FORMAT PENILAIAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN MALANG
POLTEKKES KEMENKES MALANG
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

NAMA : ANANDA SILVI

NIM : P17210173041
KELOMPOK : 6B

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
2020
 NILAI LAPORAN PENDAHULUAN
NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT Mgg 1 Mgg 2 Mgg 3
I K I K I K
1. KONSEP DASAR 40
1. Pengertian
2. Patofisiologi
3. Tanda dan gejala
4. Pemeriksaan
penunjang/diagnostik
5. Penatalaksanaan medis
2. KONSEP ASUHAN 50
KEPERAWATAN
1. Pengkajian
 Data subjektif
 Data objektif
2. Diagnosa keperawatan
 Aktual
 Resiko
3. Intervensi keperawatan
 Tujuan
 Rencana tindakan
 Rasional
3. REFERENSI 10
Minimal 3 buku
keperawatan edisi 5 tahun
terakhir

JUMLAH 100

Ruangan

Tanda tangan perseptor & stempel

*)Ket:
I: pembimbing Institusi
K: pembimbing klinik
Nilai rata rata LP = Total Nilai
6
=
 NILAI ASUHAN KEPERAWATAN
NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT Mgg 1 Mgg 2 Mgg 3
I K I K I K
1. PENGKAJIAN 25
1. Pengumpulan data
2. Analisa data
3. Diagnosa keperawatan

2. PERENCANAAN 25
1. Prioritas masalah
2. Tujuan
3. Rencana keperawatan
4. Rasional tindakan

3. IMPLEMENTASI 25
1. Prioritas tindakan
2. Objektif
3. Tepat

4. EVALUASI 25
1. Reasesment
2. Interpretasi
3. Planning

JUMLAH 100

Ruangan

Tanda tangan perseptor & stempel

*)Ket:
I: pembimbing Institusi
K: pembimbing klinik
Nilai rata rata ASKEP= Total Nilai
6
=
 NILAI RESUME KEPERAWATAN
NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT Mgg 1 Mgg 2 Mgg 3
I K I K I K
1. PENGKAJIAN 25
a. Pengumpuluan data
subyektif dan obyektif
b. Diagnosa keperawatan

2. PERENCANAAN 25
a. Tujuan
b. Rencana keperawatan

3. IMPLEMENTASI 25
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat

4. EVALUASI 25
a. Reasesment

JUMLAH 100

Ruangan

Tanda tangan perseptor & stempel

*)Ket:
I: pembimbing Institusi
K: pembimbing klinik
Nilai rata rata RESUME = Total Nilai
6
=
 NILAI PENYULUHAN
NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT Mgg 1 Mgg 2 Mgg 3

1. PERSIAPAN 30
1. Identifikasi masalah
2. Membuat SAP/Satpel
3. Penggunaan media
4. Penggunaan metode

2. PELAKSANAAN 50
1. Melakukan pendekatan
2. Menjelaskan tujuan
3. Cara penyampaian
 Penggunaan bahasa
 Penggunaan alat peraga
 Mampu memberi motivasi
peserta
 Tidak kaku (luwes)

3. EVALUASI 20
1. Peserta kooperatif
2. Mengerti isi penyuluhan
3. Memiliki motivasi untuk
melakukan
4. Peserta mengajukan
pertanyaan

JUMLAH 100

Ruangan

Tanda tangan perseptor & stempel

Nilai akhir penyuluhan = Total Nilai

6
=
 NILAI SIKAP
NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT
MG 1 MG 2 MG 3
1. Disiplin 10
2. Tanggung jawab 10
3. Inisiatif dan kreatifitas 10
4. Stabilitas emosi 10
5. Kejujuran 10
Hubungan dengan orang
6. 10
lain
7. Kerjasama dengan teman 10
8. Penampilan 10
9. Cara kerja dalam bertugas 20
JUMLAH 100
Ruangan

Tanda tangan perseptor

Nilai akhir sikap = Nilai I + II + III

3
=
REKAPITULASI NILAI PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI YANG JUMLAH

(%) DIDAPATKAN BOBOT X
NILAI

1. Laporan pendahuluan 10

2. Asuhan keperawatan 20

3. Resume keperawatan 10

4. Tindakan keperawatan 30

5. Penyuluhan 10

6. Sikap 20

Jumlah Nilai Akhir

 FORMAT PENILAIAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN MALANG
POLTEKKES KEMENKES MALANG
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

NAMA : EKI PRAMITHASIWI

NIM : P17210173043
KELOMPOK : 6B

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
2020
 NILAI LAPORAN PENDAHULUAN
NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT Mgg 1 Mgg 2 Mgg 3
I K I K I K
1. KONSEP DASAR 40
1. Pengertian
2. Patofisiologi
3. Tanda dan gejala
4. Pemeriksaan
penunjang/diagnostik
5. Penatalaksanaan medis
2. KONSEP ASUHAN 50
KEPERAWATAN
1. Pengkajian
 Data subjektif
 Data objektif
2. Diagnosa keperawatan
 Aktual
 Resiko
3. Intervensi keperawatan
 Tujuan
 Rencana tindakan
 Rasional
3. REFERENSI 10
Minimal 3 buku
keperawatan edisi 5 tahun
terakhir

JUMLAH 100

Ruangan

Tanda tangan perseptor & stempel

*)Ket:
I: pembimbing Institusi
K: pembimbing klinik
Nilai rata rata LP = Total Nilai
6
=
 NILAI ASUHAN KEPERAWATAN
NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT Mgg 1 Mgg 2 Mgg 3
I K I K I K
1. PENGKAJIAN 25
1. Pengumpulan data
2. Analisa data
3. Diagnosa keperawatan

2. PERENCANAAN 25
1. Prioritas masalah
2. Tujuan
3. Rencana keperawatan
4. Rasional tindakan

3. IMPLEMENTASI 25
1. Prioritas tindakan
2. Objektif
3. Tepat

4. EVALUASI 25
1. Reasesment
2. Interpretasi
3. Planning

JUMLAH 100

Ruangan

Tanda tangan perseptor & stempel

*)Ket:
I: pembimbing Institusi
K: pembimbing klinik
Nilai rata rata ASKEP= Total Nilai
6
=
 NILAI RESUME KEPERAWATAN
NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT Mgg 1 Mgg 2 Mgg 3
I K I K I K
1. PENGKAJIAN 25
a. Pengumpuluan data
subyektif dan obyektif
b. Diagnosa keperawatan

2. PERENCANAAN 25
a. Tujuan
b. Rencana keperawatan

3. IMPLEMENTASI 25
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat

4. EVALUASI 25
a. Reasesment

JUMLAH 100

Ruangan

Tanda tangan perseptor & stempel

*)Ket:
I: pembimbing Institusi
K: pembimbing klinik
Nilai rata rata RESUME = Total Nilai
6
=
 NILAI PENYULUHAN
NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT Mgg 1 Mgg 2 Mgg 3

1. PERSIAPAN 30
1. Identifikasi masalah
2. Membuat SAP/Satpel
3. Penggunaan media
4. Penggunaan metode

2. PELAKSANAAN 50
1. Melakukan pendekatan
2. Menjelaskan tujuan
3. Cara penyampaian
 Penggunaan bahasa
 Penggunaan alat peraga
 Mampu memberi motivasi
peserta
 Tidak kaku (luwes)

3. EVALUASI 20
1. Peserta kooperatif
2. Mengerti isi penyuluhan
3. Memiliki motivasi untuk
melakukan
4. Peserta mengajukan
pertanyaan

JUMLAH 100

Ruangan

Tanda tangan perseptor & stempel

Nilai akhir penyuluhan = Total Nilai

6
=
 NILAI SIKAP
NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT
MG 1 MG 2 MG 3
1. Disiplin 10
2. Tanggung jawab 10
3. Inisiatif dan kreatifitas 10
4. Stabilitas emosi 10
5. Kejujuran 10
Hubungan dengan orang
6. 10
lain
7. Kerjasama dengan teman 10
8. Penampilan 10
9. Cara kerja dalam bertugas 20
JUMLAH 100
Ruangan

Tanda tangan perseptor

Nilai akhir sikap = Nilai I + II + III

3
=
REKAPITULASI NILAI PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI YANG JUMLAH

(%) DIDAPATKAN BOBOT X
NILAI

1. Laporan pendahuluan 10

2. Asuhan keperawatan 20

3. Resume keperawatan 10

4. Tindakan keperawatan 30

5. Penyuluhan 10

6. Sikap 20

Jumlah Nilai Akhir

 FORMAT PENILAIAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN MALANG
POLTEKKES KEMENKES MALANG
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

NAMA : DWITA GALIH KIRANA

NIM : P17210174068
KELOMPOK : 6B

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
2020
 NILAI LAPORAN PENDAHULUAN
NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT Mgg 1 Mgg 2 Mgg 3
I K I K I K
1. KONSEP DASAR 40
1. Pengertian
2. Patofisiologi
3. Tanda dan gejala
4. Pemeriksaan
penunjang/diagnostik
5. Penatalaksanaan medis
2. KONSEP ASUHAN 50
KEPERAWATAN
1. Pengkajian
 Data subjektif
 Data objektif
2. Diagnosa keperawatan
 Aktual
 Resiko
3. Intervensi keperawatan
 Tujuan
 Rencana tindakan
 Rasional
3. REFERENSI 10
Minimal 3 buku
keperawatan edisi 5 tahun
terakhir

JUMLAH 100

Ruangan

Tanda tangan perseptor & stempel

*)Ket:
I: pembimbing Institusi
K: pembimbing klinik
Nilai rata rata LP = Total Nilai
6
=
 NILAI ASUHAN KEPERAWATAN
NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT Mgg 1 Mgg 2 Mgg 3
I K I K I K
1. PENGKAJIAN 25
1. Pengumpulan data
2. Analisa data
3. Diagnosa keperawatan

2. PERENCANAAN 25
1. Prioritas masalah
2. Tujuan
3. Rencana keperawatan
4. Rasional tindakan

3. IMPLEMENTASI 25
1. Prioritas tindakan
2. Objektif
3. Tepat

4. EVALUASI 25
1. Reasesment
2. Interpretasi
3. Planning

JUMLAH 100

Ruangan

Tanda tangan perseptor & stempel

*)Ket:
I: pembimbing Institusi
K: pembimbing klinik
Nilai rata rata ASKEP= Total Nilai
6
=
 NILAI RESUME KEPERAWATAN
NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT Mgg 1 Mgg 2 Mgg 3
I K I K I K
1. PENGKAJIAN 25
a. Pengumpuluan data
subyektif dan obyektif
b. Diagnosa keperawatan

2. PERENCANAAN 25
a. Tujuan
b. Rencana keperawatan

3. IMPLEMENTASI 25
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat

4. EVALUASI 25
a. Reasesment

JUMLAH 100

Ruangan

Tanda tangan perseptor & stempel

*)Ket:
I: pembimbing Institusi
K: pembimbing klinik
Nilai rata rata RESUME = Total Nilai
6
=
 NILAI PENYULUHAN
NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT Mgg 1 Mgg 2 Mgg 3

1. PERSIAPAN 30
1. Identifikasi masalah
2. Membuat SAP/Satpel
3. Penggunaan media
4. Penggunaan metode

2. PELAKSANAAN 50
1. Melakukan pendekatan
2. Menjelaskan tujuan
3. Cara penyampaian
 Penggunaan bahasa
 Penggunaan alat peraga
 Mampu memberi motivasi
peserta
 Tidak kaku (luwes)

3. EVALUASI 20
1. Peserta kooperatif
2. Mengerti isi penyuluhan
3. Memiliki motivasi untuk
melakukan
4. Peserta mengajukan
pertanyaan

JUMLAH 100

Ruangan

Tanda tangan perseptor & stempel

Nilai akhir penyuluhan = Total Nilai

6
=
 NILAI SIKAP
NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT
MG 1 MG 2 MG 3
1. Disiplin 10
2. Tanggung jawab 10
3. Inisiatif dan kreatifitas 10
4. Stabilitas emosi 10
5. Kejujuran 10
Hubungan dengan orang
6. 10
lain
7. Kerjasama dengan teman 10
8. Penampilan 10
9. Cara kerja dalam bertugas 20
JUMLAH 100
Ruangan

Tanda tangan perseptor

Nilai akhir sikap = Nilai I + II + III

3
=
REKAPITULASI NILAI PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI YANG JUMLAH

(%) DIDAPATKAN BOBOT X
NILAI

1. Laporan pendahuluan 10

2. Asuhan keperawatan 20

3. Resume keperawatan 10

4. Tindakan keperawatan 30

5. Penyuluhan 10

6. Sikap 20

Jumlah Nilai Akhir