KEMANJURAN PENGOBATAN ANTIBIOTIK DIBANDINGKAN

PERAWATAN BEDAH USUS BUNTU AKUT TANPA KOMPLIKASI:

ULASAN SISTEMATIS DAN META-ANALISIS JARINGAN UJI COBA
TERKONTROL SECARA ACAK.

Abstrak
Latar Belakang:
Kemanjuran antibiotik dalam usus buntu masih kontroversial, dan dokter
tidak percaya diri dalam meresepkan antibiotik sebagai pengobatan lini pertama.
Meta-analisis jaringan ini dilakukan untuk menilai kemanjuran dan keamanan
antibiotik individu pada radang usus buntu yang tidak rumit.

Metode:
Uji Coba terkontrol secara acak (RCT) diidentifikasi dari database
MEDLINE dan SCOPUS sejak awal hingga Juli 2017.

Studi:
Meta-analisis jaringan diterapkan untuk memperkirakan efek dan
keamanan pengobatan. Kemungkinan menjadi pengobatan terbaik diperkirakan
menggunakan permukaan di bawah kurva peringkat kumulatif (SUCRA).

Hasil:
Di Antara 9 Rct Yang Memenuhi Kriteria Inklusi Kami. Sebuah Meta-
Analisis Jaringan menunjukkan bahwa mereka yang menerima antibiotik memiliki
sekitar 12-32% kemungkinan keberhasilan pengobatan yang lebih rendah dan
risiko komplikasi yang lebih rendah sekitar 23-86%, terutama Beta-laktamase
daripada apendektomi. Tingkat kekambuhan apendisitis keseluruhan pada
kelompok antibiotik adalah sekitar 18,2%. SUCRA menunjukkan bahwa usus
buntu berada di peringkat pertama untuk keberhasilan pengobatan dan paling
sedikit komplikasi, diikuti oleh Beta-laktamase.

Kesimpulan:
Appendektomi masih merupakan pengobatan yang paling efektif untuk
usus buntu yang tidak rumit tetapi disertai komplikasi. Beta-laktamase, mungkin
merupakan pengobatan alternatif jika ada kontraindikasi untuk operasi.

Kata Kunci:
Pengobatan antibiotik; Meta-analisis jaringan; Apendisitis tanpa komplikasi
PENGANTAR
Radang usus buntu adalah kondisi mendesak yang paling umum dalam
praktek bedah umum dengan kejadian ∼100 / 100.000 / tahun, dan prevalensi
lebih tinggi pada pria daripada wanita (8,6% berbanding 6,7%). 1,2 Perawatan
standar adalah operasi usus buntu (yaitu operasi usus buntu terbuka dan
laparoskopi) ). Sekitar 310.000 operasi usus buntu dilakukan / tahun di Amerika
Serikat, 250.000 di antaranya mengalami radang usus buntu, 3 memberikan tingkat
operasi usus buntu negatif sekitar 15% -30% .4
Appendektomi itu sendiri dikaitkan dengan morbiditas intra dan pasca
operasi termasuk cedera pembuluh darah, komplikasi saluran kemih, hematoma,
fistula kolon, infeksi di lokasi bedah, perlekatan, sumbatan usus, dan lama rawat
inap yang signifikan.4,5,6 Komplikasi pasca operasi angka berkisar antara 2%
hingga 23% dan lebih dari 3% pasien diterima kembali dengan obstruksi usus dan
adhesi pasca operasi.7, 8, 9
Perawatan konservatif dengan antibiotik adalah pilihan alternatif untuk
apendisitis; Meskipun risiko kegagalan adalah sekitar 13% lebih tinggi, tetapi
risiko komplikasi lebih rendah. Misalnya, kemungkinan komplikasi keseluruhan,
obstruksi usus, dan operasi ulang adalah 0,24 (95% CI: 0,13 hingga 0,44), 0,35
(95% CI: 0,17 hingga 0,71), dan 0,17 (95% CI: 0,04 hingga 0,75), bila
dibandingkan dengan apendektomi.10 Selain itu, manajemen mungkin lebih
hemat biaya dengan antibiotik daripada apendektomi.11
Pengobatan konservatif dengan antibiotik untuk radang usus buntu yang
tidak rumit adalah masalah topikal dalam pembedahan umum dan ada 3, 12-14 13, 15-
27
dan 110 ulasan sistematis pada anak-anak, orang dewasa dan populasi campuran
(anak-anak dan orang dewasa) masing-masing. Di antara 13 ulasan sistematis
pada orang dewasa, 10 ulasan dianggap hanya uji coba terkontrol secara acak
(RCT) yang diterbitkan selama 1995-2015 dengan jumlah RCT yang disertakan
mulai dari 3 hingga 6. Di antara mereka, semua kecuali satu ulasan16 khasiat yang
terkumpul dan komplikasi antara antibiotik dan apendektomi yang diterapkan.
meta-analisis. Meskipun berbagai antibiotik (yaitu generasi ke-3 dari sefalosporin,
metronidazole, penisilin, dan beta-laktamase) telah digunakan, mereka
dihancurkan menjadi satu kategori jika dibandingkan dengan usus buntu. Oleh
karena itu kami melakukan tinjauan sistematis dan meta-analisis jaringan untuk
menilai kemanjuran dan keamanan antara antibiotik individu dan usus buntu.
Kemungkinan menjadi pilihan pengobatan terbaik, yaitu, kemanjuran dan
keamanan yang tinggi, diperkirakan dan diberi peringkat.

BAHAN DAN METODE

Tinjauan sistematis dan meta-analisis jaringan dilakukan mengikuti Item
Pelaporan Pilihan untuk tinjauan sistematis dan meta-analisis (PRISMA) ekstensi
28
panduan untuk meta-analisis jaringan, dan telah terdaftar di PROSPERO (NO.
CRD42017072585).

SASTRA DAN STRATEGI PENCARIAN

Studi diidentifikasi dari database MEDLINE dan SCOPUS sejak awal
hingga Juli 2017. Istilah pencarian dibangun berdasarkan komponen Pasien,
Intervensi, Pembanding, dan Hasil (PICO) seperti yang dijelaskan dalam tabel
tambahan s1a dan s1b.

SELEKSI STUDI
RCT yang diterbitkan dalam bahasa Inggris dipilih jika memenuhi semua
kriteria berikut:
 Studi pada anak-anak atau pasien dewasa yang didiagnosis sebagai usus
buntu tidak rumit,
 Efek yang dibandingkan dari setiap pasangan intervensi termasuk
antibiotik (mis., Cephalosporin ke-3, Beta-laktamase, Penisilin, dan
Metronidazole / Tinidazole), apendektomi terbuka, dan apendektomi
laparoskopi,
 Dilaporkan setidaknya 1 hasil berikut yang menarik termasuk keberhasilan
awal pengobatan, komplikasi keseluruhan, kekambuhan, dan lama tinggal
(LOS).
Dua pengulas (NP dan CW) secara independen memilih studi dengan
menyaring judul dan abstrak. Jika suatu keputusan tidak dapat dibuat, teks
lengkap diambil dan ditinjau. Setiap perselisihan diselesaikan dengan konsensus,
dengan ajudikasi oleh penulis ketiga (AT).
INTERVENSI
Antibiotik apa pun yang diberikan secara intravena sebagai pengobatan
lini pertama selama 24-48 jam dipertimbangkan. Antibiotik dikategorikan
berdasarkan kelas sebagai berikut: generasi ke-3 sefalosporin plus metronidazole /
tinidazole (Cep + Met), beta-laktamase plus metronidazole / tinidazole (Beta-lac +
Met), beta-lactamase plus penisilin (Beta-lac + Pen), beta -laktamase inhibitor
(Beta-lac), dan penisilin (Pen). Komparator standar adalah pembedahan (Surg),
yang bisa berupa apendektomi terbuka atau laparoskopi. Rincian dosis antibiotik
dijelaskan dalam tabel tambahan s2.

HASIL DARI MINAT

Hasil utama yang menarik adalah keberhasilan pengobatan awal,
kekambuhan dan komplikasi keseluruhan, yang didefinisikan sesuai dengan
penelitian asli. Secara singkat, keberhasilan pengobatan awal didefinisikan
sebagai efikasi terapeutik pada rawat inap awal, yang secara patologis
dikonfirmasi apendisitis setelah operasi untuk usus buntu, tetapi ini didefinisikan
secara bervariasi dalam penggunaan antibiotik termasuk peningkatan dengan
pengeluaran rumah sakit berikutnya dalam penerimaan, dapat dikeluarkan tanpa
kambuh atau perlu untuk operasi dalam 1-3 bulan atau bahkan 1 tahun masa
tindak lanjut. Komplikasi keseluruhan termasuk salah satu dari yang berikut:
infeksi luka klinis terjadi dalam 30 hari setelah operasi usus buntu yang
didiagnosis oleh ahli bedah dengan / tanpa kultur bakteri positif, 2,29-31 luka
30-32
pecah / dehiscence, luka hernia,2,7 peritonitis,31 abses,7,32 operasi ulang,31,32
obstruksi usus kecil,2,7,32 vena tromboemboli (VTE),31 masalah jantung pasca
operasi,31,32 dan reseksi ileocecal31 (Tabel Tambahan s3 ). Kekambuhan
dipertimbangkan dan dibandingkan hanya di antara penggunaan antibiotik, yang
didefinisikan sebagai kekambuhan apendisitis dalam 1 bulan hingga 1 tahun.
Hasil sekunder adalah rekurensi dan LOS. Kekambuhan didefinisikan
sebagai diagnosis apendektomi lagi setelah perawatan awal; LOS didefinisikan
sebagai jumlah hari penerimaan primer.
EKSTRAKSI DATA
Ekstraksi data dilakukan oleh dua penulis independen. Karakteristik
penelitian dan pasien diekstraksi dan termasuk desain penelitian, periode tindak
lanjut, jenis subjek, jenis antibiotik, jenis perawatan bedah, jenis hasil yang
dilaporkan, jumlah subjek, usia rata-rata, jenis kelamin, indeks massa tubuh (BMI,
kg / m2), durasi gejala, suhu tubuh, protein C-reaktif (CRP, mg / L), WBC, (× 109
/ L), dan neutrofil (× 109 / L).

RISIKO PENILAIAN BIAS

Risiko Cochrane dari alat bias33 dinilai 6 domain termasuk bias seleksi,
bias kinerja, bias atrisi, bias deteksi, bias pelaporan; dalam hal perbedaan
pendapat, konsensus termasuk pihak ketiga dicari.

ANALISIS STATISTIK

Meta-Analisis Langsung

Untuk setiap penelitian, rasio risiko (RR) dan perbedaan rata-rata (MD)
bersama dengan varians mereka diperkirakan untuk hasil dikotomis (yaitu,
keberhasilan / keberhasilan pengobatan, komplikasi keseluruhan, dan
kekambuhan) dan hasil yang berkelanjutan (yaitu, nyeri, dan LOS), masing-
masing. RR dan MD ini kemudian dikumpulkan dalam studi.
Heterogenitas diperiksa menggunakan uji Q Cochrane dan statistik I2. Jika
ada heterogenitas (nilai p dari uji Q <0,1 dan I2 <25%), model efek-acak
digunakan; jika tidak, model efek-tetap digunakan. Sumber heterogenitas
dieksplorasi dengan menyesuaikan setiap kovariat (yaitu, jenis kelamin, usia,
durasi gejala, suhu tubuh, BMI, CRP, jumlah WBC, dan neutrofil) dalam model
meta-regresi jika data tersedia. Jika menambahkan variabel itu menurunkan I 2,
variabel itu dianggap sebagai sumber heterogenitas, dan analisis sub-kelompok
dilakukan sesuai.
Bias publikasi dinilai menggunakan plot corong dan uji Egger. Jika corong
tidak simetris, plot corong yang ditingkatkan kontur dibangun untuk membedakan
apakah heterogenitas atau bias publikasi adalah penyebab asimetri.
Meta-Analisis Jaringan (NMA)

NMA dua tahap diterapkan untuk menilai efek pengobatan relatif

34,35
(misalnya, ln (RR) atau MD) sebagai berikut : Pertama, regresi biner atau
linier digunakan untuk memperkirakan efek pengobatan relatif dan varians-
kovarians untuk setiap studi individu menggunakan apendektomi terbuka sebagai
referensi. Kedua, meta analisis efek acak multivariat dengan model konsistensi
digunakan untuk mengumpulkan efek pengobatan relatif (mis., Ln (RR), MD) di
seluruh studi. Perbandingan campuran pengobatan relatif kemudian diperkirakan.
Transitivitas (juga disebut kesamaan atau pertukaran) diperiksa dengan
menjelajahi distribusi variabel-variabel atau pengubah efek (mis., Jenis kelamin,
usia, BMI) antara setiap pasangan intervensi dan studi. Konsistensi, kesepakatan
antara perbandingan langsung dan tidak langsung, dinilai menggunakan model
inkonsistensi interaksi desain-perlakuan. Uji Chi-square global digunakan untuk
menguji inkonsistensi. Jika ada inkonsistensi, karakteristik studi dieksplorasi.
Probabilitas menjadi pengobatan terbaik diperkirakan dan diberi peringkat
menggunakan permukaan di bawah kurva peringkat kumulatif (SUCRA). Bias
publikasi dinilai menggunakan plot saluran yang disesuaikan. Semua analisis
dilakukan menggunakan STATA 14.2. Nilai P kurang dari 0,05 adalah ambang
batas untuk signifikansi statistik, kecuali untuk heterogenitas di mana P <0,1
digunakan.

HASIL
Sebanyak 3498 studi diidentifikasi dari database PUBMED dan SCOPUS,
dan 2545 artikel tersisa setelah menghapus duplikat, yang terdiri dari 17 ulasan
sistematis dengan / tanpa meta-analisis (SR / MA) dan 2528 studi individu. Di
2,7,
antara 17 SR / MA, ada 52 studi termasuk tetapi hanya 9 RCT 29-32,36-38
memenuhi kriteria inklusi kami, lihat Gambar. Di antara 2528 studi individu, yang
sama 9 RCTs2,7,29-32,36-38 diidentifikasi.
 Gambar 1. Diagram alur pemilihan studi

INFORMASI KARAKTERISTIK STUDI YANG MEMENUHI SYARAT

Karakteristik dari 9 RCT2,7,29-32,36-38 dijelaskan dalam Tabel 1. Di
antara 9 RCT, 230,36 dan 62,7,29,31,32,37,38 RCT mempelajari anak-anak dan orang
dewasa masing-masing, sedangkan RCT yang tersisa (37) termasuk populasi
campuran (meskipun mayoritas pasien adalah orang dewasa). Oleh karena itu
RCT ini dikombinasikan dengan penelitian pada orang dewasa dalam analisis
lebih lanjut. Di antara 2 Pediatrik RCT,30,36 intervensi adalah Cep + Met (N = 1),36
dan Beta-lac + Met (N = 1),30 yang dibandingkan dengan appendektomi
laparoskopi untuk keberhasilan pengobatan,30,36 LOS,30,36 kambuh,30 dan
komplikasi.30 Usia rata-rata anak-anak berkisar antara 9,5 hingga 11 tahun dan
jumlah WBC berkisar antara 14,00 × 109 / L hingga 17,20 × 109 / L.
 Di antara 7 RCT dewasa,2,7,29,31,32,37,38 intervensi dan pembanding adalah
sebagai berikut: Cep + Met versus appendectomy (N = 3), 29,32,37 Beta-lac
versus appendectomy (N = 2), 2,31 Beta-lac + Pena versus usus buntu (N = 1), 38
dan Pena versus usus buntu (N = 1) .7
2,7,29,31,32,37,38
Semua 7 RCT pada orang dewasa melaporkan keberhasilan
pengobatan dan LOS, sedangkan komplikasi dan kekambuhan keseluruhan
2,7,29,31,32,37 2,7,29 , 37
dilaporkan dalam 6 RCT dan 4 RCT masing-masing. Periode
tindak lanjut dari semua studi termasuk adalah 12 bulan dengan persen kehilangan
tindak lanjut antara 1% dan 10%, lihat Tabel 1. Usia rata-rata berkisar antara 18,5
hingga 38 tahun. Sebagian besar RCT melaporkan rata-rata jumlah CRP dan
WBC, yang berkisar antara 35 hingga 80,5 mg / L dan 11,9 hingga 14,4 × 10 9 / L.
Analisis kuantitatif lebih lanjut difokuskan pada RCT dewasa saja.

Tabel 1. Mixed treatment comparisons for overall complications

RISIKO PENILAIAN BIAS

Risiko penilaian bias dilakukan, lihat tabel tambahan s4. Di antara 7 RCT
dewasa, semua penelitian dianggap berisiko rendah bias untuk menyilaukan
penilaian hasil (bias deteksi), dan pelaporan selektif (bias pelaporan). Sekitar 70%
dari RCT berada pada risiko rendah bias untuk pembuatan urutan acak,
penyembunyian alokasi (seleksi bias), dan data hasil yang tidak lengkap (bias
gesekan). Semua RCT berisiko tinggi bias untuk membutakan peserta tetapi ini
karena mereka yang menerima operasi tidak dapat dibutakan.

ANALISIS META LANGSUNG (DMA)

DMA dilakukan dengan menggabungkan efek Cep + Met vs Surg pada
keberhasilan pengobatan (n = 3), komplikasi (n = 3), dan LOS (n = 3)., Lihat tabel
tambahan s6a-6c. RR dikumpulkan untuk keberhasilan pengobatan dan
komplikasi keseluruhan adalah 0,70 (0,49, 1,01) dan 0,39 (95% CI: 0,22, 0,70),
masing-masing. LOS tidak jauh berbeda antara Cep + Met vs Surg dengan MD
dikumpulkan 0,17 (-0,23, 0,56), lihat tabel tambahan s6c.

META-ANALISIS JARINGAN

Keberhasilan Pengobatan
Meta-analisis jaringan dilakukan dengan menggunakan data dari 7
RCT2,7,29,31,32,37,38 dengan 2017 pasien, lihat Gambar. 2a dan Tabel tambahan s6a.
Perbandingan pengobatan relatif dikumpulkan yang menunjukkan semua rejimen
antibiotik memiliki keberhasilan pengobatan yang lebih rendah dibandingkan
dengan apendektomi, dengan RR yang dikumpulkan antara 0,68 dan 0,88,
meskipun tidak ada dari mereka yang secara statistik signifikan, lihat Tabel 2. Di
antara antibiotik, Beta-lac + Pen dan Beta-lac inhibitor tampaknya lebih baik
daripada Cep + Met dengan RR dikumpulkan dari 1,24 (0,73, 2,10) dan 1,16
(0,75, 1,78), masing-masing meskipun ini tidak signifikan. Selain itu, kedua
rejimen itu juga lebih baik daripada Pen saja dengan RR yang terkumpul masing-
masing sebesar 1,30 (0,68, 2,47) dan 1,21 (0,69, 2,13). Namun, tidak ada yang
signifikan secara statistik. Peluang menjadi pengobatan terbaik adalah Surg,
diikuti oleh Beta-lac + Pen dan Beta-lac inhibitor dengan SUCRA masing-masing
89,9, 61,9, dan 50 (lihat Tabel 2). Plot saluran yang disesuaikan menunjukkan
sedikit asimetri (lihat Gambar. 3a).
 Analisis sensitivitas dilakukan dengan mempertimbangkan persentase
temuan usus buntu yang rumit setelah operasi, yang berkisar dari 2,7% hingga
35% dan 1,5% -60% masing-masing dalam antibiotik dan usus buntu.
Mengecualikan satu studi dengan apendisitis rumit tertinggi pada kelompok
antibiotik (yaitu, 35%) dari analisis keseluruhan tidak mengubah banyak hasil.
Beta-lac + Pen dan Beta-lac inhibitor masih lebih baik daripada Cep + Met
dengan RR dikumpulkan dari 1,21 (0,63, 2,31) dan 1,13 (0,66, 1,94), masing-
masing, meskipun ini tidak signifikan. Demikian juga, kedua rejimen itu juga
lebih baik daripada Pen dengan RR yang terkumpul dari 1,30 (0,61, 2,75) dan
1,21 (0,63, 2,34)

Gambar 2. Jaringan pemetaan perbandingan pengobatan yang memenuhi syarat

berdasarkan hasil a) Perawatan berhasil. b) Komplikasi keseluruhan

Tabel 2. Mixed treatment comparisons for treatment successful

 Nilai di atas dari sel-sel diagonal adalah rasio risiko dengan interval
kepercayaan 95% (dalam tanda kurung bulat) dari keberhasilan pengobatan
antibiotik dalam tajuk kolom dibandingkan dengan referensi di baris kiri. Nilai>
1,00 menunjukkan manfaat pengobatan yang berhasil dibandingkan dengan
pengobatan referensi. Nilai-nilai dalam garis diagonal dalam kurung kotak adalah
permukaan di bawah area kurva peringkat kumulatif; persentase kemungkinan
menjadi pengobatan terbaik.

Gambar 3. Plot saluran yang disesuaikan a) Perawatan berhasil. b) Komplikasi

keseluruhan.

Komplikasi Keseluruhan
 Tujuh RCT2,7,29,31,32,37,38 dengan 2017 pasien membandingkan komplikasi
keseluruhan antara antibiotik dan usus buntu (lihat Gambar. 2b), yang terdiri dari
29, 32,37
Cep + Met versus Surg (N = 3, n = 661), Beta-lac + Pena versus Surg (N =
1, n = 553), 38 Beta-lac versus Surg (N = 2, n = 560), 2,31 dan Pena versus Surg
(N = 1, n = 243) .7 Data untuk perbandingan ini dijelaskan dalam tabel Tambahan
s6b. Dibandingkan dengan apendektomi, Beta-lac dan Cep + Met memiliki risiko
komplikasi yang lebih rendah secara signifikan (RR 0,14 (0,05, 0,37) dan 0,35
(0,16, 0,75) masing-masing) sedangkan Pena memiliki sekitar 3 kali lipat (RR
2,98 (0,29, 30,36) risiko lebih tinggi tetapi ini tidak signifikan secara statistik
(lihat Tabel 3). Dibandingkan dengan antibiotik, Pen memiliki risiko lebih tinggi
secara signifikan mengalami komplikasi dibandingkan Beta-lac dan Cep + Met,
dengan RR gabungan 21,06 (1,70, 260,77) dan 8,52 (0,74, 98,01) ), meskipun
yang terakhir tidak signifikan secara statistik.Selain itu, menambahkan Pen ke
Beta-lac secara signifikan meningkatkan risiko komplikasi bila dibandingkan
dengan beta-lac saja, dengan RR gabungan 5,43 (1,44, 20,42) (lihat Tabel 3).

Tabel 3. Mixed treatment comparisons for overall complications

Risiko komplikasi terendah adalah pada kelompok Beta-lac diikuti oleh

Cep + Met, dengan SUCRA masing-masing sebesar 97,5 dan 72,6 (lihat Tabel 3).
Corong yang disesuaikan tidak menunjukkan bukti ketidakkonsistenan (lihat
Gambar 3b).
Nilai di atas dari sel-sel diagonal adalah rasio risiko dengan interval
kepercayaan 95% (dalam tanda kurung bulat) dari keseluruhan komplikasi
antibiotik dalam tajuk kolom dibandingkan dengan referensi di baris kiri. Nilai
<1,00 menunjukkan manfaat komplikasi yang lebih sedikit dibandingkan dengan
pengobatan referensi. Nilai-nilai dalam garis diagonal dalam kurung kotak adalah
permukaan di bawah area kurva peringkat kumulatif; persentase kemungkinan
menjadi pengobatan terbaik

Kambuh
32,31,38
Data dari 5 RCT dengan 1725 pasien digunakan untuk
membandingkan efek pengobatan relatif termasuk Cep + Met vs Surg (N = 1, n =
32 38
369), Beta-lact + Pen vs Surg (N = 1, n = 553), Beta-lac vs Surg (N = 2, n =
2,31
560), Pen vs Surg (N = 1, n = 243), 7 (lihat Tabel Tambahan s6c). Insiden
kekambuhan yang dikumpulkan dalam kelompok antibiotik adalah 18,3% (95%
CI: 8,5%, 27,9%). Semua perawatan dipetakan (lihat Gambar tambahan s1a) dan
perbandingan pengobatan campuran menunjukkan risiko kekambuhan yang
sangat signifikan untuk semua antibiotik dibandingkan dengan usus buntu, dengan
kumpulan RR berkisar antara sekitar 12 hingga 87, lihat Tabel tambahan s7a.
Dibandingkan dengan antibiotik lain, Pen memiliki risiko kekambuhan yang lebih
tinggi, dengan RR yang dikumpulkan sekitar 3-7, meskipun ini tidak signifikan
secara statistik. Pembedahan memiliki risiko kekambuhan terendah, diikuti oleh
rejimen Cep + Met. Plot saluran yang disesuaikan tidak menunjukkan bukti
adanya bias atau inkonsistensi (lihat Gambar tambahan s2a)

LOS
Semua 7 RCT dengan 2017 pasien membandingkan perbedaan rata-rata
LOS antara kelompok intervensi, lihat Tabel tambahan s6d. Peta jaringan
dibangun (lihat Gambar tambahan s1b) dan perbandingan pengobatan campuran
diperkirakan (lihat tabel Tambahan s7b) menunjukkan Beta-lac + Pen memiliki
sekitar 0,6 (.051,05, -0,15) hari LOS lebih pendek secara signifikan lebih pendek
daripada Surg sedangkan sisanya memiliki sekitar 0,16-0,92 hari lebih lama tetapi
tidak ada yang signifikan secara statistik. Di antara antibiotik, Beta-lac + Pen
memiliki sekitar -0,76 (-1,41, -0,11) dan -1,52 (-2,62, -0,42) secara signifikan
lebih pendek LOS dari Cep + Met dan Pen, masing-masing. Beta-lac + Pen
(SUCRA 98.9), diperingkat sebagai LOS terpendek diikuti oleh Surg (SUCRA =
55.5), lihat tabel Tambahan s7b. Selain itu, plot saluran yang disesuaikan tidak
menunjukkan bukti adanya inkonsistensi atau efek ukuran studi (lihat Gambar
tambahan s2b).

DISKUSI
Kami melakukan tinjauan sistematis dan meta-analisis jaringan untuk
membandingkan hasil klinis penting (yaitu, keberhasilan pengobatan, komplikasi
keseluruhan, dan kekambuhan) antara antibiotik dan perawatan bedah apendisitis
tanpa komplikasi pada orang dewasa. Enam rejimen intervensi dipertimbangkan
termasuk Surg (baik apendektomi terbuka atau laparoskopi), Pen, Beta-lac, Beta-
lac + Pen, dan Cep + Met. Surg menempati peringkat terbaik untuk keberhasilan
pengobatan dan kekambuhan, tetapi peringkat terburuk kedua untuk komplikasi
keseluruhan. Di antara antibiotik, beta-lac dengan / tanpa Pen muncul sebagai
pengobatan terbaik dalam keberhasilan dengan komplikasi yang lebih rendah dan
tingkat kekambuhan dibandingkan dengan rejimen antibiotik lainnya.
Meskipun Beta-lac memiliki keberhasilan pengobatan sekitar 18% lebih
rendah daripada Surg, ia memiliki risiko yang jauh lebih rendah untuk kejadian
komplikasi sedangkan LOS tidak berbeda. Temuan ini konsisten dengan
penelitian sebelumnya di mana perawatan antibiotik memiliki komplikasi lebih
15,16
sedikit, ,21-26 tetapi berdiri berbeda dengan penelitian lain yang menemukan
LOS yang lebih pendek.12,23,25,26 Namun , komplikasi pasca operasi sangat jarang
terjadi yang dapat terjadi lebih awal atau lebih lambat setelah operasi. Misalnya,
infeksi terjadi dalam 30 hari dengan kisaran 2% -13% 2,7,32,38 sedangkan
komplikasi akhir dan utama adalah obstruksi / adhesi, abses intra-abdominal, dan
operasi ulang dengan tingkat 4%,2 4%,32 dan 2%,38 masing-masing. Selain itu,
ruptur luka, hernia luka, dan lesi kandung kemih setelah operasi dilaporkan sekitar
0% -5% .2,32,38 Meskipun komplikasi ini biasa terjadi pada operasi daripada
perawatan antibiotik, mereka sebagian besar dapat diobati.
Temuan kami tentang kekambuhan yang rendah pada kelompok bedah
mirip dengan temuan sebelumnya,12,21,24,27 tidak diragukan lagi karena lampiran
telah dihapus setelah operasi. Oleh karena itu, risiko kekambuhan harus
dibandingkan di antara kelompok antibiotik saja; ini menunjukkan bahwa Cep +
Met memiliki risiko rekurensi sekitar 36%, 54%, dan 86% lebih rendah daripada
Beta-lac + Pen, Beta-lac, dan Pen. Selain itu, pertimbangan pilihan antibiotik
harus mempertimbangkan risiko dan manfaat. Sebagai contoh, Beta-lac lebih baik
daripada Cep + Met dalam kemanjuran pengobatan dan komplikasi yang lebih
rendah, meskipun memiliki sekitar 50% lebih tinggi kemungkinan kekambuhan
penyakit. Akibatnya, Beta-laktamase dengan / tanpa penisilin mungkin
direkomendasikan sebagai pengobatan antibiotik lini pertama pada apendisitis
tanpa komplikasi di mana pembedahan tidak memungkinkan.
Tingkat kekambuhan di semua antibiotik adalah sekitar 18,2%, yang lebih
31
tinggi dari RCT baru-baru ini (-13,3%) tetapi lebih rendah dari meta-analisis
sebelumnya (-27,4%).17 Jika semua pasien berulang ini harus pergi ke usus buntu
sebagai pengobatan lini kedua, ini masih sedikit dibandingkan dengan pendekatan
konvensional bahwa semua pasien radang usus buntu pergi ke operasi. Selain itu,
42,7,32,37 dari 9 studi melaporkan bahwa kecacatan dan waktu luang dari pekerjaan
lebih pendek dalam perawatan antibiotik dibandingkan usus buntu dengan kisaran
5-9 hari dan 6-19 hari masing-masing. Namun, kami tidak dapat menerapkan
NMA karena data yang tidak memadai. Untuk menjawab apakah antibiotik akan
lebih bermanfaat daripada risiko jika dibandingkan dengan apendektomi harus
dievaluasi lebih lanjut dengan RCT yang dilakukan dengan baik bersama dengan
analisis efektivitas biaya / utilitas, yang harus mempertimbangkan cakrawala
waktu yang lebih lama (katakan setidaknya 1 tahun) dan juga memungkinkan
untuk menyesuaikan faktor-faktor dapat mempengaruhi kekambuhan penyakit
pada antibiotik seperti jenis radang usus buntu (radang usus buntu versus tidak
rumit), penggunaan drainase, penyakit yang mendasarinya (misalnya, obesitas,
diabetes), dll.
Meskipun standar perawatan untuk usus buntu yang tidak rumit dan rumit
39
adalah manajemen bedah untuk pedoman praktik klinis, perawatan konservatif
dengan antibiotik mungkin menjadi pilihan lain perawatan untuk radang usus
buntu akut tanpa komplikasi tergantung pada penilaian dokter dan pasien dan
diskusi39 dengan hasil dari pencitraan sebelum perawatan termasuk ultrasonografi
atau tomografi komputer untuk memastikan apendisitis akut tanpa komplikasi.
Namun, USG dan / atau computed tomography mungkin menghadapi hasil negatif
palsu, di mana temuan apendisitis yang rumit setelah operasi usus buntu bervariasi
dari 2,7% hingga 35% pada kelompok antibiotik. Meskipun analisis sensitivitas
dengan mengecualikan penelitian dengan apendisitis rumit tertinggi tidak
mengubah hasil yang berhasil, ini masih perlu dibuktikan jika antibiotik bekerja
sebaik usus buntu dengan hanya mempertimbangkan apendisitis tanpa komplikasi.
Untuk melakukan hal ini, diperlukan data masing-masing pasien untuk
menyesuaikan faktor ini.
Masalah lain yang harus dipertimbangkan adalah pengembangan kolitis
Clostridium difficile yang didapat di rumah sakit dan perubahan flora usus di
antara pengguna antibiotik.40 Di antara antibiotik spektrum luas, sefalosporin
memiliki risiko lebih tinggi terhadap infeksi C. difficile dibandingkan dengan
kombinasi penisilin.41 Karena uji coba dalam tinjauan ini mengikuti pasien selama
maksimal satu tahun, perubahan jangka panjang dalam resistensi antibiotik,
terutama di antara berbagai jenis antibiotik, tetap tidak diketahui dan tingkat diare
C. difficile tidak dikumpulkan secara sistematis.
Penelitian kami memiliki beberapa kekuatan. Sepengetahuan kami, ini
adalah meta-analisis pertama yang menilai risiko dan manfaat perawatan untuk
radang usus buntu tanpa komplikasi dengan membandingkan antibiotik individu
dengan radang usus buntu; NMA mencakup berbagai pilihan pengobatan yang
relevan secara klinis. Kami juga bertujuan untuk menilai tidak hanya antibiotik
sebagai suatu kelompok tetapi juga antibiotik individu / kombinasi mana yang
paling baik dibandingkan dengan usus buntu. Untuk mencapai tujuan ini, kami
harus menyimpan antibiotik individu tanpa menyatukannya semua menjadi satu
kelompok seperti yang dilakukan meta-analisis sebelumnya. 10,12-27 Meskipun ini
memberikan informasi yang lebih bermanfaat secara klinis, itu juga berarti bahwa
hanya beberapa RCT yang dimasukkan untuk setiap perbandingan, menghasilkan
estimasi efek pengobatan relatif yang tidak tepat. Tinjauan ini harus diperbarui
ketika RCT baru diterbitkan. Namun, beberapa batasan tidak dapat dihindari.
Pertama, definisi hasil (yaitu, sukses, komplikasi, rekurensi) telah didefinisikan
secara berbeda di seluruh studi di mana mereka tidak dapat didefinisikan ulang
berdasarkan ringkasan / data agregat dan dengan demikian dapat mempengaruhi
efikasi klinis dan generalisasi. Kedua, pasien yang diteliti berbeda di seluruh
penelitian, yaitu, 1 studi36 termasuk hanya radang usus buntu yang rumit, 2
studi29,32 disebutkan untuk memasukkan radang usus buntu akut yang mungkin
mencampur radang usus buntu yang rumit dan tidak rumit, sedangkan sisanya 6
studi2,7,30,31,37,38 termasuk hanya radang usus buntu yang tidak rumit. Di antara 8
penelitian selanjutnya, radang usus buntu yang rumit ditemukan dalam operasi
yang berkisar dari 2,7% hingga 35% dan 1,5% -60% masing-masing pada
kelompok antibiotik dan pembedahan. Kontaminasi usus buntu yang rumit dapat
mengakibatkan penurunan keberhasilan dan peningkatan tingkat kekambuhan di
antara kelompok antibiotik. Analisis sensitivitas dengan mengecualikan satu studi
dengan apendisitis rumit tertinggi tidak mengubah hasil dibandingkan dengan
keseluruhan pooling. Namun, penyesuaian yang tepat untuk efek ini harus
menjadi analisis yang lebih baik tetapi ini diperlukan data mentah.

KESIMPULAN
Bukti kami menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik untuk mengobati
radang usus buntu yang tidak rumit akan menghasilkan sekitar 12% -32%
keberhasilan pengobatan yang lebih rendah pada 1 tahun dibandingkan radang
usus buntu tetapi sekitar 23% -86% lebih sedikit komplikasi. Penisilin lebih
rendah daripada pembedahan dan antibiotik lain sehubungan dengan semua hasil.
Appendektomi menduduki peringkat pertama diikuti oleh Beta-lac dengan / tanpa
Pen untuk keberhasilan pengobatan sedangkan Beta-lac dan Cep + Met berada di
peringkat pertama dan kedua dalam komplikasi terendah. Bukti tentang manfaat
dan risiko untuk mengambil antibiotik atau apendektomi harus diberikan kepada
pasien untuk memilih tindakan yang optimal dengan dokter. Selanjutnya RCT
skala besar harus dilakukan bersamaan dengan evaluasi ekonomi.