KETERANGAN HAK MEWARIS

No :

-- Yang bertandatangan di bawah ini :------------------

, Sarjana Hukum, Magister--------

Kneotariatan, Notaris di Surabaya menerangkan bahwa----

berdasarkan surat-surat yang diperlihatkan dan---------

keterangan-keterangan yang disampaikan secara lisan,---

maka dapat dikemukakan hal-hal sebagai berikut :-------

I. Bahwa sebagaimana ternyata dari surat-surat---------

yang diperlihatkan yaitu :--------------------------
1.a. Kutipan Akta Kematian Pencatatan Sipil---------
Warga Negara Indonesia dari Kepala Kantor------
Kependudukan dan Catatan Sipil -----
tertanggal ( ),-
Nomor menerangkan :----------------------
-- , lahir di , pada--------
tanggal ( ),- -
telah meninggal dunia di ,tanggal---
( ).---
b. Kutipan Akta Kematian Pencatatan Sipil---------
Warga Negara Indonesia dari Kepala Dinas-------
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota---------
tertanggal
Nomor , menerangkan :------------------
-- , lahir di , pada tanggal----
( ),- -
telah meninggal dunia di ,---------
tanggal ( ).---
2. Akte Pekawinan yang dikeluarkan oleh Pegawai-----
Luar Biasa Pencatata Sipil , tanggal----
( ),---
Nomor , telah diteguhkan perkawinan-----
 antara PEWARIS.----------------------------------
3.a. Surat dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi-----
Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal-
Administrasi Hukum Umum, Direktur Perdata------
Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator Negara- -
tertanggal ( ),- -
Nomor , tidak terdaftar Akta Wasiat---
atas nama .------
b. Surat dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi-----
Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal-
Administrasi Hukum Umum, Direktur Perdata------
Kasubdit Harta Peninggalan dan Kurator Negara- -
tertanggal ( ),- -
Nomor , tidak terdaftar Akta Wasiat---
atas nama .------
II.Bahwa berdasarkan :---------------------------------
a. Akta Kesaksian Ahli Waris, Nomor ;-----------
b. Akta Pernyataan, Nomor ;----------------------
-- keduanya tertanggal
( )-----
yang dibuat dihadapan saya, Notaris;----------

serta keterangan-keterangan lisan lainnya-----------

yang diberikan kepada, saya, Notaris,---------------

antara lain menerangkan :---------------------------

1.a. Bahwa , telah meninggal------------

dunia di , tanggal

( ).----------

b. Bahwa , telah meninggal------------

dunia di Surabaya, tanggal
( ).----------

2.a. Bahwa pada tanggal

 ( ),----------

, telah meninggal---------------

dunia di , dalam usia

tahun, bertempat tinggal terakhir di

.----------------------

b. Bahwa pada tanggal

, telah meninggal--------------

dunia di , dalam usia

tahun, bertempat terakhir di

.-----------------------

3. Bahwa semasa hidupnya Almarhum

dan Almarhumah hanya kawin------------

sekali.------------------------------------------

4. Bahwa perkawinan antara Almarhum

dan Almarhumah adalah :------------

4.1. perkawinannya yang pertama dan--------------

terakhir.-----------------------------------

4.2. tanpa dibuat suatu perjanjian---------------

kawin (huwelijksvoorwaarden),---------------

sehingga antara suami isteri----------------

tersebut terjadi percampuran----------------

harta.--------------------------------------

4.3. telah dilahirkan ( ) orang-----------

anak yaitu :--------------------------------

1.

Warga Negara Indonesia,------------------

berdasarkan Kutipan Akta-----------------

Kelahiran Catatan Sipil Di

tanggal (

), Nomor .---------------

2.

Warga Negara Indonesia,------------------

berdasarkan Kutipan Akta-----------------

Kelahiran Catatan Sipil Di

tanggal (

), Nomor .---------------

3.

Warga Negara Indonesia,------------------

berdasarkan Kutipan Akta-----------------

Kelahiran Catatan Sipil Di

tanggal (

), Nomor .---------------

4.

Warga Negara Indonesia,------------------

berdasarkan Kutipan Akta-----------------

Kelahiran Catatan Sipil Di

tanggal (

), Nomor .---------------
4.4.“TIDAK PERNAH MEMBUAT” :---------------------

4.4.1.Surat Wasiat demikian-----------------

sebagaimana ternyata dalam:-----------

4.4.1.1.Surat dari--------------------

Kementerian Hukum-------------

dan Hak Asasi-----------------

Manusia Republik--------------

Indonesia---------------------

Direktorat--------------------

Jenderal----------------------

Administrasi Hukum------------

Umum, Direktur----------------

Perdata Kasubdit--------------

Harta Peninggalan-------------

dan Kurator Negara------------

tertanggal

( )

Nomor ;

4.4.1.2.Surat dari-------------------

Kementerian Hukum------------

dan Hak Asasi----------------

Manusia Republik-------------

Indonesia--------------------

Direktorat-------------------
 Jenderal---------------------

Administrasi Hukum-----------

Umum, Direktur---------------

Perdata Kasubdit-------------

Harta Peninggalan------------

dan Kurator Negara-----------

tertanggal

( )

Nomor ;

4.4.2.Surat-surat lain yang-----------------

mempunyai kekuatan sama---------------

dengan surat wasiat atau--------------

yang sejenisnya.----------------------

4.5.”TIDAK PERNAH MELAKUKAN” :-------------------

4.5.1.pengangkatan anak,baik-----------------

cara adopsi ataupun dengan-------------

cara lain.-----------------------------

4.5.2.pengakuan anak, baik-------------------

sebelum perkawinannya------------------

maupun sesudah perkawinannya.

III.Bahwa berdasarkan hal-hal yang diuraikan-----------

dan dengan mengingat ketentuan-ketentuan-----------

hukum yang berlaku bagi almarhum, maka-------------

saya, Notaris berkeyakinan bahwa yang--------------

 berhak atas harta peninggalan PEWARIS--------------

adalah anak-anaknya yaitu :------------------------

1. , memperoleh-------------

bagian sebesar ¼ (satu per empat)---------------

dari harta peninggalan PEWARIS dalam------------

kedudukannya sebagai ahli waris-----------------

menurut undang-undang.--------------------------

2. , memperoleh---------------

bagian sebesar ¼ (satu per empat)---------------

dari harta peninggalan PEWARIS dalam------------

kedudukannya sebagai ahli waris-----------------

menurut undang-undang.--------------------------

3. , memperoleh-------------

bagian sebesar ¼ (satu per empat)---------------

dari harta peninggalan PEWARIS dalam------------

kedudukannya sebagai ahli waris-----------------

menurut undang-undang.--------------------------

4. , memperoleh-------------

bagian sebesar ¼ (satu per empat)---------------

dari harta peninggalan PEWARIS dalam------------

kedudukannya sebagai ahli waris-----------------

menurut undang-undang.--------------------------

-- Bahwa dengan demikian para ahli waris dari----------

PEWARIS tersebut diatas berhak untuk menagih-----------

(menuntut), mengambil tabungan, deposito---------------

pada Bank, baik Bank pemerintah maupun Bank------------

swasta, menerima dan memberikan tanda------------------

penerimaan yang sah mengenai segala benda,-------------

termasuk pula pembalikan nama atas---------------------

persil-persil dan lain-lain barang tidak---------------

bergerak serta barang-barang bergerak yang-------------

termasuk dalam harta peninggalan PEWARIS.--------------

Surabaya,

Notaris di Surabaya