SURAT PERNYATAAN

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hi. IBRAHIM ADAM, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. GRIYA ASRI CONSULTANT
Alamat : Jl. Kantor Pengadilan Agama No. 17 Kel. Kayu Merah Kota Ternate

Dalam rangka mengikuti paket pekerjaan Pengawasan Jalan dan Jembatan pada Pokja Jasa
Konsultansi Bagian Layanan Pengadaan Barang/Jasa Setda Kabupaten Halmahera Tengah,
dengan ini menyatakan bahwa :
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Ternate, 14 agustus 2017

Yang Membuat Penyataan
CV. GRIYA ASRI CONSULTANT

Hi. IBRAHIM ADAM, ST

Direktur