No. Tgl. . Tgl. No. Tgl. . Tgl.

Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien :

No. RM : No. RM : No. RM :
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA
No. RM :
Nama Obat : Nama Obat : JAKARTA Nama Obat : Nama Obat :
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG
Jalan Raya Ragunan Nomor 16 – 17
Pasar Minggu
Telepon (021) 22784448 Faximile 22784446

X Sehari mL X Sehari mL X Sehari mL X Sehari mL

Sendok teh Sendok teh Sendok teh Sendok teh
Sendok makan Sendok makan Sendok makan Sendok makan

Sebelum / Saat / Sesudah Makan Sebelum / Saat / Sesudah Makan Sebelum / Saat / Sesudah Makan Sebelum / Saat / Sesudah Makan
Aturan Tambahan : Aturan Tambahan : Aturan Tambahan : Aturan Tambahan :
Kadaluarsa : Kadaluarsa : Kadaluarsa : Kadaluarsa :
KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU

No. Tgl. . Tgl. No. Tgl. . Tgl.

Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien :
No. RM : No. RM : No. RM : No. RM :
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :

X Sehari mL X Sehari mL X Sehari mL X Sehari mL

Sendok teh Sendok teh Sendok teh Sendok teh
Sendok makan Sendok makan Sendok makan Sendok makan

Sebelum / Saat PEMERINTAH

/ SesudahPROVINSI
Makan DAERAH KHUSUS IBUKOTA
Sebelum / Saat / Sesudah Makan Sebelum / Saat / Sesudah Makan Sebelum / Saat / Sesudah Makan
JAKARTA
Aturan Tambahan : DINAS KESEHATAN Aturan Tambahan : Aturan Tambahan : Aturan Tambahan :
RUMAH SAKIT
PEMERINTAH UMUM DAERAH
PROVINSI DAERAH JATI IBUKOTA
KHUSUS PADANG Kadaluarsa : Kadaluarsa :
Kadaluarsa : Jalan RayaJAKARTA
Ragunan Nomor 16 – 17 Kadaluarsa :
Pasar Minggu
KOCOK DAHULUTeleponDINAS KESEHATAN
(021) 22784448 Faximile 22784446 KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG
PEMERINTAHJalan Raya Ragunan Nomor 16 – 17
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA
FARMASI
Pasar Minggu

RUMAH SAKIT UMUM

FARMASI
FARMASI
Telepon (021) JAKARTA
22784448 Faximile 22784446
DAERAH JATI PADANG
DINAS KESEHATAN
No. RUMAHSAKIT
RUMAH SAKIT UMUM
UMUM
Jalan DAERAH
DAERAH
Raya Ragunan JATIPADANG
Nomor 16 –JATI
17 PADANG
Tgl. . Tgl.
RUMAH SAKIT
JalanUMUM
Raya Pasar DAERAH
Ragunan JATI PADANG
Nomor 16 – 17
Minggu
Jalan Raya Ragunan Nomor 1616– 17
Nama pasien : Jalan
Telepon Raya
(021) Ragunan
Pasar
22784448
Telepon (021) Pasar
Nomor
Minggu
Faximile
Minggu
Pasar
22784448Minggu
– 17
22784446
Faximile 22784446
Nama pasien :
No. RM : Telepon
Telepon(021) 22784448
(021) 22784448Faximile 22784446
Faximile 22784446
No. RM :
Nama Obat : Nama Obat :

X Sehari mL X Sehari mL
Sendok teh Sendok teh
Sendok makan Sendok makan

Sebelum / Saat / Sesudah Makan Sebelum / Saat / Sesudah Makan

Aturan Tambahan : Aturan Tambahan :
Kadaluarsa : Kadaluarsa :
KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA
JAKARTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG
Jalan Raya Ragunan Nomor 16 – 17 Jalan Raya Ragunan Nomor 16 – 17
Pasar Minggu Pasar Minggu
Telepon (021) 22784448 Faximile 22784446 Telepon (021) 22784448 Faximile 22784446

No. Tgl. . Tgl.

Nama pasien : Nama pasien :
No. RM : No. RM :
Nama Obat : Nama Obat :
 X Sehari mL X Sehari mL
Sendok teh Sendok teh
Sendok makan Sendok makan

Sebelum / Saat / Sesudah Makan Sebelum / Saat / Sesudah Makan

Aturan Tambahan : Aturan Tambahan :
Kadaluarsa : Kadaluarsa :
KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
 No. Tgl.
Nama pasien :
No. RM :
Nama Obat :
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA
JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG
Jalan Raya Ragunan Nomor 16 – 17
Pasar Minggu
Telepon (021) 22784448 Faximile 22784446
X Sehari mL
Sendok teh
Sendok makan

Sebelum / Saat / Sesudah Makan

Aturan Tambahan :
Kadaluarsa :
KOCOK DAHULU