No: Tanggal:
Tablet
…………. X Sehari ………………….. Kapsul
Bungkus
Sesudah / sebelum makan
No. Tgl.
Sendok teh
.…… x sehari ……… Sendok makan
Tetes
Sebelum / Sesudah Makan
No. Tgl.
OBAT LUAR