BAB III

PENGKAJIAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 19 November 2019

Jam : 23.30
Nama Mahasiswa : 1. Elva Alfiana R
2. Ema Darojatul Ulya
3. Fiki Nur Afia
4. Oktavia Diah P
5. Siti Nur Fatonah
Ruang : Mawar

1. IDENTITAS
1.1 Pasien
a. Nama : Ny. P
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 27 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Menikah
f. Pekerjaan : IRT
g. Pendidikan terakhir : SMP
h. Alamat : Kendal
i. No.Register : 591627
j. Diagnostik Medis : G2 P1 A0 dengan KPD dan KEK
1.2 Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. K
b. Umur : 30 th
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Nelayan
e. Alamat : Kendal
2. Riwayat Kesehatan
2.1 Riwayat Persalinan Sekarang
a. Keluhan utama : Nyeri karena kontraksi
b. Kronologi Persalinan saat ini
Proses Persalinan Sekarang
Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam), Tgl/jam : Tgl 19
Nov 2019 ketuban pecah dan rembes dari jam 09.00 dari puskesmas
cepiring, klien mulai kontraksi tgl 20 Nov 2019 jam 02.55wib,

Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya kekuatan) :

frekuensi kontraksi 4-5 kali dalam 15menit
Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : DJJ 146 bpm
kualitas kuat

c. Pengaruh Persalinan terhadap pasien: pasien merasa cemas

 d. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan: pasien berharap
bayinya lahir selamat dan sehat
e. Data Obstetrik
Status Obstretik : G2 P1 A0 H39 minggu
HPHT : 14 Januari 2019
Taksiran Partus : 21 November 2019
BB/TB : 48 Kg / 151cm

BB sebelum hamil : 37 kg
TD sebelum hamil : 120/70 mmHg
Kehamilan sekarang direncanakan : ya
Mengikuti kelas ibu hamil: Tidak

jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 8 x

masalah kehamilan sekarang : KEK
rencana KB : IUD
makanan bayi sebelumnya : ASI
pelajaran yang diinginkan saat ini : nutrisi ibu menyusui, pasien
mengatakan saat hamil susah makan dan ingin tahu makanan apa saja yang
baik bagi ibu menyusui
setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami dan orang tua

Hasil pemeriksaan kehamilan sekarang

TD BB/TD TFU Letak/Presentasi DJJ Usia Keluhan Data la

Janin Gestasi

110/ 48/ 151 30 cm Janin Terletak di 146 39 mgg KPD dan -

70 Abdomen bpm KEK

2.1 Riwayat Kehamilan dan Persalinan Dahulu

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

NO Tahu Jenis Penolon Jenis Keadaan Masalah

n persalinan g bayi kehamilan
waktu
lahir

1 6th Partus Bidan Lk baik -

spontan

Pengalaman menyusui :

ya Berapa lama : 2 th

masalah kehamilan dan persalinan yang lalu : tidak ada masalah

Riwayat Ginekologi

1. Masalah Ginekologi : pasien mengatakan tidak ada masalah ginekologi

2. Riwayat KB : pasien mengatakan sebelumnya melakukan KB dengan pil

Jumlah Anak di Rumah

No Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur

1 Lk spontan - Baik 6th

2.2 Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga? Suami dan anak, 3
orang
b. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
Tidak ada
 c. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota
keluarga sakit? Cemas

Genogram (minimal 3 generasi

1. Struktur keluarga (genogram tiga generasi)

Keterangan :
: Laki-laki : Garis keturunan
: Perempuan : Garis pernikahan
: Pasien : Meninggal
: Tinggal Serumah

3. DIMENSI BIOLOGIS
3.1 Kebutuhan Oksigenasi
3.1.1 Respirasi
a. Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue? Tidak ada,
vesikuler
b. Apakah yang dilakukan klien untu mengatasi masalah? Tidak ada
c. Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan? Tidak menggunakan
alat bantu pernapasan
d. Posisi yang nyaman bagi klien? semifowler
e. Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarkan
pernafasan? Tidak ada
f. Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll? Tidak ada
 g. Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan pernafasan? Tidak pernah
h. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat
pengobatan? Tidak ada

3.1.2 Kardiovaskuler
a. Apakah klien cepat lelah? Saat hamil besar pasien mengatakan mudah
lelah
b. Apakah ada keluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang menyebar?
Pusing? Rasa berat didada? Tidak ada
c. Apakah klien mengguankaan alat pacu jantung? Tidak menggunakan alat
pacu jantung
d. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?
Tidak ada

3.2 Nyeri dan Kenyamanan

a. Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana ? jelaskan secara rinci:
P : Klien mengatakan nyeri saat terjadi kontraksi dan saat pindah posisi
Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan dibagian Abdomen dan Vagina
S : Skala Nyeri 0 (0-10) Normal
T : Nyeri terus menerus
b. Apakah mengganggu aktifitas? Nyeri mengganggu aktifitas
c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri? Pasien
biasa menahan nyeri
d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif? Cara yang
digunakan nyeri kurang efektif
e. Apakah ada riwayat pembedahan ? Tidak ada riwayat pembedahan

3.3 Aktifitas
a. Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR? Senam hamil? Pasien
mengatakan hanya berjalan didepan rumah
b. Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas? tidak
c. Apakah ada gangguan aktifitas? Tidak ada
d. Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai kerja? Pasien
mengatakan aktivitasnya tidak tentu karna hanya sebagai ibu rumah tangga
e. Apakah klien mampunyai ketrampilan khusus? Tidak ada
f. Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Perlu bantuan? Pasien
mengatakan saat hamil besar butuh bantuan suami untuk melakukan
pekerjaan rumah

3.4 Istirahat dan Tidur

a. Kapan dan berapa lama klien beristirahat? Malam hari, 7-8jam
b. Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang? Bermain dengan anak
c. Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat? Ya, saat lelah
pasien istirahat sebentar
d. Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby? tidak
e. Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini? Pasien mengatakan
susah tidur
 f. Bagaimana pola tidur klien? Pasien tidur ± jam9 malam, lama tidur 7-
8jam, pasien mengatakan sering terjaga
g. Apakah kondisi saat ini menganggu klien? Pasien mengatakan saat hamil
besar mengganggu tidurnya karna merasa tidak bebas
h. Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum tidur? tidak
i. Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur? Menidurkan anak
pertamanya
j. Apakah klien sering terjaga saat tidur? Sejak hamil besar pasien
mengatakan sering terjaga saat tidur
k. Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya? Tidak pernah
l. Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut? Tidak ada

3.5 Cairan
a. Berapa banyak klien minum perhari? Gelas? Pasien mengatakan minum ±
2.5 liter
b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien? Air putih
c. Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang? Tidak ada
d. Apakan klien terbiasa minum alkohol? Tidak minum alkohol
e. Bagainama pola pemenuhan cairan perhari? Minum sesuai kebutuhan
f. Ada program pembatasan cairan? Tidak ada

3.6 Nutrisi
a. Apa yang biasa di makan klien tiap hari? Klien makan Nasi+Lauk+Buah
b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali perhari? Klien
makan tidak teratur dan sering mual. Makan dari RS hanya 3 sendok
c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang? Tidak ada
d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan? Tidak ada alergi
e. Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah? Tidak ada
f. Apakah ada alat bantu dalam makan? Tidak ada, klien mengatakan hanya
sering lelah
g. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan? Tidak ada
h. Bagaimana kondisi gigi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan gigi?
Kondisi gigi klien baik dan tidak menggunakan gigi palsu
i. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan dengan
sistem pencernaan? Tidak ada
j. ABCD
A : BB : 46 kg TB : 151 cm IMT : 15
B : HB : 10.1 gr/dl , LK : H 14,2
C : tidak nafsu makan dan pasien lemas
D : TKTP

3.7 Eliminasi
3.7.1 Eliminasi feses:
a. bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik feses?
Pola BAB baik,klien BAB 1xsehari, karakteristik lunak
b. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar? Tidak terbiasa
menggunakan obat pencahar
 c. Apakah ada kesulitan? Tidak ada kesulitan
d. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah? Tidak ada
e. Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defeksi? Tidak menggunakan
alat defekasi
3.7.2 Eliminasi Urine:
a. Apakah BAK klien teratur? BAK teratur, sehari 4-5x
b. Bagaimana pola , frekuensi, waktu,karakteristik serta perubahan yang
terjadi dalam
miksi? Frekuensi sehari 5-6x waktu tidak teratur, karakteristik cair kuning
jernih, dan tidak ada perubahan
c. Bagaimana perubahan pola miksi klien? Lebih sering BAK saat hamil
d. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah mengguankan alat bantu dalam
miksi? Tidak ada riwayat pembedahan, tidak menggunakan alat bantu

3.8 Personal Hygiene

a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
Selama dirawat klien tidak mandi, hanya sibin
b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut? Selama dirawat belum cuci rambut
c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?
Ya, biasanya suami yg membantu
d. Apakah ada keputihan? Gatal? Bau/ warna? Tidak ada
e. Adakah perdarahan?jumlah? tidak ada perdarahan

3.9 Sex
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual? Tidak ada kesulitan
b. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengguangggu fungsi
seksual? Tidak mempengaruhi
c. Jumlah anak. 2 anak

4. DIMENSI PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

4.1 Psikologi.
a. Status Emosi. Stabil
b. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya? Klien dapat
mengekspresikan
c. Bagaimana suasana hati klien? Takut dan cemas
d. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira? Menangis
e. Konsep diri: baik
f. Bagaimana klien memandang dirinya? Normal layaknya manusia lain
g. Hal – hal apa yang disukai klien? Ngemil dan jalan-jalan
h. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada
pada dirinya? Klien mampu mengidentifikasi dirinya
i. Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini? Hanya bisa berbaring di
tempat tidur

4.2 Hubungan sosial:

a. Apakah klien mempunyai teman dekat? Punya
b. Siapa yang dipercaya klien? Suami dan keluarganya
 c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Klien ikut dalam kegiatan
masyarakat
d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan? Ibu rumah
tangga
4.3 Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu agama? Iya, Agama Islam
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
Saat ini klien mengalami gangguan dalam ibadah
c. Bagaian mana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama klien?
Sangat dekat

5. PEMERIKSAAN FISIK
5.1 Keadaan Umum
a. Kesadaran: GCS: composmetis E4 M5 V6
b. Kondisi klien secara umum: merintih2 kesakitan
c. Tanda – tanda vital: TD: 110/80mmhg N: 85x/mnt RR: 24x/mnt
d. Pertumbuhan fisik: TB,BB, postur tubuh. TB: 151cm BB: 40kg postur
tubuh kurus
e. Keadaan kulit: warna, tekstur, kelainan kulit : Coklat, Kering dan kurang
elastis
5.2 Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala dan leher
1) Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut. Keadaan kulit menyebar
merata
2) Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva.:
penglihatan normal pupil mengecil terkena cahaya, conjungtiva tidak
anemis
3) Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga? Simetris
tidak ada nyeri
4) Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri? : Hidung simetris tidak ada secret
dan tidak ada nyeri
5) Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna
lidah, gigi (
letak, kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau, dahak). :
kemampuan bicara normal keadaan bibir simetris
6) Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil,
JVP, Nyeri
telan?tidak ada pembesaran thyroid, dan tidak ada nyeri telan
b. Dada
1) Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan
selma
2) pernafasan, jenis pernafasan.
3) Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang
ditemuai.
4) Perkusi: batas jantung dan paru? Dullness.
5) Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman,
kecepatan), ictus
6) kordis.
 7) Payudara : Tidak ada luka dan nyeri
8) Putting susu : Putting Susu menonjol
9) Pengeluaran ASI : ASI belum keluar
c. Abdomen
1) Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy : Simetris,
Coklat
2) Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik : Peristaltik 14x/m
3) Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?: Tidak ada Tumor/massa
4) Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar :
Normal, tidak ada kelainan dan lesi
5) Uterus
Tinggi fundus Uterus :30cm kontraksi : ya
Pigmentasi : Kecoklatan
6) Fungsi pencernaan : Pencernaan berfungsi dengan baik dan tidak ada
kelainan.

d. Genetalia, Anus dan rektum

1) Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?
2) Palpasi: teraba penumpukan urine?
3) Vagina : varises : tidak
Kebersihan : bersih
Keputihan : ya, sebelum mentruasi
Jenis/warna : putih susu
Konsistensi : kental
Bau : tidak bau
4) Lokea : warna/jumlah/bau
5) Hemoroid : tidak ada
Derajad : tidak ada
Lokasi : tidak ada
Berapa lama : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
e. Ekstremitas
1) Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonu otot, kesimetrisan gerak, ada
yang
menggganggu gerak?,kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu,
siku,pergelangan tangan dan jari – jari : Tidak ada kelainan jari, tonus
otot, pergerakan simetris.
2) Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki,
varices, gerakan
otot, gerakan panggul, lutut, pergelangan kaki dan jari – jari : Lengkap,
tidak ada edema perifer, tidak ada varices, panggul dapat bergerak,
tidak ada kelainan.

3) Ekstremitas Atas
Edema : tidak ada Lokasi :-
Varises : tidak ada Lokasi :-
4) Ekstremitas Bawah
 Edema : tidak ada Lokasi :-
Varises : tidak Lokasi :-
5) Reflek patella : +/- jika ada : +1/+2/+3

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

6.2 laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi edta (B)

Hemoglobin 10,1 mg/dL 11,5 – 16,3

Lekosit H 14,2 10^3/ uL 4,0 – 10,0

Trombosit 247 10^3/ uL 150 – 500

Hematokrit 36,7 35,0 – 49,0

6.3 CTG, USG, CT Scan.

Tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang nilai normalnya

7.TERAPI
Obat Dosis Indikasi
Infus RL 20 tpm Untuk mengganti cairan
tubuh yang hilang
Ampicillin 1 gr/ 24 jam Obat yang digunakan
untuk mengatasi infeksi
akibat bakteri, seperti
infeksi saluran
pernapasan, saluran
pencernaan, jantung
(endokartitis), saluran
kemih, kelamin (gonore),
dan telinga.

LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal 20-11-19 jam 00,30 WIB
2. TTV : TD: 110/80mmHg, Nadi :85x/mnt, RR:20x/mnt, suhu 36,5OC
3. Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold 1 : teraba lunak, kurang bundar, dan kurang melenting, bokong
janin
Lepold II : teraba jelas, rata, cembung, punggung janin
Leopold III : teraba kepala janin keras, bulat, dan menonjol,
Leopold IV : kedua jari-jari pemeriksa bertemu, bagian terendah janin
belum memasuki pintu atas panggul
4. Hasil pemeriksaan dalam:

- Nilai pembukaan dan penipisan serviks,

- Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah pembukaan 5,
- Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya

5. Persiapan perineum : terbuka

6. Dilakukan klisma : ya
7. Pengeluaran pervaginam: keluar ketuban
8. Perdarahan pervaginam(ya/tidak), tidak ada perdarahan pervagina
9. Kontraksi uterus, 1x dalam 1 jam lamanya 10 menit sangat kuat
10. Denyut jantung janin, DJJ 146 bpm
11. status janin, hidup

II. KALA PERSALINAN

KALA I
1. mulai persalinan, tanggal 20-11-19 Jam 03.10 WIB
2. tanda dan gejala
- perutnya kenceng-kenceng
- pembukaan baru 5cm
- frekuensi kontraksi 3-4x dalam 10 menit
3. TTV : TD: 110/70mmHg, Nadi :84x/mnt, RR:20x/mnt, suhu 36,5 oC
4. Lama kala I: 1,5 jam 25menit
5. Keadaan psikososial: pasien merasa cemas dengan kondisinya
6. Kebutuhan khusus klien: Tidak ada
7. Tindakan

a) Ajari pasien teknik nonfarmakologi untuk menurunkan nyeri klien

(relaksasi nafas dalam).
b) Berikan posisi yang nyaman dan rileks
c) Pantau atau observasi tanda-tanda vital(RR, Suhu, Nadi)
d) Evaluasi kontraksi uterus
 e) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)

8. Pengobatan: infus RL 20tpm

9. Observasi kemajuan kehamilan

Tanggal/Jam Kontraksi DJJ Ket

Uterus

20-11-19, 03.30 Kontraksi 140x/mnt Pembukaan 6

wib selama 10menit

20-11-19, 05.20 Kontraksi 5 148x/mnt Pembukaan 8

wib menit

KALA II
1. Kala II dimulai, tanggal 20-11-19 Jam 05.40 wib
2. tanda dan gejala

- pembukaan lengkap
3. kontraksi selama 30 detik datangnya tiap 2-5 menit
TTV : TD: 110/70mmHg, Nadi : 85 x/mnt, RR: 20 x/mnt, suhu 36,5 oC

4. Lama kala II: 15 menit

5. Keadaan psikososial: klien tampak cemas dengan keadaanya
6. Tindakan

a) Ajari cara meneran yang baik

b) Bantu klien untuk memilih posisi optimal untuk mengejan
c) Bantu proses persalinan
d) Meminta ibu untuk mengejan saat kontraksi

7. Pengobatan: infus RL 20tpm

KALA III
 1. Tanda dan gejala: lepasnya plasenta sampai keluarnya plasenta dari jalan
lahir
2. Plasenta lahir jam: 05.45
3. Cara lahir plasenta: spontan pervaginam
4. Karakteristik plasenta: kotiledon lengkap, kulit ketuban lengkap
Ukuran 20cm x 20cm x 2cm
Panjang tali pusat 30cm
5. Perdarahan ±50ml
6. Keadaan psikososial: klien tampak tenang
7. Kebutuhan khusus: tidak ada kebutuhan khusus
8. Tindakan

a) Membantu melahirkan plasenta

b) Palpasi uterus
c) Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok

KALA IV
1. Mulai jam: 05.50wib
2. TTV : TD: 110/80mmHg, Nadi : 85x/mnt, RR: 20x/mnt, suhu 36,5 oC
3. Kontraksi uterus: kontraksi uterus kuat, TFU 2 jari dibawah pusar
4. Perdarahan ±100 ml
5. Bonding ibu dan bayi: bayi dibersihkan, kemudian dihangatkan dengan
kain
6. Tindakan

a) Mengukur tinggi fundus uterus

b) Memantau TTV ibu dan bayi
c) Memantau apakah ada perdarahan
d) Pengawasan 0-2jam post partum

 BAYI
1. Bayi lahir tanggal 20-11-19 jam 05.40 wib
2. Bayi lahir tanggal 20-11-19 jam 05.50 wib
3. Jenis kelamin: gemili, lk2
4. Nilai APGAR: 8-9-10
5. BB/PB/lingkar kepala bayi:
BB: 1800gr PB: 42cm Lk: 30cm LD: 29cm
BB: 1800gr PB: 42cm LK: 31cm LD: 30cm
6. Karakteristik khusus bayi: BBLR
7. Suhu 36,0 oC
8. Anus : berlubang
9. Perawatan tali pusat (+)
10. Perawatan mata (+)
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : - Klien mengatakan selama hamil Kurang asupan Ketidakseimbangan
tidak nafsu makan dan sering makan nutrisi kurang dari
mual kebutuhan tubuh
- Klien mengatakan hamil yang
kedua kenaikan BB hanya sedikit,
tidak seperti kehamilan petama
DO : - Klien nampak tidak mau makan
- Makan dari RS hanya 3 sendok
- HB : 10,1 gr/dl
- IMT : 15 underweight
A : BB : 46 kg TB : 151 cm
IMT : 15
B : HB : 10.1 gr/dl , LK : H 14,2
C : tidak nafsu makan dan
pasien lemas
D : TKTP
2. DS : Klien mengatakan saat hamil besar Peningkatan Keletihan
mudah lelah, makan tidak teruatur, kelelahan fisik
dan sering mual serta makan hanya
3 sendok
DO : - Klien nampak berbaring di
tempat tidur
- Jatah makan dari RS tidak
dihabiskan dan hanya berkurang
sedikit
- HB : 10,1 mg/dL

3. DS : Klien mengatakan ASI belum Suplai ASI tidak Menyusui Tidakefektif

keluar cukup
DO : Kesadaran Composmentis
TD : 110/70 mmHg
Puting susu menonjol
ASI belum keluar saat diperah
4. DS : Pasien mengatakan Ketuban sudah Pecah Ketuban Resiko Infeksi
pecah dan merembas dari jam Dini
09.00 sejak dari puskesmas
cepiring
DO : - Pasien nampak cemas
- DJJ : 146 bpm
- TFU : 30 cm
- TD : 110/70 mmHg
- Lekosit H 14,2 10^3/ uL
5. DS : Klien mengatakan nyeri dibagian Agens Cidera Nyeri Akut
perut dan vagina Biologis (Nyeri
P : Klien mengatakan nyeri saat post partum)
terjadi kontraksi dan saat pindah
posisi
Q : Klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan dibagian
Abdomen dan Vagina
S : Skala Nyeri 0 (0-10)
T : Nyeri terus menerus
DO : -Tidak tampak ruptur
-Tidak terdapat luka post
episiotomi
- Klien tampak menarik nafas
panjang
-Klien merintih kesakitan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA KEPERAWATAN Tanda-tangan

O
1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2 Keletihan
3 Menyesui Tidakefektif
4 Resiko Infeksi
5 Nyeri Akut

PRIORITAS DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2. Keletihan
3. Menyesui Tidakefektif
4. Resiko Infeksi
5. Nyeri Akut

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal :19 November 2019
Nama Pasien :Ny.P
Umur :27 Tahun
Ruang :Mawar

No Diagnosa Hasil Intervensi

1. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Kaji adanya
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan alergi makanan
kebutuhan tubuh selama 3x24 jam 2. Anjurkan
diharapkan masalah klien untuk makan sedikit
dapat teratasi dengan tapi sering
kriteria hasil : 3. Ajarkan
- Tidak ada penurunan klien makan selagi hangat
BB 4. Kolaborasi
- Tidak ada tanda-tanda dengan ahli gizi untuk
mal nutrisi menentukan jumlah kalori
- Adanya peningkatan dan nutrisi yang
2. Keletihan BB dibutuhkan klien
berhubungan
dengan
peningkatan Setelah dilakukan
kelemahan fisik tindakan keperawatan
selama 3x24 jam di
. harapkan masalah
keletihan dapat teratasi
dengan kriteria hasil : 1. Obse
- Istirahat tercukupi rvasi adanya
- Mempertahankan pembatasan klien dalam
kemampuan untuk melakukan aktivitas
berkonsentrasi 2. Panta
- Kecemasan menurun u Tanda-Tanda Vital
- Menjelaskan Klien
3. penggunaan energi 3. Kaji
untuk mengatasi adanya faktor yang
Ketidakefektifan kelelahan menyebabkan kelelahan
pemberian ASI 4. Eduk
asi pemenuhan nutrisi
dan sumber energi
Setelah dilakukan 5. Kons
tindakan keperawatan ultasikan dengan ahli
selama 3x24 jam gizi untuk
diharapkan masalah meningkatkan asupan
dapat teratasi dengan gizi
kriteria hasil :
- Kemantapan
pemberian ASI
- Kemampuan
 pemberian ASI
- Pengetahuan
pemberian ASI

1.
untuk latch-on dan
menghisap secara efektif
2.
dalam menempelkan
bayi ke puting
3.
tentang isyarat menyusui
dan bayi (misalnya
reflex rooting,
menghisap dan terjaga
4.
pola eliminasi bayi

IMPLEMENTASI
Tanggal :19-21 November 2019
Nama Pasien : Ny.P
Umur :27 Tahun
Ruang :Mawar
Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon Ttd
19 Nov I -Kaji adanya alergi DS : Pasien
 2019 makanan mengatakan tidak
23.55 punya alergi
DO : Pasien nampak
menahan nyeri

20 Nov I -Kaji adanya alergi DS : Pasien

2019 makanan mengatakan tidak
00.10 punya alergi
DO : Pasien nampak
menahan nyeri
00.31 I
DS : Pasien
mengatakan hanya
-Anjurkan klien untuk minum teh hangat
makan sedikit tapi DO : Pasien lemas
01.00 II sering
DS : Pasien
mengatakan nyeri dan
saat aktifitas lelah
DO : Pasien sering
01.25 II memegangi perutnya
- Observasi adanya
pembatasan klien DS : Pasien
dalam melakukan mengatakan bersedia di
aktivitas Tensi
DO : TD = 128/65
I mmHg
02.00 N : 89x/m
RR : 24x/m
S : 36,8
- Pantau Tanda-tanda DS : Pasien
vital
mengatakan hanya
II makan roti
03.10 DO : Pasien masih
makan roti
Pembukaan 5

DS : Pasien
mengatakan sekarang
II posisi yang paling
05.00 nyaman adalah miring
- Ajarkan klien makan dan kalau terlalu lama
selagi hangat lelah
DO : Pasien miring ke
kiri

DS : Pasien
mengatakan bisa
 melakukan teknik
II relaksasi nafas dalam
05.40 DO : Pasien melakukan
- Berikan posisi nyaman teknik relaksasi
dan faktor yang dapat Perut kencang
menyebabkan Pembukaan baru 5 cm
I keletihan Frekuensi kontraksi 3-
05.50 4x dalam 10 menit

DS: Pasien mengatakan

kontraksi semakin kuat
dan kencang
II DO : Pasien meneran
06.00 dan nampak keluar
keringat , pembukaan 7
- Ajarkan teknik
relaksasi nafas dalam DS : Pasien mengatakan
III minum air putih
06.30 DO : Pasien meneran
dan sudah
pembukaan
III lengkap dan lahir
08.00 bayi pertama ,
spontan
pervaginum

DS : -
I DO : Pasien menjerit
08.15 dan meneran, bayi
kedua lahir dan
lengkap

II - Kolaborasi Pemberian DS : -
09.00 analgetik DO : IMD belum
dilakukan

II DS : -
10.10 DO : Gemeli I BB 1800
gr
Gemeli II 1800 gr ,
- Menganjurkan pasien Berat badan bayi lahir
minum hangat rendah

DO : pasien nampak
I lemas
11.00 DS : Pasien makan
hanya 3 sendok dari RS
 DO : Pasien masih
- Mengajarkan teknik lemas
III relaksasi nafas dalam DS : Pasien
13.00 mengatakan sudah
makan dan minum

DS : Pasien
- Kaji kemampuan bayi mengatakan keadaanya
I untuk latch-on dan sudah baik
14.10 menghisap secara DO : TD : 110/85
efektif mmHg
N : 98x/m
RR : 26x/m
S : 37,0
II
16.00 - Pantau ketrampilan DS : Pasien
ibu dalam mengatakan sudah
menempelkan bayi ke minum dan makan
puting lumayan
II DO : minum air putih
17.00 500 ml
Makan setengah porsi

DS : Pasien
mengatakan asi masih
- Anjurkan pasien belum keluar
III makan sedikit tetapi DO : Pasien mencoba
17.30 sering pumping dan asi masih
belum keluar

DS : Pasien
mengatakan sekarang
makan 1 porsi dari RS
- Edukasi pemenuhan DO : Porsi makan dari
II nutrisi dan sumber RS habis dan minum
18.35 energi 600ml

DS : Pasien
mengatakan keadaanya
I baik
22.00 DO : Pasien nampak
- Pantau Tanda-tanda tenang
Vital
DS : Pasien
mengatakan sudah tidak
terlalu letih karena
sudah makan
 DO : Pasien nampak
II tenang
23.00 Pasien tidak nampak
cemas

DS : Pasien
mengatakan ASI masih
I - Ajarkan pasien makan belum keluar, walaupun
24.00 sedikit tetapi sering sudah dilakukan
pumping
DO : Pasien masih
berusaha pumping dan
ASI blm keluar

DS : Pasien
mengatakan bersedia
meminum obat
DO : Obat pasien
- Evaluasi pemahaman diminum setelah makan
ibu tentang isyarat
menyusui dan bayi
(misalnya reflex DS : Pasien
rooting, menghisap mengatakan bersedia
dan terjaga saat akan di cek Tensi
DO : TD : 100/95
mmHg
N : 87x/m
S : 36,5
- Pantau intake dan RR : 24x/m
output pasien
DS : Pasien
mengatakan baik-baik
saja dan ingin segera
pulang
DO : Pasien tenang dan
nyaman

- Observasi adanya DS : Pasien

keletihan klien mengatakan dari sore
sampai malam sudah
makan dan minum
banyak
DO : - Pasien makan
- Kaji adanya faktor camilan dan minum 1L
yang menyebabkan dalam sehari ini
kelelahan
 - Bantu pasien untuk
melatih menyusui
yang baik

- Memberikan obat
peroral kepada
pasien

- Observasi Tanda-
tanda Vital pasien

- Kaji keadaan umum

pasien

- Pantau intake pasien

21 Nov I - Ajarkan pasien DS : Pasien
2019 makan selagi hangat mengatakan habis
07.00 makan dari RS dan
habis
DO : Makan pasien
habis 1 porsi dan susu
08.00 II habis

DS : Pasien
mengatakan sudah
- Kaji karakteristik nyaman dan pengen
dan skala nyeri pulang
pasien DO : - Pasien terlihat
09.30 III nyaman dan tidak
nampak letih
 DS : Pasien
mengatakan asi sedikit
keluar dan bersedia
dilakukan pijat
oksitosin
DO : Pasien masih
- Ajarkan pasien mencoba pumping dan
untuk menyusui dan nyaman saat dilakukan
pijat oksitosin pijat oksitosin

FORMAT EVALUASI
Tanggal :19 November 2019
Nama Pasien :Ny.P
Umur :27 Tahun
Ruang :Mawar

Jam Diagnosa Perkembangan Ttd

00.45 Ketidakseimbangan nutrisi kurang S : Pasien mengatakan tidak nafsu
dari kebutuhan tubuh berhubungan makan dan tidak punya alergi
Kurang asupan makan terhadap makanan
O : -Pasien nampak menahan nyeri
-Pasien terlihat lemas saat diajak
berkomunikasi
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan
Kurang asupan makan belum
teratasi
P : Lanjut Intervensi
o Kaji adanya alergi makanan
o Anjurkan klien untuk makan
sedikit tapi sering
o Ajarkan klien makan selagi
hangat
o Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
klien
-

FORMAT EVALUASI
Tanggal :20 November 2019
Nama Pasien :Ny. P
Umur :27 Tahun
Ruang :Mawar
Jam Diagnosa Perkembangan Ttd
06.00 Keletihan berhubungan dengan S : Klien mengatakan nyeri masih
Peningkatan Kelemahan Fisik sedikit lelah dan makan sedikit dari
RS
O : -Klien nampak nyaman
- Klien nampak berbaring di tempat
tidur
A : Masalah Keletihan belum teratasi
P : Lanjut Intervesi

13.00 Menyusui Tidak Efektif berhubungan
dengan Suplai ASI tidak cukup
-Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
-Kaji adanya faktor yang
menyebabkan keletihan
-Edukasi pemenuhan nutrisi &
sumber energi
-Konsultasikan dengan ahli gizi
untuk meningkatkan asupan nutrisi

S : Klien mengatakan ASI belum keluar

O : Kesadaran Composmentis
TD : 110/70 mmHg
Puting susu menonjol
ASI belum keluar saat diperah
A : Masalah Menyusui Tidak Efektif
berhubungan dengan Suplai ASI tidak
cukup belum teratasi
17.30 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari P : Lanjut Intervensi
kebutuhan tubuh berhubungan Kurang -Kaji kemampuan bayi untuk latch-
asupan makan on dan menghisap secara efektif
-Pantau ketrampilan ibu dalam
menempelkan bayi ke puting
-Evaluasi pemahaman ibu tentang
isyarat menyusui dan bayi (misalnya
reflex rooting, menghisap dan terjaga
-Pantau berat badan dan pola
eliminasi bayi

S : Pasien mengatakan sudah makan 1

porsi dari RS
O : 1 porsi Habis
Pasien minum 1 L dalam sehari
A : Masalah Nutrisi Teratasi
P : Lanjut untuk mengatasi Diagnosa
Lain
 FORMAT EVALUASI
Tanggal :21 November 2019
Nama Pasien :Ny.P
Umur :27 Tahun
Ruang :Mawar
Jam Diagnosa Perkembangan Ttd
08.00 Keletihan berhubungan dengan
Peningkatan Kelemahan Fisik
10.00
Menyusui Tidak Efektif berhubungan
dengan Suplai ASI tidak cukup
S : Klien mengatakan sudah tidak lemas
dan letih dan sudah kepengen
pulang
O : - Klien tampak menarik nafas
panjang
- Klien menahan sakit
A : Masalah Keletihan Teratasi
P : Lanjut Intervesi untuk mengatasi
masalah lain
S : Pasien mengatakan ASI keluar
hanya sedikit
O : - Pasien masih terus melakukan
pumping
A : Masalah Menyusui Tidak Efektif
belum Teratasi
P : Lanjut Intervesi
- Metode Kangaroo Mother
Care