Pembuatan Akta

Perorangan &
Keluarga PERNYATAAN
MKN-UI
Smt Gasal 2019/2020 Nomor : XX xx.-

-Pada hari ini, Jumat, XX-XX-XXXX (XXXX XXXXXXXXX XXX

XXXX XXXX XXXXX).---------------------------------------------------------

-Pukul XX.XX WIB (XXXXXXXXXX Waktu Indonesia Barat).------------

-Berhadapan dengan saya, XXXXXX XXXXXXXXXXX, Sarjana

Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Jakarta, dengan dihadiri

saksi-saksi yang nama-namanya akan disebut dalam akhir akta ini:-

-----1. Nyonya-Janda XXXXXXX XXXXXXX, lahir di

Melbourne, pada

tanggal xx-xx-xxxx

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx),

Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jakarta,

Jalan -

Haji Nawi VIII Nomor 34 Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001,

---

Kelurahan Cipete Selatan, Kecamatan Cipete, Jakarta Selatan,

---------

Pemegang Kartu Tanda Pendududuk Nomor 3604091604720001;-

--- 2. Nyonya ADIBA SYIFA VARISHA, lahir di Bandung, pada

tanggal

xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx),

-----

Swasta, bertempat tinggal di Jakarta, Jalan Pinang Mas IX

Nomor :-

32, Rukun Tetangga 011, Rukun Warga 004, Kelurahan Pinang,

-------

Kecamatan Pondok Pinang, Jakarta Selatan, pemegang Kartu

Mata kuliah Pembuatan Akta Perorangan dan Keluarga

MKN-UI
Tanda

Pendududuk Nomor : 3674021601680002;-

------------------------------Para penghadap menerangkan bahwa

untuk mendapatkan Surat Keterangan Hak Waris dari almarhum

Tuan XXXXXXX XXXXXXXX, dengan ini menyatakan sebagai

berikut :- ------------------bahwa Tuan XXXXXXX XXXXXXXX,

untuk selanjutnya akan disebut juga :-

--------------------------------------------------------------------------------

-------------------- ALMARHUM ----------------------------------telah

meninggal dunia di Jakarta pada tanggal xx-xx-xxxx

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) dalam usia xx (xxxxx

puluh) tahun, sebagaimana ternyata dari Akta Kematian tertanggal

Nomor : 10/JU/2015 yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil

Jakarta Selatan;-

---------------------------------------------------------------------------

-bahwa ALMARHUM telah menikah untuk pertama kalinya dan

satu-satunya dengan Nyonya-Janda XXXXXX XXXXXXX

tersebut diatas, sebagaimana ternyata dari Akta Perkawinan

tertanggal xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx)

Nomor : xxxxxxxxx ---------dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil

Jakarta Selatan, tanpa -------------

mengadakan Perjanjian Kawin, menjadi dalam persekutuan harta;-

-----bahwa dari perkawinan tersebut telah dilahirkan 3 (tiga) orang

anak sah dan sampai sekarang masih hidup, yaitu:-

-------------------------------1. Nyonya ADIBA SYIFA VARISHA,

tersebut diatas, sebagaimana

ternyata dari Akta kelahiran tertanggal xx-xx-xxxx

(xxxxxxxxxxxxxxxx

Mata kuliah Pembuatan Akta Perorangan dan Keluarga

MKN-UI
 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) Nomor : xxxxxxxxxx

dikeluarkan

oleh Kantor Catatan Sipil Bandung;-

---------------------------------------

2. Tuan MAHENDRA PRAKARSA, lahir di Bali, pada tanggal

------------

xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx),

sebagaimana

ternyata dari Akta kelahiran tertanggal xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) Nomor : xxxxxxxxxx dikeluarkan oleh

----

Kantor Catatan Sipil Denpasar, Bali, Swasta;-

---------------------------

3. Tuan AHDIYAT SAPUTRA, lahir di Jakarta, pada tanggal xx-xx-

xxxx -

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), sebagaimana

ternyata

dari Akta kelahiran tertanggal xx-xx-xxxx

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxx) Nomor : xxxxxxxxxx dikeluarkan oleh Kantor

-------

Catatan Sipil Jakarta selatan, Swasta;-

------------------------------------

-keduanya bertempat tinggal sama dengan penghadap Nyonya-

Janda XXXXXX XXXXXXX tersebut diatas;-

--------------------

-dan semuanya sudah dewasa; (lihat pasal 330 BW);-----------------------

-bahwa berdasarkan surat dari Direktur Perdata, Direktorat Jendral

Mata kuliah Pembuatan Akta Perorangan dan Keluarga

MKN-UI
---- Adminstrasi Hukum Umum, Kementerian Hukum dan Hak Asasi

------- Manusia Republik Indonesia tertanggal XX-XX-XXXX

(XXXXXXXXXX XXXXXXXXX XXX XXXX XXXX XXXXX),

Nomor : xxxxxxx ternyata bahwa ALMARHUM tidak meninggalkan

surat wasiat atau surat-surat lainnya yang berkekuatan sebagai surat

wasiat.- ----------------------------

(-kalau ada sebutkan!)

-bahwa ternyata terdaftar wasiat atas nama Almarhum, sebagaimana

ternyata dari Akta wasiat Nomor : XX, tertanggal xx-xx-xxxx ----------

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) yang dibuat dihadapan

------------- XXXXXXXX, Notaris di Jakarta.-

---------------------------------------------

-Akta ini diselesaikan pada pukul xx.xx WIB (xxxxx Waktu Indonesia

Barat).-

----------------------------------------------------------------------------

-Penghadap saya, Notaris kenal.-

----------------------------------------------

-----------------------------DEMIKIAN AKTA INI -

-----------------------------Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan

di Jakarta pada hari dan ----tanggal tersebut dalam kepala akta ini,

dengan dihadiri oleh;- ------------ 1. Nona WARDHANI DIMA,

Sarjana Hukum, di Jakarta, pada tanggal

xx-xx-xxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx),

Warga

Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jakarta, Jalan

Harpa

Nomor : 10, Rukun Tetangga 013, Rukun Warga 007, Kelurahan

------

Mata kuliah Pembuatan Akta Perorangan dan Keluarga

MKN-UI
 Pegangsaan Dua, Kecamatan Kelapa Gading, Jakarta Utara,

------------

pemegang Kartu Tanda Pendududuk Nomor :12345678912345.-

------

2.Tuan JAMAL AMAL KHAIR, Sarjana Hukum, lahir di Jakarta,

pada

tanggal xx-xx-xxxx

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx),Warga

Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jakarta, Jalan Gitar

--

Nomor 4, Rukun Tetangga, 010, Rukun Warga 009, Kelurahan

--------

Pademangan, Kecamatan Pademangan, Jakarta Utara, pemegang

----

Kartu Tanda Pendududuk Nomor : 12345678912345.-

-------------------Keduanya pegawai kantor Notaris, yang saya, Notaris

kenal, sebagai saksi-saksi.-------------------------------------------------

-Setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada penghadap dan-------

saksi-saksi, maka akta ini ditandatangani oleh Penghadap, saya, ----

Notaris dan saksi-saksi.----------------------------------------------------

-Dilangsungkan dengan tanpa perubahan.------------------------------

Penghadap

CHANTQUE ADIBA
SYIFA

Mata kuliah Pembuatan Akta Perorangan dan Keluarga

MKN-UI
 NY.JANDA CHANTIQUE Ny.ADIBA SYIFA

VARISHA

Saksi-Saksi

Wardhani Jamal Amal K

WARDHANI DIMA, S.H. JAMAL AMAL KHAIR

Dima
Notaris di Jakarta

Zafira Zajwa Sarahah

ZAFIRA NAJWA SARAHAH, S.H., M.Kn.

Mata kuliah Pembuatan Akta Perorangan dan Keluarga

MKN-UI