Konsep Dasar Ambulasi

1. Pengertian
Ambulasi adalah usaha yang dikoordinir dari muskuloskeletal dan sistem saraf
untuk mempertahankan keseimbangan postur dan body aligment selama
pengangkatan, pergerakan, dan penyelenggaraan kegiatan atau aktivitas kehidupan sehari-hari
(Perry dan Potter). Pergerakan tubuh yang terkoordinir melibatkan fungsi skeletal, otot, dan
sistem saraf. Karena ketiga sistem ini berhubungan erat dalam mendukung ambulasi,
sehingga sistem tersebut sering disebut sebagai unit fungsi tunggal. Sistem skeletal
menjalankan lima fungsi di dalam tubuh yaitu sebagai pendukung, perlindungan, pergerakan,
penyimpanan mineral dan hematopoiesis (pembentukan sel darah). Dalam ambulasi, fungsi
tulang sebagai pendukung dan pergerakan adalah paling penting. Tulang menjalankan fungsi
sebagai kerangka dan menyokong bentuk, postur dan posisi bagian tubuh. Dalam pergerakan
ditimbulkan oleh tarikan otot pada tulang yang berperan sebagai pengungkit dan sendi
berperan sebagai tumpuan atau penompang.

2. Anatomi dan Fisiologi a. Tulang

Tulang terdiri dari sel-sel yang berada pada bagian intraseluler, tulang berasal dari embrionik
hyaline cartilage yang mana melalui proses osteogenesis menjadi tulang. Proses ini dilakukan
oleh sel-sel yang disebut osteoblas. Proses mengerasnya tulang garam kalsium.
Tulang mempunyai fungsi sebagai: 1) 2) Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk
tubuh Melindungi organ tubuh dan jaringan lunak
3) Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan
kontraksi dan pergerakan) 4) Membentuk sel-sel darah merah di dalam sumsum tulang
(hematopoiesis) 5) b. Otot Menyimpan garam-garam mineral. Misalnya kalsium dan fosfor
Otot dibagi dalam tiga kelompok dengan fungsi utama untuk kontraksi dan menghasilkan
pergerakan dari bagian tubuh atau seluruh tubuh. Pergerakan ditimbulkan oleh tarikan otot
pada tulang yang berperan sebagai pengungkit dan sendi berperan sebagai tumpuan atau
penopang. c. Ligamen
Ligamen adalah sekumpulan dari jaringan fibrous yang tebal dimana merupakan akhir dari
suatu otot dan berfungsi mengikat suatu tulang. d. Persendian
Pergerakan tidak akan mungkin terjadi bila kelenturan dalam rangka tulang tidak ada.
Kelenturan dimungkinkan karena adanya persendian atau letak dimana tulang berada
bersama-sama. Adapun gerakan yang dapat dilakukan oleh sendi-sendi antara lain: 1) 2) 3) 4)
Fleksi Ektensi Adduksi Abduksi
5) 6) 7)
Rotasi Sirkumduksi Pergerakan khusus: supinasi, pronasi, inversion, eversio,
protacsio
3. a.
Prinsip Ambulasi
Gravitasi Memandang gravitasi sebagai sumbu dalam pergerakan tubuh. 1) Pusat gravitasi,
titik yang ada di pertengahan tubuh 2) gravitasi 3) Dasar tumpuan, merupakan dasar tempat
seseorang dalam posisi Garis gravitasi, merupakan garis imajiner vertical melalui pusat
istirahat untuk menopang atau menahan tubuh b. Keseimbangan Keseimbangan dicapai
dengan mempertahankan posisi garis gravitasi diantara pusat gravitasi dan dasar tumpuan.
4. Pergerakan Dasar dalam Ambulasi a. Gerakan (ambulating) Gerakan yang benar dapat
membantu mempertahankan keseimbangan tubuh. Contohnya keseimbangan orang saat
berdiri dan saat berjalan akan berbeda.
Orang yang berdiri akan lebih mudah stabil dibandingkan dengan posisi jalan. Dalam posisi
jalan akan terjadi perpindahan dasar tumpuan dari sisi satu ke sisi yang lain dan posisi
gravitasi akan selalu berubah pada posisi kaki. b. Menahan (squaling) Dalam melakukan
pergantian, posisi menahan selalu berubah. Contohnya posisi orang duduk akan berbeda
dengan orang jongkok dan tentunya berbeda dengan posisi membungkuk. Gravitasi adalah
hal yang perlu diperhatikan untuk memberikan posisi yang tepat dalam menahan. Dalam
menahan diperlukan dasar tumpuan yang tepat. c. Menarik (pulling) Menarik dengan benar
akan memudahkan untuk memindahkan benda. Yang perlu diperhatikan adalah ketinggian,
letak benda, posisi kaki dan tubuh dalam menarik, sodorkan telapak tangan dan lengan atas
dipusat gravitasi pasien, lengan dan siku diletakkan pada permukaan tempat tidur. Pinggul,
lutut dan pergelangan kaki ditekuk lalu dilakukan penarikan. d. Mengangkat (lifting)
Mengangkat merupakan pergerakan daya tarik. Menggunakan otot-otot besar dari tumit, paha
bagian atas, kaki bagian bawah,perut dan pinggul untuk mengurangi rasa sakit pada daerah
tubuh bagian belakang. e. Memutar (pivoting) Merupakan gerakan untuk memutar anggota
tubuh dan bertumpu pada tulang belakang. Gerakan memutar yang baik memperhatikan
ketiga unsur gravitasi agar tidak berpengaruh buruk pada postur tubuh.
5.
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Ambulasi a. Status kesehatan b. Nutrisi Kekurangan
nutrisi dapat menyebabkan kelemahan otot dan memudahkan terjadi penyakit. Contohnya
tubuh yang kekurangan kalsium akan lebih mudah fraktur. c. Emosi Kondisi psikologi
seseorang dapat memudahkan perubahan perilaku yang dapat menurunkan kemampuan
ambulasi yang baik. d. Situasi dan kebiasaan Situasi dan kebiasaan yang dilakukan seseorang
misalnya sering mengangkat benda-benda yang berat. e. Gaya hidup Perubahan pola hidup
seseorang dapat menyebabkan stress dan
kemungkinan besar akan menyebabkan kecerobohan dalam beraktivitas. f. Pengetahuan
Pengetahuan yang baik dalam penggunaan ambulasi akan mendorong seseorang untuk
mempergunakannya dengan benar, sehingga tenaga yang dikeluarkan tidak sia-sia.
6.
Dampak Ambulasi yang Salah a. Terjadi ketegangan sehingga memudahkan timbulnya
kelelahan dan gangguan dalam sistem muskuloskeletal. b. Resiko terjadi kecelakaan pada
sistem muskuloskeletal. Seseorang salah berdiri akan mudah terjadi kelainan pada tulang
vertebra.
7.
Keadaan Patologi yang Berpengaruh Pada Ambulasi Beberapa kondisi patologi
mempengaruhi body alignment dan mobilisasi. Kondisi tersebut meliputi: a. Cacat sejak lahir
Abnormalitas cacat bawaan mempengaruhi efisiensi sistem muskuloskeletal dalam body
alignment, keseimbangan dan penampilan, osteogenesis imperfect adalah gangguan yang
bersifat bawaan atau keturunan yang mempengaruhi tulang. b. Gangguan pada sendi, tulang
dan otot
Osteoporosis adalah gangguan metabolism tulang sehingga masa tulang menurun, komponen
matrik yaitu mineral dan protein berkurang. Osteomalacia adalah penyakit metabolic yang
memiliki karakteristik berupa ketidakmampuan dalam proses pengerasan kapur dan
pengeluaran mineral. Kerusakan pada pergerakan sendi dapat dibedakan menjadi dua yaitu
inflamatori dan non inflamatori joint desease. Inflamatori joint desease (contohnya: artritis)
memiliki karakteristik berupa peradangan atau merusak membrane synovial. Sedangkan non
inflamatori tidak memiliki karakteristik seperti itu, cairan synovial adalah normal.
c.
Kerusakan sistem saraf pusat
Kerusakan pada berbagai komponen system saraf pusat yang mengatur pergerakan dapat
mengakibatkan gangguan pada body alignment dan mobilisasi. Sebagai contohnya trauma
pada kepala dapat mengganggu pusat motorik dalam cerebrum. d. Trauma muskuloskeletal
Trauma sistem muskuloskeletal sangat bervariasi mulai yang sederhana sampai yang
kompleks (multiple bone fracture) dengan kerusakan jaringan lunak disekitarnya. Fraktur
adalah patah atau gangguan kontinuitas tulang.
B.ASUHAN KEPERAWATAN PADA MASALAH MEKANIKA TUBUH DAN
AMBULASI Pengkajian a. Riwayat Keperawatan 1) Data biografi Data pribadi dapat
membantu untuk mengetahui klien serta individual sehingga memungkinkan untuk menyusun
rencana perawatan yang tepat. Data ini meliputi nama, umur, jenis kelamin, tempat tinggal,
jenis transportasi yang digunakan orang yang terdekat klien. 2) Riwayat sosial
Data ini meliputi pendidikan klien dan pekerjaannya. Seseorang yang terpapar terus pada
agen tertentu dalam pekerjaannya akan dapat mempengaruhi status kesehatan. Misalnya,
seseorang yang bekerja dengan memerlukan kekuatan otot/skeletal untuk mengangkat benda-
benda berat. 3) Riwayat kesehatan masa lalu tidak langsung terhadap muskuloskeletal, misal
riwayat
data ini meliputi kondisi kesehatan individu. Data tantang adanya efek langsung maupun
trauma/kerusakan tulang rawan, riwayat artitis, osteomielitis. Riwayat obat berikut efek
sampaingnya misalnya krotikosteroid dapat menimbulkan kelemahan otot.
4)
Riwayat kesehatan sekarang
Sejak kapan timbul keluhan apakah ada riwayat trauma. Hal-hal yang menimbulkan gejalan.
Timbulnya gejala mendadak atau perlahan serta timbul untuk pertama kalinya atau terulang.
Perlu ditanya pula tentang ada tidaknya gangguan pada sistem lain, masalah-maslaah lain.
Adakah alat bantu gerak, jika ada mencapat alat bantu ambulasi seperti kursi roda, tongkat
dan lain-lain serta mengkaji pola ambulasi. 5) Riwayat keluarga
Untuk menentukan hubungan genetik misalnya adanya predisposisi, seperti artritis,
spondilitis atritis, gout. 6) Riwayat diit
Identifikasi adanya kelebihan berat badan karena kondisi ini dapat mengakibatkan stress pada
sendi sendi penyangga tubuh dan predisposisi terjadinya intalibilitas ligamen, khususnya
pada punggung pada bagian bawah, kurangnya intake kalsium dapat menimbulkan fraktur
karena adanya dekalsefekasi. 7) Aktifitas kegiatan sehari-hari
Identifikasi pekerjaan pasien dan aktifitas sehari hari. Kebiasaan membawa benda-benda
berat yang dapat menimbulkan strain otot dan jenis jenis trauma lainnya. Orang yang kurang
aktifitas mengakibatkan tonus otot menurun.
b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis. Bila mungkin gunakan
ruangan yang cukup luas sehingga pasien dapat bergerak bebas saat dilakukan pemeriksaan
gerak/berjalan
1) tubuh. 2)
Pada saat klien duduk lakukan pengamatan secara umum dan tegaknya Klien berdiri dan
periksa dada punggung dan ilium observasi poistur
klien, kelurusan servikal, torakal dan lumbal. Observasi hubungan antara bagian tubuh lain.
3) Mintalah klien untuk berjalan dan observasi mobilitas tumpuannya, gerakan sendi, amati
adanya ketidaknyamanan, kekakuan sendi dan kelemahan otot, kurangnya koordinasi atau
deformitas. Menilai kemampuan keterbatasan dalam bergerak dengan cara: 1) Bangkit dari
posisi berbaring ke posisi duduk. 2) Kemudian dari kuris ke posisi beridiri. 3) Menilai gaya
berjalan. Mengukur kekuatan otot dengan gradasi dan metode berikut: 0 (zero) 1 (trace) 2
(poor) Tidak ada kontraksi saat di palpasi paralisis. Terasa adanya kontraksi otot tapi tidak
ada gerakan. Dengan bantuan/menyangga sendir dapat melakukan ROM secara penuh. 3
(fair) Dalam melakukan ROM secara penuh dengan melawan gravitasi tetapi tidak dapat
melawan tahanan. Dapat melakukan ROM secara penuh dan dapat melawan tahanan 4 (good)
yang sedang.
5 (normal)
Gerakan ROM penuh dengan melawan gravitasi dan tahanan.
c.
Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan
kekuatan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan. Skala
Presentase Kekuatan Normal 0 1 0 10 Paralisis sempurna Tidak ada gerakan, kontraksi otot
dapat dipalpasi atau dilihat 2 3 4 25 50 75 Gerakan otot penuh melawan grafitasi dengan
topangan Gerakan yang normal melawan gravitasi Gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan melawan tahanan minimal 5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal
melawan gravitasi dan tahanan penuh Karakteristik
d. Kemampuan Rentang Gerak Gerak Sendi Derajat Rentang Normal Bahu Adduksi :
Gerakan lengan ke lateral dari posisi tangan keatas kepala, telapak tangan menghadap ke
posisi 180
yang paling jauh. Siku Fleksi : Angkat lengan bawah ke arah depan dan ke arah atas menuju
bahu. Pergelangan tangan Fleksi : Tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah
Ekstensi : Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi Hiperekstensi : Tekuk jari-jari
tangan ke arah belakang sejauh mungkin Abduksi : Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari
ketika telapak tangan menghadap keatas Adduksi : Tekuk pergelangan tangan ke arah
kelingking, telapak tangan menghadap ke atas Tangan dan Jari Fleksi : Buat kepalan tangan
Ekstensi : Luruskan jari Hiperekstensi : Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin
Abduksi : Kembangkan jari tangan 90 90 30 30-50 0-20 80-90 70-90 80-90 150
Adduksi : Rapatkan jari-jari tangan dari posisi Abduksi
20 20
d. Pemeriksaan Diagnostik 1) EMG Untuk menentukan potensi elektrik otot EMG untuk
membantu untuk mendiagnosa adanya kerusakan neuro muskuler. 2) Biposi otot
Untuk mendiagnosa adanya atropi dan peradangan 3) Rontgen
Diagnosis Keperawatan 1. Pengertian Keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh
tertentu atau pada satu atau lebih extremitas. Batasan karaktetistik a) Postur tubuh tidak stabil
selama melakukan aktivitas rutin b) Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan
motorik besar. c) Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus. d) Tidak
ada koordinasi gerak atau gerakan tak ritmis. e) Keterbatasan ROM f) Sulit berbalik g)
Perubahan gaya berjalan Kerusakan mobilitas fisik
h) Gerka lambat i) Gerak menyebabkan tremor Faktor yang berhubungan a) Pengobatan b)
Terapi pembatasan gerak c) Kurang pengetahuan mengenai pergerakan fisik d) IMT di atas
75% sesuaid engan usia e) Kerusakan sendori persepsi f) Nyeri, tidak nyaman g) Kerusakan
muskuloskletal dan neuromuskuler2. Kerusakan mobilitas fisik di tempat tidur
Pengertian Keterbatasan gerak dari posisi yang satu ke posisi yang lain di tempat tidur.
Kerusakan kemampuan dalam : a) Membalikkan badan dari satu sisi ke sisi lain. b) Bergerak
dari posisi supinasi ke duduk atau sebaliknya. c) Cepat kembali ke posisi semula secara
mandiri d) Berubah posisi dari pronasi ke supinasi atau dari supinasi ke pronasi. e) Bergerak
dari supinasi ke duduk yang lama atau sebaliknya. Berhubungan dengan : a) Kerusakan
kognitif b) Kelemahan otot c) Kurang pengetahuan d) Obesitas e) Kerusakan muskolosletal
f) Kerusakan neuromuskuler g) Pengobatan 3. Pengertian Keterbatasan dalam pengoperasian
kursi roda secara mandiri di lingkungan sekitarnya. Batasan karakteristik : a) Kerusakan
kemampuan dalam mengapresiasikan secara manual atau elektrik di tempat rata atau tak rata
dan menanjak atau menurut. b) Kerusakan kemampuan dalam mengoperasikan kursi roda.
Berhubungan dengan : a) Kerusakan kognitif b) Kurang pengetahuan c) Kerusakan
penglihatan d) Kerusakan muskoloskletal e) Kerusakan neuromuskuler f) Obesitas g) Nyeri
Kerusakan mobilitas di kursi roda
4. Pengertian :
Kerusakan kemampuan berpindah
Keterbatasan bergerak secara bebas antara dua tempat yang berdekatan. Kerusakan
kemampuan dalam berpindah: a) Dari tempat tidur ke kursi dan sebalinya b) Pergi ke toilet
c) Pergi ke kamar mandi d) Diantara tingkat yang berbeda e) Dari kursi ke mobil atau
sebaliknya f) Dari kursi ke lantai atau sebaliknya Berhubungan dengan : a) Berkurangnya
kekuatan otot b) Kerusakan neuro muskuler c) Kerusakan muskuloskletal d) Nyeri e)
Kerusakan kognitif f) Obesitas g) Kerusakan lingkungan h) Kerusakan penglihatan
5.
Kerusakan berjalan Pengertian : Keterbatasan dalam bergerak di lingkungan dengan
menggunakan kaki. Kerusakan kemampuan dalam: a) Naik tangga b) Berjalan memerlukan
waktu c) Berjalan dalam keadaan miring atau bungkuk d) Berjalan di tempat rata e) Berjalan
dituntun Berhubungan dengan : a) Kerusakan kognitif b) Depresi
c) Kerusakan keseimbangan d) Kerusakan penglihatan e) Kerusakan muskuloskletal f)
Kerusakan neuromuskuler g) Obesitas h) Nyeri i) Takut untuk jatuh
Perencanaan Diagnosa 1 NOC Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24
jam pasien mampu: 1) Mobility level, dengan KH:
a. Posisi seimbang b. Menggerakkan sendi (ROM) c. Menggerakkan otot d. Pindah posisi e.
Memposisikan penampilan tubuh f. Ambulasi dengan kursi roda 2) Energi conservation
dengan KH: a. Keseimbangan aktivitas dan istirahat b. Dapat membatasi penggunaan energi
c. Nutrisi yang adequat 3) Ambulation walking dengan KH: a. b. Berjalan dengan pelan
Berjalan dengan langkah efektif
c.
Dapat berjalan dalam jarak pendek
NIC (Intervensi) 1) Terapi aktivitas: ambulasi a. Bantu pasien dalam menggunakan alat bantu
berjalan dan mencegah injuri. b. Konsultasikan/meminta bantuan pada terapi fisik untuk
merencanakan ambulasi. c. Bantuan pasien untuk berpindah tempat. d. Instruksikan pada
pasien bagaimana alih posisi yang benar dan tepat Rasional a. Menurunkan potensial untuk
cedera b. Memberikan bentuk latihan / program aktivitas untuk memenuhi kebutuhan dan
kekuatan individu dan mengidentifikasi mobilitas fungsional membantu meningkatkan
kemandirian. c. d. Mencegah terjadinya injuri fisik dan mempermudah pasien dalam
berpindah. Mencegah terjadinya injuri fisik. 2) Energi management : a. Menentukan pasien
dalam membatasi pergerakan fisik. b. Menentukan penyebab cepat lelah (nyeri, pengobatan,
perilaku) c. Monitor lokasi ketidaknyamanan nyeri selama aktivitas. d. Batasi rangsangan dari
lingkungan untuk teknik relaksasi. Rasional a. b. c. d. Menghemat energi Untuk mencegah
terjadinya cepat lelah Perubahan dapat mengidentifikasikan terjadinya komplikasi Untuk
mengurangi rasa nyeri. 3) Teaching: prescibed activity
a.
Instruksikan pada pasien bagaimana cara pergerakan /aktivitas yang
benar/tepat. b. Informasikan pada pasien tujuan dan manfaat aktifitas yang benar/tepat c.
Instruksikan pada pasien bagaimana cara tolerance aktifitas. Rasional a. b. c. Mencegah
terjadinya injuri dan komplikasi Meningkatkan pengetahuan pada pasien Mencegah cepat
lelah saat aktifitas 4) Exercise teraphy: joint mobilitas a. Menentukan atau batasi pergerakan
sendi b. Jelaskan pada pasien/keluarga tujuan dan rencana pergerakan sendi. c. Rasional a.
Mencegah terjadinya komplikasi b. Memberi pengetahuan pada keluarga dan pasien c.
Mengoptimalkan kegiatan Bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh dalam
menggerakkan sendi secara aktif maupun pasir.
Diagnosa 2 NOC Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
pasien/klien mampu: 1) Body position: self-initiated, dengan KH: a. Bangkit dari posisi tidur
ke tidur, tidur ke duduk dan sebaliknya b. Berlutut menuju duduk c. Memiringkan pinggul
saat akan bangun/berdiri
2) Mobility level, dengan KH: a. ROM aktif b. Menggerakkan otot c. Pindah posisi
NIC (Intervensi) 1) Exercise teraphi: joint mobility a. Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang tujuan dan rencana ROM b. Bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh c.
Lindungi pasien dari trauma selama exercise Rasional a. b. c. Memberikan pengetahuan pada
keluarga tentang ROM Memberi rasa nyaman Mencegah terjadinya trauma 2) Exercise
teraphy: ambulation a. Motivasi untuk duduk di tempat tidur atau sisi tempat tidur sesuai
dengan kemampuan. b. Tempatkan Rasional a. b. c. Memberikan pengetahuan pada keluarga
tentang ROM Memberi rasa nyaman Mencegah terjadinya trauma
Diagnosa 3 NOC
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien/klien mampu: 1)
Ambulation: wheelhair, dengan KH : a. pindah dari dan ke kursi roda b. tidak cemas saat
mendorong kursi roda c. mendorong kursi roda dengan jarak yang jauh dengan dan sedang 2)
Musele finction, dengan KH : a. kekuatan kontraksi otot b. bunyi otot c. mengontrol
pergerakan d. kecepatan bergerak e. ketenangan dalam bergerak 3) Mobility level, dengan
KH : a. ambulasi dengan kursi roda b. menggerakkan sendi c. menggerakkan otot d. pindah
tempat NIC (Intervensi) 1) Exercise teraphy ambulasi a. tingkatkan bantuan pada pasien
dalam menggunakan alat bantu b. bantu pasien untuk pindah tempat c. monitor pasien dalam
menggunakan alat bantu Rasional a. meningkatkan mobilitas fisik dengan alat bantu b.
memberi rasa nyaman dan mencegah terjaidnya trauma c. meningkatkan kewaspadaan 2)
Positioning: Wheelehair
a. pilih kursi roda yang cocok untuk pasien/standar b. cek posisi pasien dalam menggunakan
kursi roda c. instruksikan pada pasien bagaimana pindah dari tempat tidur ke kursi roda,
sesuai dengan kenyamanan pasien. Rasional a. memberi rasa nyaman b. mencegah injuri c.
mencegah injuri dan memberi rasa nyaman 3) Musele control a. gunakan tactil kecil untuk
meminimalkan spasme otot b. orientasi pasien dalam menggerakkan fungsi tubuh c. bantu
sedikit demi sedikit untuk aktifitas (ADL) d. control nyeri selama aktivitas Rasional a. untuk
mengurangi spasme otot b. mencegah pergerakan tubuh yang salah c. meningkatkan
kemampuan ADL d. memberi rasa nyaman
Diagnosa 4 NOC Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
pasien/klien mampu: 1) Transfer performance, dengan KH: a. pindah dari tempat tidur ke
kursi/sebaliknya b. pindah dari kursi ke kursi
c. pindah dari kursi roda ke mobil/kendaraan 2) Balance dengan KH a. berdiri seimbangan b.
duduk seimbang c. berjalan seimbang NIC (Intervensi) 1) Exercise teraphy: ambulation a.
bantu pasien untuk pindah tempat b. instruksikan pada pasien tentang keselamatan berpindah
dan teknik ambulasi c. gunakan tali pinggang untuk membantu pindah dan ambulasi.
Rasional a. mencegah terjadinya injuri b. memperbaiki posisi tubuh/teknik yang ebnar saat
ambulasi c. mencegah terjadinya injuri, mempermudahpasien dan perawat meningkatkan
mobilisasi. d. memberikan bentuk latihan.program aktivitas untuk memenuhi kebutuhan dan
kekuatan individu dan mengidentifikasi mobilitas fungsional membantu meningkatkan
kemandirian. Diagnosa 5 NOC Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam pasien/klien mampu: 1) Ambulation: walking dengan KH a. berjalan dengan
langkah efektif
b. berjalan dengan jarak yang dekat (1 block > 5 block), jauh (5 block / > 5 blok) c. berjalan
dengan langkah truun/naik d. berjalan dengan langkah yang cepat 2) Self care: activities of
daily living (ADL) dengan KH: a. makan b. berpakaian c. toileting d. istirahat e. berhias f.
ambulation: berjalan NIC (Intervensi) 1) Exercise teraphy: ambulation a. bantu pasien
menggunakan alas kaki yang memfasilitasi berjalan dan mencegah injuri b. monitor pasien
menggunakan tongkat atau alat bantu lain c. bantu pasien saat melawan ambulasi d.
konsultasikan pada terapi fisik untuk merencanakan ambulasi Rasional a. memberi
kenyamanan mencegah injuri b. meningkatkan kewaspadaan c. mencegah cidera dan
memberi keseimbangan pada pasien d. memberikan bentuk latihan/program aktivitas untuk
memenuhi kebutuhan dan kekuatan oindividu dan mengidentifikasi mobilitas fungsional
membantu meningkatkan kemandirian terhadap pasien. 2) Self care asisten a. monitor
kemampuan pasien dalam perawatan diri b. tingkatkan kemampuan klien dalam ADL
c. tentukan rutinitas aktifitas dalam perawatan diri Rasional a. mengetahui sejauh mana dapat
melakukan perawatan diri b. meningkatkan kemampuan ADL c. memberikan terapi yang
terprogram
B. Konsep asuhan keperawatan Dengan Klien Gangguan Mobilisasi Pengkajian menurut
Carpenito dan Doenges sebagaimana dikutip oleh TarwotoWartonah (2004) : a.Tingkat
aktivitas b.Pola aktivitas sehari-hari. c.Jenis frekuensi dan lamanya latihan fisik. d.Tingkat
kelelahan. e. Aktivitas yang membuat lelah. f. Riwayat sesak nafas. g. Ganguan pergerakan.
h. Penyebab gangguan pergerakan. i. Tanda dan gejala j. Efek dari gangguan pergerakan.
k.Pemeriksaan fisik. l. Tingkat kesadaran. m. Postur bentuk tubuh. 1. Skoliosis 2. Kiposis
3. Lordosis 4. Cara berjalan n. Ekstermitas 1. Kelemahan 2. Gangguan sensorik 3. Tonus otot
4. Atropi 5. Tremor 6. Gerakan tak terkendali 7. Kekuatan otot 8. Kemampuan berjalan 9.
Kemampuan duduk 10. Kemampuan berdiri 11. Nyeri sendi 12. Kekuatan sendi
Doenges (1998) dalam pengkajiannya meliputi: Subjektif : Keengganan untuk bergerak
(keluhan nyeri/ rasa tidak nyaman) Objektif :ketidak mampuan untuk bergerak dalam
lingkungan fisik,termasuk gerakan diatas tempat tidur,pindah dan berjalan.Koordinasi
terganggu.rentang
gerak terbatas.Kekuatan otot,kendali dan atau massa menurun.Keterbatasan gerakan termasuk
protokol mekanik,medik. O= mandiri penuh 1= memerlukan bantuan peralatan atau alat. 2=
memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan pengawasan atau penyuluhan. 3=
memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan. 4= tergantung,tidak berpartisipasi dalam
aktifitas(kode diadaptasi dari E.Jones et al.November 1974).Patient classification for long-
term care Users manual,HEW,publication No.HRA-74-3107) Diagnosa Keperawatan
1.Intoleran aktivitas Definisi:kondisi dimana seseorang mengalami penurunan energi
fisiologis dan psikologis untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
Kemungkinan penyebab:a.
Kelemahan umum. Bedrest yang lama /immobilisasi Motivasi yang kurang. Pembatasan
pergerakan. Nyeri
b. c. d. e.
Kemungkinan ditemukan data : a. b. Verbal mengatakan adanya kelemahan Sesak
nafas/pucat
c. d.
Kesulitan dalam pergerakan Abnormal nadi ,tekanan darah terhadap respon aktivitas Kondisi
klinis:
a. b. c. d. e. g.
Anemia Gagal ginjal kronis Gangguan jantung Kardiak aritma COPD f. Gangguan
metabolisme Gangguan musculuskeletal
Tujuan yang diharapkan: a. b. c. Kelemahan yang berkurang Berpartisipasi dalam perawatan
dini Mempertahankan kemampuanaktivitas seoptimal mungkin. INTERVENSI 1. Monitor
keterbatasan aktivitas,kelemahan saat aktivitas 2. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas
sendiri 3. Catat tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas 4. Kolaborasi dengan dokter dan
fisioterapi dalam latihan aktivitas 5. Lakukan istirahat yang adekuat setelah latihan dan
aktivitas 6. Berikan diet yang adekuat dengan RASIONAL 1. Merencanakan intervensi
dengan tepat 2. Pasien dapat memilih dan merencanakannya sendiri. 3. Mengkaji sejauh
mana perbedaan peningkatan selama aktivitas 4. Meningkatkan kerja sama tim dan perawat
holistik
kolaborasi ahli diet 7. Berikan pendidikan kesehatan Tentang: a. Perubahan gaya hidup untuk
menyimpan energi b. Penggunaan alat bantu pergerakan
5. Membantu mengembalikan energi
6. Metabolisme membutuhkan energi
7. Meningkatkan pengetahuan dalam perawatan diri
2. Gangguan mobilitas fisik Definisi :kondisi dimana pasien tidak mampu melakukan
pergerakan secara mandiri. Kemungkimam penyebab : a. Gangguan persepsi kognitif b.
Imobilisasi c. Gangguan neuro muskuler d. Kelemahan/paralisis e. Pasien dengan traksi
Kemungkinan ditemukan data: a. Gangguan dalam pergerakan b. Keterbatasan dalam
pergerakan c. Menurunkan kekuatan otot d. Nyeri saat pergerakan e. Kontraksi dan antropi
otot
Kondisi klinis: a. Fraktur,kasus dengan traksi b. Rematik arthitis c. Stroke d. Depresi e.
Gangguan neuromuskuler Tujuan yang diharapkan: a. Pasien dapat menunjukkan
peningkatan mobilitas b. Pasien mengatakan terjadi peningkatan aktifitas INTERVENSI 1.
Pertahankan body alignmen dan posisi yang nyaman 2. Cegah pasien jatuh berikan pagar
pengaman pada tempat tidur 3. Lakukan latihan aktif maupun pasiff 4. Lakukan fisioterapi
dada dan postural drainase. 5. Monitor kulit yang tertekan ,amati kemungkinan diabetes. 6.
Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi. 7. Berikan terapi jika ada indikasi nyeri sebelum
atau setelah latihan. 7. Mengurangi rasa nyeri. 5. Memonitor gangguan integritas kulit. 6.
Mempertahankan tonus otot. RASIONAL 1. Mencegah iritasi dan mencegah komplikasi. 2.
Mempertatahankan keamanan pasien. 3. Meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur .
4. Meningkat fungsi paru.
8. Pertahan nutrisi yang adekuat dengan kolaborasi ahli diet. 9, Kolaborasi dengan fisioterapi
dalam program latihan. 10. Lakukan pengetahuan kesehatan tentang: a. Pencegahan
konstipasi b. Body mechanic dan posisi c. Latihan dan istirahat 11. Lakukan kerjasama
dengan keluarga dalam perawatan klien. 12. Bantu pasin dalam memutuskan penggunaan alat
bantu berjalan 13. Lakukan ambulasi sebanyak mungkin jika memungkinkan 11. Meneruskan
perawatan setelah pulang 12. Menentukan pilihan yang tepat dalam penggunaan alat. 13.
Immobilisasi yang lama dapat menimbulkan dekubitus 9. Kerjasama dalam perawatan
holistik. 8. Nutrisi diperlukan untuk energi/
10. Memberikan pengetahuan dalam perawatan dini.
3. Keletihan Definisi:kondisi dimana seseorang mengalami perasan letih yang berlebihan
secara terus-menerus dan penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak dapat hilang
dengan istirahat. Kemungkinan penyebab: a. b. Menurunnya produksi metabolisme.
Pembatasan diet.
c. d.
Anemia. Ketidak seimbangan glukosa dan elektrolit.
Kemungkinan ditemukan data: a. b. c. d. Kekurangan energi. Ketidak mampuan melakukan
aktivitas. Menurunnya penampilan Lethargy.
Kondisi klinis: a. b. c. d. Anemia. Kanker Depresi Diabetes melitus
Tujuan yang diharapkan: a. b. c. Pasien mengatakan keletihan berkurang. Meningkatnya
tingkat energi. Pasien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuannya secara bertahap.
INTERVENSI
RASIONAL
1. Monitor keterbatasan aktifitas kelemahan saat aktivitas. 2. Bantu pasien dalam melakukan
aktivitas sendiri. 3. Catat tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas. 4. Kolaborasi dengan
dokter dan fisioterapi dalam latihan aktivitas 5.Lakukan istirahat yang adekuat setelah latihan
dan aktivitas 6.Berikan diet yang adekuat dengan kolaborasi ahli diet 7.Berikan pendidikan
kesehatan Tentang: a. Perubahan gaya hidup untuk menyimpan energi b. Penggunaan alat
bantu pergerakan
1. Merencanakan intervensi dengan tepat
2. Pasien dapat memilih dan merencanakannya sendiri. 3. Mengkaji sejauh mana perbedaan
peningkatan selama aktivitas 4. Meningkatkan kerja sama tim dan perawat holistik 5.
Membantu mengembalikan energi 6. Metabolisme membutuhkan energi
7. Meningkatkan pengetahuan dalam perawatan diri
4. Defisit perawatan diri: Definisi: Kondisi dimana pasien tidak dapat melakukan sebagian
atau seluruh aktivitas sehari-hari sendiri seperti :makan,berpakaian,mandi,dan lain-lain.
Kemungkinan penyebab:
a. Gangguan neuro muskuler b. Menurunnya kekuatan otot c. Menurunnya kontrol otot dan
koordinasi d. Kerusakan persepsi koknitif e. Depresi f. Gangguan fisik Kemungkinan
ditemukan data: a. Ketidak mampuan melakukan aktifitas b. Frustasi Kondisi klinis: a.
Gangguan serebralvaskuler b. Trauma modulla spinalis c. Dimensia d. Depresi e. Kekurangan
energi f. Gangguan otot g. Kerusakan kaknitif Tujuan yang diharapkan: Pasien dapat
melakukan perawatan diri secara aman
INTERVENSI
RASIONAL
1. Lakukan kajian kemampuan pasien dalam perawatan diri terutama ADL 2. Jadwalkan jam
kegiatan tertentu untuk ADL 3. Jaga privasi dan keamanan pasien selama memberikan
perawatan 4. Berikan penjelasan sebelum melakukan tindakan 5. Selama melakukan aktivitas
dberikan dukungan dan pujuan kepada pasien 6. Lakukan aktif dan pasif 7. Monitor tanda
vital,tekanan darah sebelum dan sesudah ADL
1. Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana perawatan. 2. Perencanaan yang
matang dalam melakukan kegiatan sehari-hari 3. Memberikan keamanan
4. Meningkan self-esteem dan motifasi
5. Meningkatkan self-esteem
6. Meningkatkan sirkulasi darah 7. Mengecek perubahan keadaan pasien
8. Berikan obat nyeri jika dalam aktifitas terasa nyeri dengan kolaborasi dokter. 9. Berikan
diet tinggi protein 8. Pasien lebih komperatif dalam beraktifitas 9. Meningkatkan dan
membantu membangun jaringan tubuh 10. Monitor pergerakan usus dan bladder. 10.
Mengetahui fungsi usus dan bladder
11. Berikan pendidikan kesehatan: a. Perawatan diri seperti mandi b. Perawatan kuku,rambut
dan lainlain c. Latihan aktif dan pasif d. Keamanan aktifitas dirumah e. Komplikasi mungkin
timbul
11.Meningkatkan pengetahuan dan motifasi dalam perawatan diri
Capenito(1997) dalam diagnosanya: 5. Ketidak berdayaan yang berhubungan dengan
kehilangan kontrol dan gangguan yang berhubungan dengan pantangan gaya hidup Kriteria
pengkajian fokus: a. b. c. Pemahaman tentang pembatasan aktifitas Persepsi terhadap kontrol
Efek-efek pada gaya hidup Makna klinis: Respon klien terhadap kehilangan kontrol
tergantung pada makna pribadi dari kehilangan pola koping individu karakteristik pribadi dan
respon terhadap orzng lain.
INTERVENSI
RASIONAL
1.Berikan dorongan pada klien untuk berbagi perasaannya dan rasa takut berkenaan dengan
pembatasan pergerakan. 2. Tentukan respon lazim klien terhadap masalah.
1. Dialog terbuka meningkatkan rasa berbagi dan rasa sejahtera.
2. Untuk merencanakan perawatan efektif perawat harus menentukan apakah biasanya klien
mencari perubahan perilaku mereka sendiri untuk mengontrol masalah atau mengharapkan
oranglain atau faktor eksternal untuk mengontrol masalah. 3. Pakaian sehari-hari
memungkinkan klien
3. Anjurkan klien untuk menggunakan baju daripada piyama dan menggunakan perhiasan
pribadi yang paling disukai(mis,topi baseball,atau kaos kaki berwarna-warni).
mengekspresikan individualitasnya yang meningkatkan harga diri dan menurunkan perasaan
tak berdaya.
4. Rencanakan strategi untuk menurunkan kemonotonan dari immobilitas: a. Variasikan
rutinitas harian bila mungkin. b. Minta klien berpartisipaai dalam rencana harian bila
mungkin. c. Coba untuk membuat rutinitas senormal mungkin (mis,biarkan klien
4. Tindakan ini dapat membantu kemonotonan imbilitas dan mengkompensasi efek-efek
psikologis immobilitas(mis,penurunan lapang perhatian dan menurunkan motivasi)
menggunakan pakaian sehari-hari diinginkan) d. Dorongan untuk pengunjung e. Ubah
lingkungan fisik bila mungkin(mis,papan buletin terbaru,ganti gambar pada dinding,atau atur
ulang perabotan) f. Pertahankan lingkungan yang nyaman dan ceria.Tempatkan klien dekat
jendela bila mungkin.Bila diperbolehkan,tempatkan toples ikan emas untuk variasi
pemandangan. g. Berikan banyak bahan bacaan (atau buku dalam rekaman:bila kerusakan
menyebabkan kemampuan bacaan terganggu )dan televisi atau radio.
Daftar Pustaka
Johnson, marion,dkk. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) second edition.
Missouri:Mosby
Me Closkey, Joanne C,dkk. 2000. Nursing Intervensi Classifcation (NIC) second edition.
Missouri:Mosby
NANDA Internasional.2005.Nursing Diagnosa Definition and Clasification (NANDA) 2005-
2006. Washington DC:Amerrican Nurses Association
Potter and Perrys. 2001. Fundamental of Nursing. Australia : Mosby
Departemen Kesehatan RI. 1995. Penerappan Proses Keperawatan pada Klien dengan
Gangguan Muskuluskeletal.Jakarta