KOP RUMAH SAKIT

RESUME HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

CALON MAHASISWA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS
SEMESTER AWAL 2020/2021
NOMOR :

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
PROGRAM STUDI :
NO. REGISTRASI :

HASIL PEMERIKSAAN:

Anamnesis/Riwayat Penyakit Dahulu

Pemeriksaan Fisik Berat Badan
Tinggi Badan
Tanda-tanda Vital:
a. Tekanan Darah :
b. Nadi :
c. Pernapasan :
d. Suhu Badan :
e. Dll. :
Interna
Jantung
Mata
THT-KL
Radiologi
Laboratorium :
1. Darah Rutin
2. Urine Rutin
3. Kimia Darah SGOT :
SGPT :
Ureum :
Kreatinin :
GDP :
4. Imunoserologi HbsAg: Anti HCV: Anti HIV:
5. Tes Narkoba (5 Parameter)
6. Urine Kehamilan

Menurut hasil pemeriksaan saat ini, yang bersangkutan dinyatakan:

SEHAT/TIDAK SEHAT dan MEMENUHI SYARAT/TIDAK MEMENUHI SYARAT

untuk menjalani pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis.

(Kota) ,Tgl......................

............................................
(Direktur)