Contoh IV A :

Contoh akta Keterangan dalam hal ahliwaris ada yang

meninggal terlebih dahulu dan terjadi penggantian

K E T E R A N G A N
Nomor : ,-
Pada hari ini, hari
.
jam :
.
Bagian Barat Waktu Indonesia, ----------------------
berhadapan dengan saya, Sarjana Hukum,
notaris di Jakarta, dengan dihadiri oleh saksi saksi
yang akan disebut pada akhir akte ini : ------------
1. tuan GEOFFREY dahulu bernama
dilahirkan di , pada tanggal
.
Warga Negara Indonesia, partikelir, bertempat
tinggal di
.
pemegang Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Jakarta
Barat Nomor Induk Kependudukan ;
2. tuan ANTONIUS
3. tuan TJIO
4. nyonya ING
5. tuan LIANG
Para penghadap menerangkan dengan sesungguhnya dan
-dengan berani disumpah :
---------------------------
- bahwa ibu kandung mereka, nyonya KIM dilahirkan di
. , pada tanggal
.
telah meninggal dunia di Jakarta, pada tanggal
.
sebagaimana ternyata dari Kutipan Akta Kematian
Pencatatan Sipil Warga Negara Indonesia
nomor . yang dikeluarkan oleh
Kepala Suku Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kota Administrasi Jakarta Barat pada tanggal
. ; ---------
- bahwa almarhumah nyonya KIM tersebut pada
tanggal . pernah
menikah, pernikahannya yang pertama dan terakhir,
tanpa membuat Perjanjian Kawin (huwelijks
voorwaarden) ---sebagaimana ternyata dari Petikan
dari Daftar Tjatatan Nikah dan Bertjerai untuk
golongan Tionghoa Asing di Purwakarta nomor : ,
yang dikeluarkan oleh Pegawai Tjatatan Sipil luar
biasa di Purwakarta, pada tanggal
.
dengan tuan BENG, dilahirkan di Purwakarta, pada
tanggal ,
Warga Negara Indonesia, partikelir ; ---------------
- bahwa dalam perkawinan tersebut telah dilahirkan 8
(delapan) orang anak sah yaitu : -------------------
1. tuan TONG, dilahirkan di Purwakarta, ------------
pada tanggal
sebagaimana ternyata dari Petikan dari Daftar
Tjatatan Lahir untuk Bangsa Tionghoa di
Purwakarta, dalam tahun seribu sembilanratus
limapuluh enam nomor : Seratus sembilanbelas,
yang dikeluarkan oleh Pegawai Tjatatan Sipil Luar
Biasa di Purwakarta, pada tanggal
yang telah meninggal dunia lebih dahulu daripada
almarhum nyonya KIM di Melbourne, Victoria pada
tanggal
sebagaimana ternyata dari Death Certificate nomor
. yang dikeluarkan pada tanggal --------
.
oleh Victoria Birth, Deaths and Marriage, semasa
hidupnya pernah menikah, pernikahannya yang
pertama dan terakhir dengan nyonya JULIE --------
sebagaimana ternyata dari Kutipan Akte Perkawinan
Pencatatan Sipil Warga Negara Indonesia Jakarta
nomor , yang dikeluarkan oleh Kepala
Kantor Catatan Sipil Propinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta pada tanggal ,
dan dari pernikahan tersebut telah dilahirkan 3 -
(tiga) orang anak sah yaitu : ------------------
a. tuan HANS, dilahirkan di Jakarta,-
pada tanggal ,
sebagaimana ternyata dari Kutipan Akte
Kelahiran Pencatatan Sipil (Warga Negara-
Indonesia) Jakarta nomor /JP/1989 yang ----
dikeluarkan oleh Kepala Kantor Pembantu ------
Catatan Sipil Wilayah Kota Jakarta Pusat pada-
tanggal , Warga Negara
Australia, partikelir, bertempat tinggal di
.
 pemegang paspor Australia nomor ; ---
b. nona NINA
c. tuan ALBERT
2. penghadap tuan GEOFFREY
3. penghadap tuan ANTONIUS
4. tuan WEI
5. nyonya SIU,
6. penghadap tuan SUI
7. penghadap nyonya ING
8. penghadap tuan LIANG
yang semuanya sampai sekarang masih hidup, kecuali
-anak nomor 1 tersebut ;
----------------------------- bahwa perkawinan
tersebut berakhir dengan -------- meninggalnya
suaminya, alamarhum tuan BENG tersebut; - bahwa
setelah meninggalnya suami almarhumah nyonya janda
KIM, yaitu tuan BENG tersebut tidak menikah lagi dan
juga tidak mempunyai anak lain; -----------
- bahwa semasa hidupnya, almarhumah nyonya janda KIM
tersebut tidak pernah mengakui sah (erkennen) atau
mengadopsi seorang anakpun; ------------------------
- bahwa menurut Surat Keterangan Direktorat Jenderal
Administrasi Hukum Umum, Direktur Perdata, Kepala
Subdirektorat Harta Peninggalan dan Kurator Negara,
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia yang dikel;uarkan pada tanggal
.
nomor dalam database Seksi
Daftar Pusat Wasiat Subdirektorat Harta Peninggalan
dan Kurator Negara, Direktorat Perdata, tidak
terdaftar akta wasiat atas nama almarhumah nyonya
janda KIM. -----------------------------------------
Sekarang hadir di hadapan saya, notaris, dengan
----dihadiri oleh saksi saksi :
------------------------
1. nyonya janda IN, dst ………………; -------------------
2. nyonya LUCIANA, dst ………………;;
--------------------

Para penghadap nyonya janda IN dan nyonya ---------–

LUCIANA tersebut menerangkan dengan sesungguhnya dan
dengan berani disumpah, ----------------------------
- bahwa apa yang diterangkan para penghadap tuan
---GEOFFREY dahulu bernama , tuan
ANTONIUS, tuan TJIO, nyonya ING dan tuan LIANG
sebagaimana ---tersebut diatas benar adanya ;
---------------------
- bahwa nyonya janda IN dan nyonya LUCIANA ---------
tersebut dapat memberikan keterangan tersebut
------berhubung mereka berturut-turut adalah adik
ipar --- dari almarhumah nyonya KIM dan isteri
keponakan dari suami almarhumah nyonya janda KIM
yaitu : almarhum -tuan BENG.
- bahwa selain ketujuh orang anak-anak sah yang ----
masih hidup yaitu : tuan GEOFFREY dahulu bernama ---
. tuan ANTONIUS, tuan WEI, -----
nyonya SIU LI, tuan SUI, nyonya ING dan tuan LIANG,-
serta ketiga orang cucu (anak-anak sah dari almarhum
tuan TONG) yaitu : tuan HANS, nona NINA dan tuan ---
ALBERT tersebut tidak ada ahli waris lain dari
-----almarhumah nyonya KIM tersebut.
--------------------
Selanjutnya para penghadap menyatakan dan menyetujui
bahwa penetapan para ahliwaris serta bagian
--------bagiannya ditetapkan oleh notaris pembuat
akta ini - dalam suatu Keterangan Waris tersendiri
yang -------merupakan bagian tidak terpisahkan dari
akta ini ---yaitu Surat Keterangan Waris tanggal
hari ini nomor-
. dan kami para penghadap telah
-----mengetahui dan menyetujui bunyi surat
keterangan ---tersebut dan tidak akan saling
menuntut dan --------membebaskan notaris dari segala
tuntutan. ----------
Masing-masing penghadap dikenalkan kepada saya, ----
notaris oleh para penghadap lainnya. ---------------
--------------- DEMIKIANLAH AKTA INI ---------------
Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di
---------Jakarta, pada hari dan tanggal tersebut
dalam ------kepala akta ini, dengan dihadiri oleh :
------------
1. nyonya
2. nona
keduanya, saya, notaris, kenal, sebagai saksi-saksi.
Segera setelah akta ini saya, notaris bacakan kepada
para penghadap dan saksi-saksi, maka akta ini
------ditandatangani oleh para penghadap, saksi-
saksi dan- saya, notaris.
-------------------------------------
- Dilangsungkan dengan
.
.