruang ICU RS Raden Mattaher Jambi dengan diagnosa syok
hipovolemik.

Riwayat kesehatan dahulu :

Klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan sebelumnya dan diamputasi
digiti ke 5 pada tahun 2016

Riwayat kesehatan keluarga :

Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada yang menderita penyakit jantung,
diabetes mellitus, HIV, TBC dan hipertensi maupun penyakit kronis lain.

b. Pemeriksaan fisik:
Kesadaran : Composmentis (GCS 15)

TTV : TD ;130/87 mmHg , Suhu; 36,3 C, Heart Rate; 59x/menit,

Respirasi ; 28x/menit , SaO2; 99%.

Head to toe
Kepala : Rambut warna hitam, kepala simetris kiri dan kanan

Leher : Tidak terdapat kalenjar tiroid

Dada : Bentuk simetris kiri dan kanan, klien tidak batuk, pernafasan dangkal
dan cepat, klien dapat bernafas spontan. Suara nafas vesikuler dan
klien menggunakan Non Rebreathing Mask dengan aliran oksigen 10
L/m. RR Klien saat dikaji 28x/menit.
 Paru : Tampak infiltrasi pada basal paru kanan bertambah luas dan tebal,
Contusio pulmo basal kanan bertambah tebal dan luas, Suara nafas
vesikular, ronchi basah, wheezing (-/-)

Jantung : Bunyi jantung 1-2 murni regular, gallop (-), Murmur (-)

Abdomen: Terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak ada distensi, terdapat jejas
pada permukaan luar abdomen

Pelvis : Baik

Genetalia : Baik

c. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium : (22 Juni 2020)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 6,9 g/dl 13,2 – 17,3
Leukosit 10,5 x10 ^ 3/ul 4,0 – 11
Trombosit 265 x10 ^ 3/ul 150 – 450
Hematokrit 37 % 40 – 52
Eritrosit 3,9 x10 ^3/ul 4,4 – 5,9

KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 144 Mg/dl 70 – 150
Ureum 27 Mg/dl 15 – 40
Creatinin 0,7 Mg/dl 0,5 – 0,9
ELEKTROLIT
Na 135 Mmo/L 135-145

Radiologi :
a. Pemeriksaan Foto Thorax AP
 - Konfigurasi jantung normal
- Kardiovaskular meningkat
- Tampak infiltrasi pada basal paru kanan bertambah luas dan tebal
- Diafragma normal
- Contusion pulmo basal kanan bertambah tebal dan luas
b. Foto manus sinistra AP
- Tampak diskontinuitas pada 1/3 proksimal digiti 1 os. Manus sinistra
disertai subluksasi region tersebut 9 sendi metacarpal os. Trapezium
c. Foto cruris sinistra
- Fr. Tibia dan fibula os cruris sinistra
-
d. Diagnosa medis : Syok Hipovolemik

e. Terapi :

1. Cefriaxone 1 gr/12 jam ( stop pada tgl 23 Juni 2020 )

2. Ketorolac 30 mg/12 jam
3. Ranitidine 50 mg/12 jam
4. Metronidazole 500 mg/12 jam
5. Vit K 2x1 ampul (10mg)
6. Asam traneksamat 500mg/8jam
7. Dexamethasone 0,5 mg premed
8. Methyl prednisolone 125 mg/8 jam
9. Meropenem 500 mg/8 jam ( dimulai pada tanggal 24 Juni 2020
10. Tranfuse PRC 2 kolf, WB 2 klof
11. RL 60 cc/jam

f. NCP

NO DX Keperawatan NOC NIC EVALUASI

1. Pola Nafas tidak Tujuan : Setelah f. Monitor Jam: 10.00
efektif b/d posisi tindakan TTV S: Klien
tubuh yang keperawatan g. Posisikan mengatakan
menghambat selama 1x24 jam pasien sedikit sesak
 ekspansi paru diharapkan pola untuk nafas
DS : Klien nafas klien kembali memaksima
mengatakan sesak efektif dengan lkan O: Tampak
nafas kriteria: ventilasi menggunakan
DO : - Frekuensi 1. Status h. Catat NRM 8 L/m, RR
pernafasan respirasi pergerakan 25 x/mnt, SaO2
28x/menit, SaO2 dalam batas dada dan 97%, TD 120/80
99%, TD 130/87 normal adanya mmhg, N
mmhg, N 59x/menit 2. Klien tidak retraksi 69x/mnt, S 36, C
- Terpasang mengeluh i. Monitor
NRM 10L/m sesak nafas pola nafas A: Masalah
- Tampak 3. Tidak ada j. Berikan alat sebagian teratasi
infiltrasi pada tanda dan bantu
basal paru gejala pernafasan P: Lanjutkan
kanan sianosis intervensi
bertambah - Posisikan
luas dan tebal untuk
- Contusio memaksi
pulmo basal malkan
kanan ventilasi
bertambah - Pasang
tebal dan luas alat bantu
pernafasa
n jika
perlu

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan d. Monitor Jam: 10.00

perfusi jaringan tindakan TTV S: Klien
perifer b/d keperawatan e. Batasi mengatakan
gerakan pada
penurunan aliran selama 1x24 jam sedikit pusing
ekstremitas
darah perifer diharapkan aliran
f. Kolaborasi
DS : Klien perfusi jaringan O: masih sedikit
pemberian
mengatakan merasa perifer klien efektif pucat dan lemas
obat
pusing dengan kriteria :
 DO : 1. Tekanan A: Masalah
- Post ORIF sistolik dan teratasi sebagian
H3 diastolik
- Tampak dalam P: Lanjutkan
diskontinuita rentang intervensi
s pada 1/3 normal - Kolabora
proksimal si
digiti 1 os. pemberia
Manus n obat
sinistra seperti
disertai ketorolac
subluksasi 30mg/dl1
region 2 jam
tersebut 9 - Ganti
sendi balutan
metacarpal post
os. ORIF 2
Trapezium hari tiap
- Fr. Tibia dan pagi
fibula os
cruris sinistra
3. Kekurangan volume Setelah dilakukan e. Mengevalua Jam:10.00
cairan b/d tindakan si tanda- S: Klien
kehilangan cairan keperawatan tanda vital mengatakan
yang mutlak selama 1x24 jam f. Evaluasi tubuh sedikit
DS : Klien diharapkan volume kebutuhan lemas
mengatakan tubuh cairan klien cairan
terasa lemas seimbang dengan g. Evaluasi O:
DO : kriteria : kebutuhan - Mukosa
- Klien tampak 1) Balance nutrisi mulut

lemas cairan baik h. Kolaborasi lembab

- Mukosa 2) TTV normal pemberian

3) Tidak ada
mulut tampak obat
tanda-tanda A: Masalah
kering
 - Hb : 6,9 gr/dl dehidrasi teratasi sebagian
- Leukosit: 4) Elastis turgor

10.5x10^ 3/ul kulit baik, P: Lanjutkan

mukosa
- Hematokrit intervensi
lembab
37% - Evaluasi
- Eritrosit 3,9 kebutuha
x10^ 3/ul n cairan
- GDS 144 - Kolabora
- Na 135 si
pemberia
obat
seperti vit
K
20mg/12
jam, asam
traneksa
mat 500
mg/12
jam

Monitoring (pada pasien yang diobservasi)

Jam Kesadaran TD Suhu Nadi/HR RR SpO2 TINDAKAN/OBAT
10.00 Composme 130/87 36,3 59 x/mnt 28 99% - Cefriaxone 1
ntis mmg c x/mnt gr/12 jam (stop
pada tgl 23
Juni 2020 )
- Ketorolac 30
mg/12 jam
- Ranitidine 50
mg/12 jam
- Metronidazole
500 mg/12 jam
13.00 Composme 120/80 36 c 69x/mnt 25x/ 97% - Vit K 2x1
ntis mmhg mnt ampul (10mg)
- Asam
traneksamat
500mg/8jam
- Tranfuse PRC
2 kolf, WB 2
klof
- RL 60 cc/jam

EVALUASI DIRI
Hasil yang diharapkan setelah pasien Syok Hipovolemik mendapatkan
intervensi adalah sebagai berikut :
1. Pola nafas efektif
2. Tidak terjadi gangguan perfusi
3. Perfusi jaringan adekuat
4. Volume cairan adekuat