PRELIMINARY RISK ASSESSMENT CHECKLIST

Bagian 1 : Uraian Pekerjaan :

Tanggal Pekerjaan dilakukan : Berapa hari (rencana) :
Pekerjaan ini (pilihlah) :
⃝ Inisiatif baru (perlu perhatian lebih ) ⃝ Pekerjaan Perintah Baru (perlu perhatian lebih)
⃝ Pekerjaan Perintah Baru (perlu perhatian lebih) ⃝ Lanjut dari pekerjaan sebelumnya,yaitu:
Tim pekerja yang melakukan pekerjaan adalah : ⃝ Pekerja berpengalaman ⃝ Pekerja baru(perlu perhatian lebih )
Waktu mengerjakan : ⃝ pagi ⃝ malam ⃝ siang dan malam

Bagian 2 : Pekerjaan ini berhubungan langsung dengan (pilihlah )

Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4
Pekerjaan Tipe Pekerjaan Dokumen Wajib Dilampirkan Pada PTW Ya/Tidak
Masuk kedalam tangki (tank),lubang Ruangan Entry Certificate,Tes Kesehatan,Certificate C1-C5
tempat penyimpanan(storage bin) Terbatas Sertifikat Training CSE
Kelistrikan / Live Process Pipeline Kelistrikan &
Sertifikat Isolation
Maintenance / Turun mesin Bertekanan
Penggalian Manual/Penggalian mekanik Penggalian Ground Disturbance Certificate
Ketinggian 1,8 meter dari tanah /
Ketinggian Sertifikat WAH,WAH rescure Plan
permukaan kerja.
Memerlukan Bypassing/Inhibiting /Overiding BIFO Register ( <24 hour )
SCE BIFO
Forcing/Defeating pada sebuah safety equipment Sceara ( >24 hour)
Mengangkat material dengan crane tetap/ Sertifikat Uji Migas,Annual inspeksi by
Pengangkatan
crane bergerak Third party,Sert crane operator&rigger
kendaraan milik perusahaan/
Mengemudi SIM
kontraktor/sub-kontraktor
Mengendarai Heavy Duty Equipment Mengemudi SIM,SIO
Proses Line Breaking/Other Process Safety Contaiment Line Breaking Checlist,LOTO Certificate
Efek kimia/Kimia dapat terbakar/meledak Penanganan Kimia Material Safety Data Sheet
Sumber Pembakaran/pengapian Pekerjaan
Hot Work Certificate
(panas ekstrim/percikan api/api terbuka) Panas

Bgian 3 : Penilaian Hazard and Risiko

Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4
Apakah Risiko
Periksa potensi hazard di bawah ini Ya/Tidak Jelaskan bagaimana potensi risiko dapat diminimalkan Tersisa sudah
(beri tanda apabila ada yang berhubungan) (silahkan menggunakan hirarki mengontrol Hazard) ALARP
(Ya/Tidak)
Sistem hidrokarbon
Sistem bertekanan
Api Terbuka/Percikan Api/Panas
Api Terbuka/Percikan Api/Panas
Material mudah Terbakar
Partikel udara (debu/asap)
Kimia/NORM/Radiasi
Kondisi cuaca(hujan/badai/panas/dingin)
Akses jalan keluar terbatas,posisi janggal
Bagian benda bergerak
Permukaan ekstrim panas/dingin,arus listrik
Licin/benda menghalang
Bising
Waktu sangat terbatas
Ketinggian
Benda jatuh/melayang
Peralatan manual/tenaga listrik/bertekanan
Peralatan yang memiliki getaran
Limbah
Lain-lain, sebutkan

Work Leader ( nama,TT & tgl)

Responsible Person (nama,TT & tgl)

Responsible Person (nama,TT & tgl)

Authoriser (nama,TT & tgl )