KETERANGAN HAK MEWARIS

NO: 123
--Yang bertandatangan dibawah ini:---------------------
XXXXX, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di
Surabaya,menerangkan bahwa berdasarkan----- surat-surat
yang diperlihatkan dan keterangan-keterangan yang
disampaikan secara lisan, maka dapat dikemukakan hal-
hal sebagai berikut:-------------------I. Bahwa
sebagiaman ternyata dari surat-surat yang
diperllihatkan yaitu:-------------------------------
1. Kutipan Akta Kematian Pencatatan Sipil Warga-----
Negara Indonesia yang dikeluarkan oleh Kepala----
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota--------
Surabaya tertanggal 10-10-2009(…….)--------------
Nomor 1111/2009 menerangkan:---------------------
--Tuan xx, lahir di xx, pada tanggal xx(xxx),----
telah meninggal dunia di Surabaya tanggal------
xx(xx), sebagaimana tersebut dalam Kutipan Akta
Kematian Pencatatan SIpil Warga Negara---------
Indonesia yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas---
Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya---
tertanggal xx(xxxx), Nomor xxxx.---------------
--Untuk selanjutnya disebut “PEWARIS”.-----------
2. Kutipan Akta Perkawinan Catatan Sipil Surabaya
Bangsa Tionghoa, tanggal 01-08-1956(zzzz), Nomor
1111, telah diteguhkan perkawinan antara PEWARIS
dan Nyoya SISILIA.
3. Surat dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia Direktorat Jenderal
Administrasi Hukum Umum Direktur Perdata Kasubdit
Harta Peninggalan dan Kurator Negara tertanggal
xxxx(xxxxx) Nomor AHU 1111, terdaftar Akta Wasiat
atas nama PEWARIS, demikian berdasarkan Akta
 Wasiat tanggal xxxx(…) Nomor 1111, yang dibuat
dihadapan saya, Notaris.
4. Satu salinan resmi dari akta tertanggal (xxxx)
(……) Nomor xx, yang lengkapnya berbunyi sebagai
berikut:
“Saya mencabut dan membatalkan, demikian
menyatakan tidak berlaku lagi semuanya surat
wasiat yang telah saya buat terlebih dulu
daripada hari ini.Saya dengan rela, tanpa
paksaan dari pihak manapun mewasiatkan harta
pribadi dan menyerahkan pengelolaan serta
pemanfaatannya kepada anak saya yaitu XXX,
lahir di xx pada xx(xx), Warga Negara
Indonesia,Swasta, bertempat tinggal di
Surabaya xxxx, pemegang Kartu Tanda Penduduk
Nomorxxxx.”
- Dan selanjutnya saya hibah wasiatkan harta
benda yang saya peroleh yaitu berupa:
- Sebidang tanag HAk Milik Nomor 123, seluas
xx(xx), berikut bangunan diatasnya,yang diuraikan
lebih lanjut dalam Surat Ukur tanggal xxx, Nomor
xx, tertulis atas nama xx, terletak di Provinsi
Jawa Timur, Kota Surabaya, Kecamatan Gubeng,
Kelurahan Mojo, setempat dikenal sebagai Jalan
Dharmahusada Utara II nomor 39, Surabaya.
-- Selanjutnya mengangkat sebagai wasi(Executrice
Testamentair) saya yaitu:
--ABCDE lahir di xxxx, pada tanggal xxx, Warga
Negara Indonesia, Pensiunan Pegawai Negeri,
bertempat tinggal di Surabaya, Jalan
Jemurxxxxxx, pemegang Kartu Tanda Penduduk
Nomor xxxx.
-untuk saat ini bertempat tinggal di Surabaya
Jalan xxx, dengan saya memberikan kepadanya
 semua hak dan kekuasaan yang oleh hukum
diberikan kepada wasi-wasi, teristimewa hak
untuk memegang dan menahan seluruh warisan
saya.
II. Bahwa berdasarkan:
a. Akta Kesaksian Ahli Waris Nomor (4)
b. Akta Pernytaaan, Nomor (5)
--keduanya tertanggal xx yang dibuat dihadapan
saya, Notaris;
serta keterangan-keterangan lisan lainnya yang
diberikan kepada saya, Notaros, antara lain
menerangkan:
1. Bahwa xxx, lahir di xx pada tanggal xx, telah
meninggal dunia di Surabaya tanggal xxxx.
2. Bahwa pada tanggal xxx . Tuan xx telah meninggal
dunia dalam usia xx, bertempat tinggal terakhir
di xx. (selanjutnya disebut PEWARIS)---------
3. Bahwa semasa hidupnya pewaris hanya kawin sekali
dengan xx----
4. Bahwa perkawinan PEWARIS dengan Nyonya xx;
4.1. adalah perkawinannya yang pertama dan
terakhir.
4.2. Tanpa dibuat suatu perjanjian
kawin(huwelijkavoorwaaeden), sehingga
antara suami isteritersebut terjadi
percamburan harta.
4.3. Telah dilahirkan 2 (dua) orang anak yang
masih hidup yaitu:
1. xx, lahir di Surabaya, pada tanggal xx,
WNI,
2. Tuan xx, lahir di Surabaya, pada
tanggal xx, WNI
4.4. “TIDAK PERNAH MEMBUAT”:-----------------
 akta wasiat tanggal xx, nomor xx, yang
dibuat dihadapan saya Notaris, demikian---
sebagaimana, ternyata dalam Surat dari
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia, Direktorat Jendral
Administrasi Hukum Umum, Direktur Perdata
Kasubdit Harta Peninggalan Dan Kurator
Negara Tertanggal ( xx )Nomor AHU xx;
4.5. “TIDAK PERNAH MELAKUKAN” :-----------------
4.5.1. pengangkatan anak, baik dengan cara
adopsi ataupun dengan cara lain.----
4.5.2. pengakuan anak, baik sebelum
perkawinannya maupun sesuadah
perkawinannya.---------------
III. Bahwa berdasarkan hal-hal yang diuraikan dan
dengan mengingat ketentuan-ketentuan hokum yang
berlaku bagi almarhum, maka saya, Notaris
berkeyakinan bahwa yang berhak atas harta
peninggalan PEWARIS adalah:----
1. xx, memperoleh bagian sebesar xx dari harta
peninggalan PEWARIS dalam kedudukannya
sebagai ahli waris menurut undang-
undang.------
2. xx, memperoleh bagian sebesar xx dari harta
peninggalan PEWARIS dalam kedudukannya
sebagai ahli waris menurut undang-undang.----
3. xx, memperoleh bagian sebesar xx dari harta
peninggalan PEWARIS dalam kedudukannya
sebagai ahli waris menurut undang-undang.----
-- bahwa berdasarkan akta wasiat tanggal xx
( xx ), Nomor xx, yang dibuat dihadapan saya,
Notaris, yaitu untuk sebidang tanah Hak Milik
NOmor xx, akan diserahkan kepada Tuan xx,
----------------------------
-- Bahwa dengan demikian para ahli waris dari
PEWARIS tersebut diatas berhak untuk menagih
(menuntut), mengambil tabungan, deposito pada
bank, baik bank pemerintah meupun bank swasta,
menerima dan memberikan tanda penerimaan yang sah
mengenai segala benda, termasuk pula pembalikkan
nama atas persil-persil dan lain-lain barang tidak
bergerak serta barang-barang bergerak yang
termasuk dalam harta peninggalan PEWARIS.--------

Surabaya,
Notaris di Surabaya