UNIVERSITAS INDONESIA

Tugas Individu
Pembuatan Akta Pemisahan dan Pembagian Harta Warisan C

Disusun oleh:

Clara Chyntia Djabu

2006549551

Dosen Pengampu:

LIZA PRIHANDINI, SH.MKn, SpN

FAKULTAS HUKUM
PROGRAM MAGISTER KENOTARIATAN
DEPOK
2021
 SURAT KETERANGAN WARIS

NOMOR : 20/N/X/2021

- Yang bertanda tangan di bawah ini :-------------

- LALA, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan,
berdasarkan Surat Keputusan Majelis Pengawas
Pusat Notaris Nomor 05/MPP-SKA/X/2019, tanggal—
20-10-2019 (Duapuluh oktober dua ribu Sembilan
belas), pengganti dari MAXI, Sarjana Hukum,
Notaris di Kota Jakarta Pusat.------------------
- Setelah memeriksa serta melihat surat-surat bukti
yang aslinya diperlihatkan kepada saya Notaris
dan dengan memperhatikan Akta Pernyataan yang
dibuat dihadapan saya, Notaris, pada tanggal hari
ini 26-10-2021 (dua puluh enam oktober dua ribu
dua puluh satu) nomor 05 (Lima) , maka dengan ini,
saya, Notaris menerangkan :---------------------
- Para penghadap bertindak sebagaimana tersebut
diatas menerangkan hendak meminta Surat
Keterangan Hak Mewaris atas Harta Warisan
almarhum Tuan P yang akan disebut dan untuk itu
menerangkan dan menyatakan sebagai berikut:-----
- bahwa Tuan P lahir di Jakarta, pada tanggal 01-
03-1960 (Satu maret seribu Sembilan ratus enam
puluh), Warga Negara Indonesia, Sebagaimana
dikutip dalam akta kelahiran pencatatan sipil
Warga Negara Indonesia Nomor 20/CS/III/1960, yang
 dikeluarkan oleh pegawai Luar Biasa catatan sipil
Jakarta pada tanggal 05-03-1960 (Lima Maret
Seribu Sembilan Ratus Enam Puluh), bahwa Almarhum
semasa hidupnya seorang pegawai swasta, telah
meninggal di jakarta, pada tanggal 10-10-2021
(Sepuluh oktober dua ribu dua puluh satu),
sebagaimana ternyata dalam kutipan Akta Kematian
tanggal 13-10-2021 (Tiga belas oktober duaribu
duapuluh satu) Nomor 5/CS/V/2021, yang
dikeluarkan oleh kepala kantor catatan sipil Kota
Administrasi Jakarta Pusat, dokumen-dokumen
tersebut telah diperlihatkan aslinya kepada saya,
Notaris;----------------------------------------
- Untuk selantunya disebut sebagai “Pewaris”; ----
- Bahwa Pewaris semasa hidupnya telah melangsungkan
perkawinan selama 2 (dua) kali; ----------------
1. Pernikahan pertamanya dengan Almarhumah
Nyonya A, dilangsungkan di Jakarta, Pada
tanggal 04-03-1997 (Empat Maret seribu
Sembilan ratus Sembilan puluh tujuh),
sebagaimana ternyata dalam kutipan Akta
perkawinan Nomor 20/CS/III/1997, yang
dikeluarkan oleh kantor catatan sipil Kota
Administrasi Jakarta Pusat tertanggal 04-03-
1997 (Empat Maret seribu Sembilan ratus
embilan puluh tujuh), tanpa membuat
perjanjian kawin, oleh karenanya menikah
dengan harta percampuran bulat sebagaimana
diatur dalam Pasal 119 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdatqa Indonesia. Namun
pernikahannya tersebut berakhir dikarenakan
 Nyonya A meninggal dunia di Jakarta pada
tanggal 07-07-1998 (Tujuh Juli Seribu
Sembilan Ratus Sembilan Puluh Delapan),
sebagaimana tertera dalam kutipan Akta
kematian Nomor 30/CS/VII/1998, yang
dikeluarkan oleh Kantor Pencatatan Sipil
Kota Administrasi Jakarta Pusat pada tanggal
10-07-1998 (Sepuluh Juli Seribu Sembilan
Ratus Sembilan Puluh Delapan), dan harta
Bersama dalam perkawinan tersebut sudah
selesai dibagi; ---------------------------
- bahwa dalam perkawinan tersebut telah dilahirkan
1 (satu) orang anak sah yaitu: -----------------
- Tuan C, Lahir di Jakarta, Pada tanggal 03-
06-1998(Tiga Juni seribu Sembilan ratus
Sembilan puluh delapan), yang dikeluarkan oleh
kantor catatan sipil Jakarta pusat pada tanggal
05-06-1998 (lima juni seribu Sembilan ratus
Sembilan puluh delapan)yang kutipan aslinya
diperlihatkan kepada saya, dan sekarang telah
meninggal dunia pada tanggal 10-10-2021
(sepuluh oktober dua ribu dua puluh satu)
sebagaimana dikutip dalam Akta kematian nomor
10/CS/X/2021 yang dikeluarkan oleh kantor
catatan sipil kota administrasi Jakarta pusat
pada tanggal 13-10-2021 (tiga belas oktober dua
ribu dua puluh satu)yang kutipan aslinya telah
diperlihatkan kepada saya; -------------------
- Pernikahan yang kedua dan terakhir kalinya dengan
nona B dilangsungkan di Jakarta, pada tanggal 02-
07-1999 (Dua Juli Seribu Sembilan Ratus Sembilan
 Puluh Sembilan), sebagaimana dikutip dalam Akta
Perkawinan nomor 02/CS/VII/1999 yang dikeluarkan
oleh kepala kantor pencatatan sipil Jakarta
Pusat, tanpa membuat perjanjian Kawin, oleh
karena itu menikah dengan harta Bersama yang
diatur dalam Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974
tentang Perkawinan; ----------------------------
- Bahwa dalam perkawinan tersebut telah dilahirkan
2 (dua) orang anak sah yaitu: ------------------
1. Tuan D, Lahir di Jakarta pada tanggal 03-03-
2000 (Tiga Maret Duaribu) sebagaimana
disebutkan dalam Akta kelahiran Nomor
02/CS/III/2000 yang dikeluarkan oleh Kantor
Catatan Sipil Jakarta Pusat pada tanggal 05-
03-2000 (Lima Maret Duaribu);--------------
2. Tuan E, Lahir di Jakarta, pada tanggal 02-
03-2001 (Dua Maret Duaribu satu),
sebagaimana disebutkan dalam akta kelahiran
04/CS/III/2001, yang dikeluarkan kantor
catatn sipil Jakarta pusat pada tanggal 03-
03-2001 (Tiga Maret duaribu satu);---------
- Bahwa keduanya telah meninggal dunia pada tanggal
10-10-2021 (sepuluh oktober duaribu dua puluh
satu) yang dikutip dalam akta kematian nomor
10/SK/X/2021, yang dikeluarkan oleh kantor
catatan sipil Jakarta Pusat; -------------------
- Bahwa selama hidupnya, pewaris mengakui 1 (satu)
Anak sah yaitu: --------------------------------
1. Tuan X, Lahir di Jakarta, pada tanggal 06-
05-1995 (Enam Juni Seribu Sembilan Ratus
 Sembilan Puluh Lima)sebagaimana tertera
dalam akta kelahiran nomor 10/CS/X/1995 ;--
- Bahwa selama hidupnya, pewaris tidak pernah
mengadopsi satu anakpun;------------------------
- Bahwa berdasarkan surat dari direktur perdata
kementrian hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia tertanggal 20-10-2021 (Dua Puluh
oktober Duaribu Dua Puluh Satu) Nomor C2-
HT.05.02-5577 dalam buku registrasi seksi daftar
wasiat terdapat Akta wasiat atas nama Pewaris,
dalam akta wasiat tertanggal 02-01-2020 (Dua
Januari Duaribu Dua Puluh) Nomor 02, yang dibuat
dihadapan saya, Notaris, yang isinya sebagai
berikut; ---------------------------------------
“Saya cabut dan nyatakan tidak berlaku lagi semua
akta wasiat dan semua akta-akta yang mempunyai
kekuatan sama dengan wasiat sebelum wasiat ini,
tidak ada yang dikecualikan, saya angkat sebagai
ahli waris saya, mantan pacar saya, yang saat
ini belum menikah, bernama Nona R, untuk ½
(setengah) bagian dari harta peninggalan saya,
dan anak saya, bernama tuan C, untuk ½ (setengah)
bagian dari harta peninggalan saya” ;----------
- Bahwa tuan X telah menolak warisan dari pewaris
yang dikutip dalam Berita Acara Penolakan yang
dibuat dihadapan Panitera Pengadilan Negeri
Jakrta Pusat Nomor 14/BA/Leg/2021/PN.JKT.PST
tertanggal 21/01/2021 (dua puluh satu oktober dua
ribu dua puluh satu) sehingga tuan X dianggap
tidak pernah menjadi ahli waris dikarenakan
menolak wasiat dari pewaris sebagaimana diatur
 dalam Pasal 1058 juncto Pasal 1059 Kitab Undang-
Undang Hukum Perdata, dan oleh karena itu bagian
dari tuan X akan dialihkan kepada ahli waris
lainnya.----------------------------------------
- Bahwa Tuan C, Tuan D, dan Tuan E diketahui telah
meninggal terlebih dahulu, Tuan D dan Tuan E tidak
meninggalkan keturunan, Tuan C meninggalkan
keturunan yaitu Nona G dan berhak untuk
menggantikan tempat dari tuan C yang telah
meninggal dunia terlebih dahulu sebagaimana
diatur dalam Pasal 842 Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Perdata; ---------------------------------
- Bahwa berdasarkan pasal 899 Kitab undang-undang
hukum acara perdata, wasiat atas tuan C tidak bisa
dilaksanakan dikarenakan telag meninggal terlebih
dahulu; ----------------------------------------
- Bahwa Berhubungan dengan apa yang diuraikan di
atas maka yang berhak mewaris harta peninggalan
Pewaris, adalah :-------------------------------

1. Nyonya B tersebut selaku ahli waris dari

Pewaris sebesar 1/4 (satu per empat) bagian
yang tak terpisahkan;------------------------
2. Nona G tersebut selaku ahli waris dari Pewaris
sebesar 1/4 (satu per empat) bagian yang tak
terpisahkan;---------------------------------
3. Nona R tersebut selaku ahli waris dari Pewaris
sebesar 1/2 (satu per dua) bagian yang tak
terpisahkan;---------------------------------
- Selanjutnya secara bersama-sama maupun sendiri-
sendiri berhak melakukan tindakan hukum mengenai
 harta peninggalan Pewaris, juga termasuk
didalamnya untuk menuntut, menerima dan memberi
tanda penerimaan atas harta tersebut.-----------
- Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagai bukti dimana perlu.--------

Jakarta, tanggal 27 Oktober 2021

Lala S.H,Mkn
 BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN HUKUM BERKAITAN DENGAN

HAK WARIS ALMARHUM TUAN P

Nomor : 20

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. NAMA : Nyonya B
PEKERJAAN : Swasta
NIK : 3002393874662790001
ALAMAT : Jl. Akarsari Raya, Nomor 30, RT 008/RW 006, Keluarahan Menteng Dalam,
Kecamatan Menteng, Jakarta Pusat
Selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”
2. NAMA : Nyonya LALA S.H, M.Kn
PEKERJAAN : Notaris
NIK : 300039384746563002
ALAMAT : Jl. Kayu Jati Raya, Nomor 30, RT 006/RW 008, Kelurahan Tanah Abang, Kecamatan
Tanah Abang, Jakarta Pusat
Selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Pihak pertama menerangkan dengan ini menyerahkan kepada Pihak Kedua yang dengan ini menerangkan
telah menerima penyerahan dari Pihak Pertama, Copy dari dokumen – dokumen hukum yang disebut
dibawah ini, yang aslinya masing – masing dokumen hukum tersebut diperlihatkan oleh Pihak Pertama
kepada Pihak Kedua, yaitu :
1. Kutipan Akta Kematian atas nama Almarhum TUAN P Nomor 5/CS/V/2021 tanggal 13-10-2021 (Tiga
belas oktober duaribu duapuluh satu), yang dikeluarkan oleh kepala kantor catatan sipil Kota Administrasi
Jakarta Pusat.
2. Kutipan Akta kematian atas nama NYONYA A Nomor 30/CS/VII/1998, yang dikeluarkan oleh Kantor
Pencatatan Sipil Kota Administrasi Jakarta Pusat pada tanggal 10-07-1998 (Sepuluh Juli Seribu Sembilan
Ratus Sembilan Puluh Delapan).
3. Kutipan Akta Kematian atas nama TUAN C Nomor 10/CS/X/2021 yang dikeluarkan oleh kantor catatan
sipil kota administrasi Jakarta pusat pada tanggal 13-10-2021 (tiga belas oktober dua ribu dua puluh satu).
4. Kutipan Akta kematian atas nama TUAN D dan TUAN E Nomor 10/SK/X/2021, yang dikeluarkan oleh
kantor catatan sipil Jakarta Pusat.
5. Kutipan Akta Akta kelahiran TUAN P pencatatan sipil Warga Negara Indonesia Nomor 20/CS/III/1960,
yang dikeluarkan oleh pegawai Luar Biasa catatan sipil Jakarta pada tanggal 05-03-1960 (Lima Maret
Seribu Sembilan Ratus Enam Puluh).
6. Kutipan Akta kelahiran TUAN D Nomor 02/CS/III/2000 yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Jakarta
Pusat pada tanggal 05-03-2000 (Lima Maret Dua ribu).
7. Kutipan Akta kelahiran TUAN E 04/CS/III/2001, yang dikeluarkan kantor catatn sipil Jakarta Pusat pada
tanggal 03-03-2001 (Tiga Maret duaribu satu).
8. Kutipan Akta Kelahiran nomor 10/CS/X/1995, yang dikeluarkan Kantor Catatan Sipil Jakarta Pusat.
9. Surat dari direktur perdata kementrian hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia tertanggal 20-
10-2021 (Dua Puluh oktober Duaribu Dua Puluh Satu) Nomor C2-HT.05.02-5577 dalam buku registrasi
seksi daftar wasiat terdapat Akta wasiat atas nama Pewaris, dalam akta wasiat tertanggal 02-01-2020 (Dua
Januari Duaribu Dua Puluh) Nomor 02.

Demikian serah terima dokumen ini dibuat, untuk dipergunakan sebagai dasar dalam pembuatan surat
keterangan warisan atas nama Almarhum Tuan P.

Jakarta, Tanggal 26 Oktober 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

NYONYA B LALA, SH, M.Kn

 Kepada Yth :
Nyonya Lala, S.H, M.Kn
Notaris di Kota Jakarta Pusat

PERIHAL : PERMOHONAN PEMBUATAN SURAT KETERANGAN HAK WARIS ATAS

ALMARHUM TUAN P.-

Sehubungan dengan meninggaknya Almarhum Tuan P, Di Jakarta, Pada tanggal 10 Oktober 2021, Dengan
ini diperkenankan Saya, selaku istri dan juga ahli waris almarhum tuan P, mohon kiranya dapat dibuatkan
akta pernyataan ahli waris dan surat hukum yang aslinya atau Salinan resminya diperlihatkan kepada,
Notaris, dan Satu Copy dari masing – masing dokumen hukum tersebut diserahkan kepada Notaris, Yaitu :
1. Kutipan Akta Kematian atas nama Almarhum TUAN P Nomor 5/CS/V/2021 tanggal 13-10-2021 (Tiga
belas oktober duaribu duapuluh satu), yang dikeluarkan oleh kepala kantor catatan sipil Kota Administrasi
Jakarta Pusat.
2. Kutipan Akta kematian atas nama NYONYA A Nomor 30/CS/VII/1998, yang dikeluarkan oleh Kantor
Pencatatan Sipil Kota Administrasi Jakarta Pusat pada tanggal 10-07-1998 (Sepuluh Juli Seribu Sembilan
Ratus Sembilan Puluh Delapan).
3. Kutipan Akta Kematian atas nama TUAN C Nomor 10/CS/X/2021 yang dikeluarkan oleh kantor catatan
sipil kota administrasi Jakarta pusat pada tanggal 13-10-2021 (tiga belas oktober dua ribu dua puluh satu).
4. Kutipan Akta kematian atas nama TUAN D dan TUAN E Nomor 10/SK/X/2021, yang dikeluarkan oleh
kantor catatan sipil Jakarta Pusat.
5. Kutipan Akta Akta kelahiran TUAN P pencatatan sipil Warga Negara Indonesia Nomor 20/CS/III/1960,
yang dikeluarkan oleh pegawai Luar Biasa catatan sipil Jakarta pada tanggal 05-03-1960 (Lima Maret
Seribu Sembilan Ratus Enam Puluh).
6. Kutipan Akta kelahiran TUAN D Nomor 02/CS/III/2000 yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Jakarta
Pusat pada tanggal 05-03-2000 (Lima Maret Dua ribu).
 7. Kutipan Akta kelahiran TUAN E 04/CS/III/2001, yang dikeluarkan kantor catatn sipil Jakarta Pusat pada
tanggal 03-03-2001 (Tiga Maret duaribu satu).
8. Kutipan Akta Kelahiran nomor 10/CS/X/1995, yang dikeluarkan Kantor Catatan Sipil Jakarta Pusat.
9. Surat dari direktur perdata kementrian hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia tertanggal 20-
10-2021 (Dua Puluh oktober Duaribu Dua Puluh Satu) Nomor C2-HT.05.02-5577 dalam buku registrasi
seksi daftar wasiat terdapat Akta wasiat atas nama Pewaris, dalam akta wasiat tertanggal 02-01-2020 (Dua
Januari Duaribu Dua Puluh) Nomor 02.
10. Dokumen – dokumen hukum yang disebut diatas adalah asli dan bukan palsu, serta tidak ada lagi dokumen
hukum lainnya berkaitan dengan hak waris almarhum Tuan P, selain dokumen – dokumen tersebut.

Demikian permohonan ini, kami ajukan sebagai dasar dalam pembuatan Surat Keterangan Hak Waris atas nama
Almarhum Tuan P.

Hormat saya,

Nyonya B